3種腔鏡手術(shù)治療老年患者輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效及安全性比較

李 遄，皮江川，熊永江，劉家驥，趙 濤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿外科，重慶 402160)

結(jié)石嵌頓在輸尿管內(nèi)超過8周稱之為嵌頓性結(jié)石[1]，這在老年人中并不少見。針對此類結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石，保守治療及體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)效果不佳[2]。在臨床實(shí)踐中，考慮到老年患者身體機(jī)能弱、耐受性差，傳統(tǒng)開放手術(shù)后易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，故臨床上以各類腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式為主，目前多采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)等術(shù)式[3]。手術(shù)方式的選擇主要與結(jié)石大小及部位相關(guān)，但在考慮患者意愿、醫(yī)者技術(shù)水平、醫(yī)院等級、地域等因素后，臨床對不同手術(shù)方法的安全性、碎石效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院相關(guān)費(fèi)用方面仍存在一定爭議。本研究回顧性分析我院2016年1月至2019年8月采用FURL、mPCNL、RLUL治療的239例老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料，分析這3種腔鏡術(shù)式的臨床療效、安全性及向基層醫(yī)院普及的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院2016年1月至2019年8月收治的239例老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料，按治療方式的不同分為FURL組101例、mPCNL組62例、RLUL組76例。其中男135例，女104例；年齡65～79歲，平均(70.5±2.6)歲；結(jié)石位于左側(cè)113例，右側(cè)126例?；颊呔胁煌潭妊?、血尿、腰脹等癥狀，均經(jīng)泌尿系彩超、腹部X射線片或CT等檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，所有患者均完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及死亡病例。3組患者年齡、性別、結(jié)石位置及結(jié)石長徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①泌尿系超聲或CT證實(shí)結(jié)石位于輸尿管上段;②影像學(xué)檢查提示結(jié)石嵌頓在輸尿管同一位置超過8周；③年齡大于65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺功能障礙，手術(shù)耐受差;②存在嚴(yán)重的全身出血性疾病;③同側(cè)合并長徑大于4 mm的腎結(jié)石，或同側(cè)合并輸尿管中下段結(jié)石；④嚴(yán)重尿道或輸尿管狹窄使腔內(nèi)手術(shù)無法進(jìn)行;⑤髖關(guān)節(jié)疾病致截石位擺放困難；⑥患側(cè)曾行腹膜后開放性手術(shù)。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 方法

所有患者的主要手術(shù)步驟均由同一名主刀醫(yī)師完成。本研究定義麻醉成功后開始擺體位時為手術(shù)開始時間，手術(shù)結(jié)束患者恢復(fù)平臥位為手術(shù)結(jié)束時間。所有患者術(shù)后均隨訪6個月。

1.2.1 FURL組 全身麻醉成功后取截石位，輸尿管硬鏡由直視下進(jìn)鏡進(jìn)入膀胱，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢上行至輸尿管上段，留置導(dǎo)絲，退鏡。沿導(dǎo)絲留置輸尿管軟鏡鏡鞘，輸尿管軟鏡由鏡鞘進(jìn)入達(dá)結(jié)石近端，或者將結(jié)石推入腎盂，置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)置參數(shù)：能量0.4～0.6 J，頻率20～24 Hz，用鈥激光將結(jié)石擊碎至2 mm以下，使用取石網(wǎng)籃盡量取凈殘余較大結(jié)石。退出輸尿管軟鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，再退出鏡鞘，放置5F雙J管3～4周。對輸尿管較狹窄的患者，需預(yù)留輸尿管支架2周，再行軟鏡碎石術(shù)。

1.2.2 RLUL組 全身麻醉成功后留置導(dǎo)尿管。取健側(cè)90°臥位，腰部墊高。消毒鋪巾，于腋后線第12肋下作1.5 cm小切口，用大彎血管鉗戳入腹膜后間隙，放入自制氣囊并充氣500 mL，維持1 min后取出氣囊。在腋前線肋弓下1 cm處作皮膚切口，置入5 mm Trocar。于腋后線切口及腋中線髂嵴上2 cm處分別置入10 mm Trocar，封閉切口并充入CO2，壓力10～12 mmHg。游離腹膜后脂肪，切開腎周筋膜，沿腰大肌向內(nèi)分離找到輸尿管結(jié)石，游離輸尿管表面脂肪后用小刀切開輸尿管，取出結(jié)石，吸盡尿液后置入F5雙J管，用4-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口2～3針。放置腹膜后引流管。雙J管于4周后取出。

