孕早期超聲觀察腭線篩查胎兒唇腭裂

何光智，李 洲，梁連英，方耿周，張方梅，李 博，梁曉冰，孔衛(wèi)萍，鄧芳儀，謝 丹，高建珠

[中國科學院大學深圳醫(yī)院(光明)超聲醫(yī)學科，廣東 深圳 518106]

唇腭裂是胎兒最常見的面部畸形之一，發(fā)病率為1/1 000～2/1 000[1]，常合并染色體異常及其他畸形[2]。目前產(chǎn)前主要于孕中期診斷胎兒唇腭裂，若能于孕早期檢出胎兒唇腭裂，對孕婦及其家庭具有重要意義。既往關(guān)于孕早期檢出胎兒唇腭裂的報道較少，且主要針對鼻后三角切面進行評價[3]，而該切面并非測量胎兒頸后透明層厚度(nuchal translucency，NT)的常規(guī)切面，導致檢查時間延長，易受胎兒體位及胎動等影響，且操作者依賴性較強。本研究評價孕早期超聲觀察腭線篩查胎兒唇腭裂的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2020年10月于14 360胎于中國科學院大學深圳醫(yī)院(光明)接受NT檢查的孕早期胎兒，孕婦年齡19～43歲，平均(29.2±4.3)歲；14 284胎為單胎、76胎為雙胎之一；孕周11～13+6周，其中11～11+6周783例，12～12+6周8 748例，13～13+6周4 829例；胎兒頭臀長49～83 mm，平均(64.6±7.9)mm。納入標準：①孕婦于本院接受孕早期、孕中期系統(tǒng)超聲檢查及最終分娩或引產(chǎn)，隨訪資料完整；②均于標準切面測量NT。本研究經(jīng)院倫理委員會審批通過(編號：LL-KT-2020188)，檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8/E10彩色多普勒超聲診斷儀器，C1-5腹部探頭，頻率1～5 MHz；或RM6C容積探頭，探頭頻率4～8 MHz。囑孕婦仰臥，由1名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師參照國際婦產(chǎn)超聲協(xié)會孕早期胎兒超聲指南[4]采用隨機產(chǎn)科NT條件掃查胎兒，觀察胎兒數(shù)量，評估其主要解剖結(jié)構(gòu)，包括顱腦、脊柱、胸腔、心臟、腹部及四肢等；于標準切面測量頭臀長及NT；確保胎兒處于自然體位，放大頭部及胸部上方圖像，清晰顯示胎兒面部輪廓，包括鼻骨、鼻尖及表面皮膚線；于正中矢狀切面觀察有無自上頜骨向后延伸的強回聲帶(即腭線)，并儲存圖像。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師單獨閱片，意見不一致時與另1名副主任醫(yī)師討論決定，評價腭線是否存在及有無異常特征，包括小裂隙(<1.5 mm)、大裂隙(1.5～5.0 mm)、消失、前部缺失及變細/變短等。

2 結(jié)果

14 360胎中，孕早期超聲提示14 327胎(14 327/14 360，99.77%)腭線正常，為面部正中矢狀切面中口腔與鼻腔之間的骨性強回聲帶，自上頜骨向后延伸，完整連續(xù)，后部可呈雙線征；隨訪證實其中14 320胎無唇腭裂、7胎唇腭裂。33胎(33/14 360，0.23%)腭線異常，包括4胎腭線存在小裂隙、隨訪證實無唇腭裂；另有8胎小裂隙、4胎大裂隙、11胎前部缺失及6胎腭線變細/變短，并經(jīng)隨訪證實存在唇腭裂。見圖1～4。

圖1 孕13周正常胎兒 超聲測量胎兒NT標準切面圖示胎兒腭線(白箭)呈連續(xù)高回聲帶，自上頜骨向后延伸，后部呈雙線征，分隔鼻腔與口腔 圖2 孕12周胎兒，右側(cè)完全性唇腭裂 超聲測量NT標準切面圖示胎兒腭線前部缺失(白箭) 圖3 孕13周胎兒，雙側(cè)完全性唇腭裂 超聲測量NT標準切面圖示胎兒腭線小裂隙(白箭)，并見前頜前突(黃箭) 圖4 孕12周胎兒，單純繼發(fā)腭裂 超聲測量NT標準切面圖示胎兒腭線變細，出現(xiàn)小裂隙(箭)，后部未見雙線征

孕中期超聲檢出36胎唇腭裂，出生后或經(jīng)引產(chǎn)證實，包括4胎單純唇裂、10胎單純繼發(fā)性腭裂、17胎單側(cè)唇腭裂及5胎雙側(cè)唇腭裂。上述4胎單純唇裂胎兒孕早期腭線均無異常；10胎單純繼發(fā)性腭裂胎兒中，6胎孕早期腭線變細/變短、后部無雙線結(jié)構(gòu)，1胎腭線出現(xiàn)大裂隙，3胎腭線小裂隙；17胎單側(cè)唇腭裂胎兒中，3胎孕早期腭線正常，1胎腭線存在小裂隙、2胎存在大裂隙，11胎腭線前部缺失；5胎雙側(cè)唇腭裂胎兒中，4胎孕早期腭線出現(xiàn)小裂隙合并前頜前突征，1胎存在大裂隙。

