POAG患者Schlemm管功能與選擇性激光小梁成形術(shù)療效的關(guān)系

冉光耀 孫安琪 李木 偰薇 張虹

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，武漢 430030

青光眼是世界范圍內(nèi)主要的不可逆性致盲眼病，降低眼壓是目前公認(rèn)的控制青光眼進(jìn)展的主要方法[1]。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)通常進(jìn)展緩慢，其治療手段主要包括藥物治療、激光治療和手術(shù)治療。選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty，SLT)采用單脈沖激光擊射前房角色素小梁網(wǎng)，可增加房水排出，降低眼壓，對(duì)小梁網(wǎng)損傷較輕且可以重復(fù)使用，不會(huì)對(duì)藥物和手術(shù)治療產(chǎn)生明顯影響，已成為美國(guó)青光眼診療指南中推薦治療POAG的首選方法之一[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)SLT治療后西方國(guó)家的POAG患者眼壓可降低30%～50%，中國(guó)為20%～30%[4]。我國(guó)的臨床研究結(jié)果表明，SLT用于治療POAG可使眼壓下降3.3～6.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[5]。國(guó)外有研究表明，眼壓增高會(huì)導(dǎo)致Schlemm管塌陷，眼壓惡化[6]，推測(cè)POAG患者術(shù)前Schlemm管功能可能與SLT術(shù)后療效有關(guān)，但是否可以將患者術(shù)前Schlemm管功能作為SLT手術(shù)的選擇依據(jù)目前鮮見(jiàn)研究報(bào)道。本研究擬建立Schlemm管功能的臨床判斷方法，并探討POAG眼術(shù)前Schlemm管功能對(duì)SLT療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，納入2017年3—12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院就診的POAG患者17例25眼，其中男12例18眼，女5例7眼。POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)：房角開(kāi)放；特征性青光眼視神經(jīng)損傷；與視神經(jīng)損傷相符合的視野缺損并能夠排除其他導(dǎo)致眼壓升高的眼部疾患[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；符合上述POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往罹患眼外傷、角膜病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞類疾病、黃斑相關(guān)疾病等眼部疾患者；有糖尿病等全身性疾病史者；有眼部各類手術(shù)史者；有角膜接觸鏡佩戴史者；有心腦血管疾病史，不能耐受有氧運(yùn)動(dòng)者。本研究中所有POAG患者均為高眼壓型，包括初次診斷未用藥的患者及長(zhǎng)期使用眼藥控制眼壓的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：TJ-IRB20160306)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1Schlemm管功能的判斷及分組 (1)采用三面鏡(VOLK G-3 Gonio，美國(guó)Volk公司)觀察患者有氧運(yùn)動(dòng)前Schlemm管全周有無(wú)回血，將三面鏡消毒并添加橋液后置于受檢眼角膜中央，設(shè)置裂隙燈顯微鏡目鏡放大倍數(shù)為16倍，從患者房角12:00位開(kāi)始順時(shí)針檢查。檢查時(shí)需依次在12:00、3:00、6:00和9:00位用房角鏡中等力度按壓約5 s，觀察Schlemm管是否有回血、回血分布情況及范圍[8]，以全周Schlemm管任意區(qū)域見(jiàn)回血者為陽(yáng)性(圖1)，全周未見(jiàn)回血者為陰性。(2)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前患者需在安靜、溫度適宜的環(huán)境中靜息10 min，采用非接觸式眼壓計(jì)(NT-510，日本Nidek公司)測(cè)量患者眼壓，采用自動(dòng)血壓計(jì)[OmronHEM-7201，歐姆龍(大連)有限公司] 測(cè)量患者血壓及心率，然后囑患者于跑步機(jī)上勻速運(yùn)動(dòng)20 min，運(yùn)動(dòng)速度為4.8～5.0 km/h，運(yùn)動(dòng)后即刻再次測(cè)量患者眼壓、血壓及心率，以心率儲(chǔ)備百分比(%HRmax)判斷運(yùn)動(dòng)是否足量。心率儲(chǔ)備百分比=(運(yùn)動(dòng)心率-靜息心率)/(人體運(yùn)動(dòng)時(shí)適宜最大心率-靜息心率)×100%，其中人體運(yùn)動(dòng)時(shí)適宜最大心率=220-年齡[9]。參照文獻(xiàn)[10] 的標(biāo)準(zhǔn)，以心率儲(chǔ)備百分比達(dá)到(26.3±9.0)%為運(yùn)動(dòng)足量。參照文獻(xiàn)[11] 的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)后患眼眼壓值下降≥4.6 mmHg者為陽(yáng)性，<4.6 mmHg為陰性。(3)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前后采用光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)(日本Tomey集團(tuán))的高清房角模式觀察患者12:00、3:00、6:00和9:00位Schlemm管開(kāi)放情況，運(yùn)動(dòng)后Schlemm管開(kāi)放的鐘點(diǎn)位置較前增加和/或至少1個(gè)鐘點(diǎn)位置Schlemm管面積較之前增大即為陽(yáng)性(圖2)，反之即為陰性。上述3項(xiàng)檢查均為陽(yáng)性者作為Schlemm管功能陽(yáng)性組(8眼)，1～2項(xiàng)檢查為陽(yáng)性者作為Schlemm管功能部分陽(yáng)性組(11眼)，3項(xiàng)檢查均為陰性者作為Schlemm管功能陰性組(6眼)。