1.2.3 mPCNL組 全身麻醉成功后取截石位，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂或輸尿管上段。留置導(dǎo)尿管后改俯臥位，在超聲引導(dǎo)下選擇合適腎盞穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，置入導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道擴(kuò)張至16F/18F，留置工作鞘。插入腎鏡后將工作鞘送入輸尿管上段。用鈥激光或氣壓彈道撞桿將結(jié)石擊碎并沖出。常規(guī)留置16F/18F腎造瘺管3～5 d，留置雙J管4周。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo)

觀察并記錄3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間；術(shù)后心腦血管意外、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱(腋溫超過38 ℃，不含術(shù)前已有發(fā)熱病例)、尿源性膿毒血癥、再次出血等并發(fā)癥發(fā)生率；二次手術(shù)率(含F(xiàn)URL組預(yù)留輸尿管支架后再采用鈥激光碎石、mPCNL組二期碎石、RLUL組采用輸尿管鏡調(diào)整輸尿管支架位置、針對殘余結(jié)石行ESWL等非同期有創(chuàng)操作)；結(jié)石清除率，術(shù)后1個月復(fù)查泌尿系平片或腹部CT，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤3 mm且無臨床癥狀視為清石成功；住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)主要結(jié)局指標(biāo)比較

在手術(shù)時間上，F(xiàn)URL組最短，3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中RLUL組后50例患者手術(shù)時間為(55.2±12.9)min，顯著低于前26例患者的(93.5±8.3)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)中出血量上，mPCNL組最大，F(xiàn)URL組最小，3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后臥床時間與住院時間上，F(xiàn)URL組最短，RLUL組次之，mPCNL組最長，3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.322)。FURL組二次手術(shù)率最高，達(dá)36.7%，其中35例因輸尿管條件不佳預(yù)留輸尿管支架2周后再行軟鏡碎石術(shù)，2例因結(jié)石殘留行ESWL；RLUL組二次手術(shù)率最低，為2.6%，1例因結(jié)石上移至腎盂，二期行ESWL，另1例因輸尿管支架下端未能插入膀胱，后期在輸尿管鏡下調(diào)整支架位置；mPCNL組中5例患者均因感染較重，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，二期再行經(jīng)腎鏡碎石術(shù)，3組患者二次手術(shù)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在住院期間，F(xiàn)URL組出現(xiàn)發(fā)熱4例；mPCNL組出現(xiàn)發(fā)熱5例，尿源性膿毒血癥1例，心絞痛2例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，行超選擇性腎動脈造影栓塞術(shù)1例；RLUL組出現(xiàn)發(fā)熱2例，心絞痛1例，傷口漏尿1例。其中以上發(fā)熱、尿源性膿毒血癥及肺部感染患者均經(jīng)抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)；心絞痛患者在排除血栓引起的癥狀后予以臥床休息、服用硝酸甘油對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)；下肢深靜脈血栓形成患者經(jīng)臥床休息及抗凝溶栓后血栓消失；行超選擇性腎動脈造影栓塞術(shù)治療的患者術(shù)后恢復(fù)良好，未再出血；傷口漏尿患者在保留支架2個月后漏尿癥狀消失。隨訪期間各組均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄病例。3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表2。