孕早期超聲觀察腭線預測胎兒唇腭裂的敏感度為80.56%(29/36)，特異度為99.97%(14 320/14 324)，陽性預測值為87.88%(29/33)，陰性預測值為99.95%(14 320/14 327)。

3 討論

胎兒處于自然體位時，在頭部及胸部放大圖像中，上唇位于鼻尖下，其后方強回聲為上頜骨斷面，下頜骨為圓點狀強回聲；顯示間腦清晰時(正中矢狀切面)，頸項部皮下的長條形帶狀無回聲即為頸后透明層，于此平面觀察到的上頜骨向后延伸的強回聲帶即為腭線。此時鼻骨與上頜骨間僅顯示鼻腔正中的低回聲鼻中隔，而不顯示骨性強回聲；若出現(xiàn)強回聲相連，提示切面為旁正中矢狀切面，所示骨性強回聲為鼻后三角的一條側(cè)邊，即一側(cè)上頜骨額突。

腭線是超聲測量NT標準平面中口腔與鼻腔間的強回聲帶，由前方的上頜骨、后方的硬腭及疊加其上的犁骨融合而成。LAKSHMY等[5]于2017年提出腭線概念，以之預測胎兒唇腭裂的效能較高。在此之前，文獻[6-7]僅報道少數(shù)病例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷孕早期胎兒唇腭裂，且均為偶然發(fā)現(xiàn)。SEPULVEDA等[8]回顧性分析5例確診腭裂胎兒的孕早期超聲聲像圖，二維及三維超聲鼻后三角切面均見結(jié)構(gòu)形態(tài)異常；但鼻后三角切面并非孕早期超聲篩查的常規(guī)切面，且不易獲取。此外，鼻后三角切面僅能評估原發(fā)腭的完整性，易導致假陽性或假陰性結(jié)果，不利于臨床推廣應用。CHAOUI等[9]觀察11～13+6周86胎唇腭裂胎兒及86胎正常胎兒的超聲正中矢狀切面，認為胎兒上頜骨裂隙可作為篩查孕早期胎兒唇腭裂的線索。正中矢狀切面為孕早期常規(guī)掃查胎兒切面，較鼻后三角切面更具臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)孕早期胎兒腭線主要超聲異常表現(xiàn)為裂隙、變短、變細，前部缺失甚至完全消失，且因唇腭裂類型不同而異。本組孕早期單純唇裂胎兒腭線均無明顯異常；單側(cè)完全性唇腭裂胎兒腭線出現(xiàn)裂隙、縮短及前部缺失；雙側(cè)完全性唇腭裂胎兒腭線出現(xiàn)裂隙、變細變短，且多伴有前頜前突征象；單純繼發(fā)性腭裂超聲腭線出現(xiàn)小裂隙、變細變薄。值得注意的是，合并硬腭裂時，硬腭正中的腭中縫缺失，但其上方犁骨依然存在，超聲仍可見腭線，但強回聲帶相對正常腭線而言變細，易被忽視而致漏診。犁骨走向為自后上方至前下方，而硬腭則為前上方至后下方呈弧形，觀察走向有助于鑒別二者。

此外，胎兒面部旁正中矢狀切面同樣可以顯示腭線，但相比面部正中矢狀切面，腭線較為細小，原因在于該切面后部僅由硬腭構(gòu)成，缺乏犁骨成分。盡管如此，旁正中矢狀切面對觀察腭線仍具有不可忽視的價值。單側(cè)唇腭裂時，上牙槽突裂位于一側(cè)，若僅于正中矢狀切面觀察可能得出假陰性結(jié)果，掃查時應將探頭輕微向左、右側(cè)傾斜，行小角度扇形掃查，觀察左、右旁正中矢狀切面中的腭線，可提高對于單側(cè)唇腭裂的檢出率。雙側(cè)唇腭裂時，牙槽突裂口位于兩側(cè)，左、右旁正中矢狀切面多可顯示腭線缺失，正中矢狀切面則因硬腭成分缺失致腭線變細。

本研究結(jié)果顯示，孕早期超聲觀察腭線預測胎兒唇腭裂的敏感度為80.56%(29/36)，特異度為99.97%(14 320/14 324)，陽性預測值為87.88%(29/33)，陰性預測值為99.95%(14 320/14 327)。相對于鼻后三角[10]和上頜軸掃查平面[11]，以三維超聲觀察腭線篩查孕早期胎兒唇腭裂更為方便可行[12]。

綜上所述，根據(jù)孕早期測量胎兒NT標準平面中腭線的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，可作為篩查胎兒唇腭裂的指標，值得推廣。本研究不足之處：①為單中心研究，陽性樣本較少；②無正中唇腭裂胎兒，有待進一步完善。