2.3 住院費(fèi)用比較

住院期間，總費(fèi)用包括與疾病相關(guān)的檢查、診斷及治療相關(guān)的費(fèi)用，也包括部分患者術(shù)后并發(fā)癥治療產(chǎn)生的額外費(fèi)用。RLUL組住院費(fèi)用為(19 716.27±4 378.36)元，F(xiàn)URL組為(30 166.98±5 973.97)元，mPCNL組為(26 381.45±6 604.01)元，部分患者來我院就診時攜帶外院相關(guān)檢查結(jié)果，未再行相關(guān)檢查。3組患者住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石在臨床已成為共識[4]。結(jié)石大小、位置、患者身體條件、術(shù)者技術(shù)、患者意愿等因素都對手術(shù)方式的選擇產(chǎn)生影響[5]。ESWL作為處理輸尿管結(jié)石的首選已在臨床上得到廣泛認(rèn)可，但針對體積大、質(zhì)硬、長時間嵌頓、存在炎性包裹甚至輸尿管狹窄的輸尿管上段結(jié)石而言，ESWL治療成功率較低[6]；范召應(yīng)等[7]的研究顯示，當(dāng)輸尿管結(jié)石直徑≥10 mm時，ESWL的結(jié)石清除率僅為42%。FURL治療輸尿管中上段及腎內(nèi)結(jié)石療效明確，但對輸尿管條件要求較高，患者若存在輸尿管迂曲或狹窄的情況，會導(dǎo)致入鏡困難，需一期置管擴(kuò)張輸尿管，二期手術(shù)，這無疑加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長了患者的住院時間，有時甚至無法行一期置管術(shù)[8]，因此，F(xiàn)URL應(yīng)用條件較高。mPCNL作為處理輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的主要治療方式，較容易出現(xiàn)出血、腎損傷、感染、手術(shù)時間長等情況[9-11]。RLUL作為泌尿外科領(lǐng)域微創(chuàng)手術(shù)的代表之一，創(chuàng)傷小、出血少，對輸尿管條件要求不高，是上述手術(shù)方式的有效補(bǔ)充。針對老年患者輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，考慮到老年患者身體機(jī)能欠佳，基礎(chǔ)疾病較多，耐受性差，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式。因此，針對老年患者輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，F(xiàn)URL、mPCNL和RLUL三種微創(chuàng)手術(shù)方式的有效性、安全性以及向基層醫(yī)院推廣的可行性如何，是本研究探討的重點(diǎn)。

輸尿管軟鏡由于其獨(dú)特的設(shè)計(jì)，能輕松進(jìn)入輸尿管上段、腎盂及腎盞，對術(shù)中上移至腎盂、腎盞的殘石也可以一并清除，顯著提高了清石效率[12]。本研究中FURL組結(jié)石清除率較高，達(dá)97.0%(98/101)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量小，術(shù)后臥床時間及住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率僅4.0%，說明FURL是一種高效、安全的手術(shù)方式。李壯志等[13]也認(rèn)為FURL創(chuàng)傷極小，術(shù)后恢復(fù)快。但由于部分患者輸尿管條件不佳，直接放置輸尿管鞘有困難，需先留置支架擴(kuò)張輸尿管，導(dǎo)致FURL組二次手術(shù)率最高。加之軟鏡易損壞、耐用性差、維護(hù)成本高，導(dǎo)致治療費(fèi)用較高，在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。同時，部分患者因經(jīng)濟(jì)承受能力較差、再次住院缺乏子女陪護(hù)而不愿接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。此外，F(xiàn)URL術(shù)后輸尿管狹窄需予以關(guān)注[14]。據(jù)報道，國外輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率為3%～24%[15-16],國內(nèi)為2.5%[17]，關(guān)于輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的形成，目前認(rèn)為主要有兩種機(jī)制：一是機(jī)械性損傷—炎癥纖維化[18]；二是因結(jié)石負(fù)荷大、激光作用時間長、發(fā)射能量較高、水流沖洗不暢，輸尿管上皮及肌層組織在較高水溫下變性、壞死，導(dǎo)致后期纖維化[16]。因此，術(shù)中應(yīng)盡量選擇高頻低能模式，避免激光長時間連續(xù)激發(fā)，保持水流沖洗通暢，必要時術(shù)后留置2根D-J管，以降低術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率。本研究術(shù)后隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄病例。

對于L3、甚至L4平面以上的輸尿管上段結(jié)石，mPCNL也是一種不錯的選擇[19]。本研究結(jié)果顯示，mPCNL結(jié)石清除率達(dá)96.8%(60/62)，2例效果不佳患者均為腎盂、腎盞積水嚴(yán)重，結(jié)石殘粒沖入下盞難以尋覓所致，說明采用mPCNL治療L3/L4平面以上輸尿管上段結(jié)石效果較好。但該術(shù)式手術(shù)時間偏長、術(shù)中出血量較大、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，同時患者可能會出現(xiàn)肝、脾、胸膜、十二指腸、結(jié)腸等內(nèi)臟損傷，腎靜脈、腔靜脈等大血管損傷，腎大出血致腎丟失，重癥感染致死亡等并發(fā)癥[8]。由于老年患者自身身體條件較差，基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能欠佳，術(shù)后臥床過久更容易導(dǎo)致壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)將大大增加治療難度，增加患者住院時間以及住院費(fèi)用。嚴(yán)重感染、尿源性膿毒血癥是mPCNL術(shù)后易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[20-21]，發(fā)病率為0.97%～4.70%，病情兇險，病死率高。本研究中，合并有腎積膿的患者除了術(shù)前常規(guī)使用敏感抗生素外，均采用一期腎造瘺、二期碎石的方案，但仍有尿源性膿毒血癥發(fā)生，這可能是由手術(shù)通道狹小、局部腔內(nèi)壓力高、結(jié)石核心細(xì)菌易釋放、手術(shù)時間較長等因素所致，需泌尿外科醫(yī)生引起高度重視；此外，本研究中mPCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較RLUL組及FURL組高，因此該術(shù)式的安全性還有待驗(yàn)證。

RLUL本質(zhì)上是開放性輸尿管切開取石術(shù)的一種改良，其適應(yīng)證為較大較硬、嵌頓時間較長或合并腎盂輸尿管疾病的輸尿管中上段結(jié)石[22]。相較于FURL、mPCNL，RLUL最大的特點(diǎn)是術(shù)中能全程保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，并能充分引流腎盂積液尤其是膿性積液，可在保持腎盂、腎盞黏膜完整性的同時減少細(xì)菌及內(nèi)毒素隨血液進(jìn)入機(jī)體的可能，從而降低術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染甚至尿源性膿毒血癥的概率[23-24];且由于RLUL是直視下操作，沒有穿刺等操作，因此損傷內(nèi)臟和大血管的可能性極低[25]。本研究中RLUL組患者術(shù)中出血量少，尤其是二次手術(shù)率最低，僅有2.6%(2/76)，且術(shù)后沒有嚴(yán)重感染發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.3%(4/76)。早期的RLUL組患者手術(shù)時間偏長，但隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，尤其是在能快速找到結(jié)石部位，以及迅速放置輸尿管支架后手術(shù)時間大大縮短，RLUL組后期的50例患者手術(shù)時間僅為(55.2±12.9)min。在術(shù)后并發(fā)癥方面，RLUL組為5.3%(4/76)，與FURL組相似，但低于mPCNL組。值得一提的是，本研究中有2例同時合并腎功能衰竭、腎積膿的高熱患者，充分知悉各種手術(shù)風(fēng)險的情況下選擇RLUL，結(jié)果手術(shù)均取得成功，術(shù)后予以積極抗感染治療后患者體溫迅速恢復(fù)正常，腎功恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，表明RLUL是一種安全、有效的手術(shù)方式。

本研究存在一定局限性：①為回顧性非隨機(jī)對照研究，可能存在選擇偏移；②納入的樣本量較小，結(jié)論存在一定程度的偶然因素；③術(shù)后6個月的隨訪時間偏短，無法判斷更長時間的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率；④為單中心研究，需多中心研究進(jìn)一步證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，F(xiàn)URL、mPCNL與RLUL治療老年患者輸尿管上段嵌頓性結(jié)石都具有良好的有效性及安全性。FURL具有患者痛苦小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，但二次手術(shù)率高，導(dǎo)致總體住院時間延長，總體醫(yī)療費(fèi)用較高；mPCNL手術(shù)時間偏長、術(shù)中出血量大、術(shù)后臥床時間及住院時間較長、并發(fā)癥更高，但可以同期處理患側(cè)的腎、輸尿管結(jié)石；而RLUL術(shù)中出血量較小、并發(fā)癥較少、一次性取石成功率高，但需要一定手術(shù)技巧，有后腹腔手術(shù)史者，由于腎、輸尿管周圍粘連嚴(yán)重，不宜選擇該術(shù)式，一定程度上限制了RLUL的應(yīng)用。但考慮到老年患者自身機(jī)能減退、易并發(fā)多種慢性疾病，RLUL是一種不錯的選擇。醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時應(yīng)綜合評估患者的具體情況，采用合適的手術(shù)方式。

對于多數(shù)患者而言，住院費(fèi)用及手術(shù)安全性為首要考慮條件?；鶎俞t(yī)院的患者經(jīng)濟(jì)條件相對拮據(jù)，尤其在廣大縣級醫(yī)院及以下的醫(yī)療單位中，這種現(xiàn)象更為突出。RLUL在3種手術(shù)方式中優(yōu)勢較為突出，安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性較其余2種方式更理想，基本能夠在患者初次住院期間解除患者病痛，且費(fèi)用相對較低，降低了患者經(jīng)濟(jì)及時間成本。因此，RLUL作為一種處理老年患者輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方式向基層醫(yī)院推廣具有較高可行性，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滿足群眾更多樣化的醫(yī)療需求。