1.2.2SLT手術(shù) 所有患者手術(shù)操作均由同一高年資醫(yī)師完成。術(shù)前采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%鹽酸丙美卡因(南京瑞年百思特制藥有限公司)進(jìn)行眼部表面麻醉。采用Luneau Nd:YAG激光器，SLT治療能量選擇標(biāo)準(zhǔn)能量，即以0.8 mJ為初始能量值，以0.1 mJ的幅度升降，激光擊射小梁網(wǎng)形成香檳氣泡時(shí)的最低激光能量即為閾能，在閾能的基礎(chǔ)上減低0.1 mJ的激光能量即為標(biāo)準(zhǔn)能量。SLT治療范圍為360°，脈沖時(shí)間為3 ns，光斑直徑為400 μm，雙眼光斑點(diǎn)數(shù)為240～250點(diǎn)，單眼光斑點(diǎn)數(shù)為100～120點(diǎn)。

圖1 Schlemm管回血情況 房角鏡下可見(jiàn)Schlemm管回血(箭頭)圖2 Schlemm管擴(kuò)張情況 A：運(yùn)動(dòng)前OCT顯示Schlemm管較小(箭頭) B：運(yùn)動(dòng)后OCT顯示Schlemm管擴(kuò)張(箭頭)Figure 1 Blood reflux in Schlemm canal Blood reflux (arrows) was observed in Schlemm canal under the gonioscope Figure 2 Dilation of Schlemm canal detected by OCT A：Smaller Schlemm canal (arrows) before exercise B：Dilated Schlemm canal (arrows) after exercise

1.2.3術(shù)后隨訪及用藥 分別于術(shù)后1周、2周及1個(gè)月復(fù)診，采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量患者眼壓并記錄。4周內(nèi)既往用藥不予以調(diào)整，如既往未用藥，4周內(nèi)也不再使用任何控制眼壓的藥物。眼壓下降值為術(shù)后特定時(shí)間眼壓值與術(shù)前眼壓值的差值，眼壓下降率為眼壓下降值與術(shù)前眼壓值的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)W檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表示，組間均數(shù)經(jīng)Levene檢驗(yàn)證實(shí)方差齊。Schlemm管功能陽(yáng)性組、部分陽(yáng)性組和陰性組術(shù)眼在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓及其下降值、下降率差異比較采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)眼手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓變化比較

Schlemm管功能陽(yáng)性組、部分陽(yáng)性組和陰性組間眼壓總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=1.028，P=0.374)，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=6.751，P=0.002)。Schlemm管功能部分陽(yáng)性組和陽(yáng)性組眼壓在術(shù)后1周、2周及1個(gè)月時(shí)較術(shù)前均呈下降趨勢(shì)。與術(shù)前比較，Schlemm管功能陰性組術(shù)后1周，Schlemm管功能部分陽(yáng)性組術(shù)后1周、2周和1個(gè)月及Schlemm管功能陽(yáng)性組術(shù)后2周、1個(gè)月眼壓均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后1周，Schlemm管功能陰性組眼壓下降，其后呈反彈趨勢(shì)，術(shù)后2周及1個(gè)月眼壓與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

表1 各組術(shù)眼手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓值比較(mean±SD,mmHg)Table 1 Comparison of intraocular pressure among the three groups at various time points (mean±SD,mmHg)組別眼數(shù)手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓值術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后1個(gè)月Schlemm管功能陰性組620.33±9.2217.10±2.98a19.00±3.9419.33±4.32Schlemm管功能部分陽(yáng)性組1125.75±9.0320.00±7.60a19.18±4.46a18.00±3.63aSchlemm管功能陽(yáng)性組822.28±4.7818.75±8.5315.50±4.98a14.38±3.24a 注:F分組=1.028,P=0.374;F時(shí)間=6.751,P=0.002;F交互作用=2.263,P=0.128.與各自組內(nèi)術(shù)前值比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=1.028,P=0.374;Ftime=6.751,P=0.002;Finteraction=2.263,P=0.128.Compared with respective preoperative values within group,aP<0.05 (Repeated measure-ment two-way ANOVA,LSD-t test) 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 各組術(shù)眼術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降值比較

術(shù)后2周及1個(gè)月Schlemm管功能陽(yáng)性組及部分陽(yáng)性組眼壓下降值均高于陰性組，各組術(shù)眼術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.952，P=0.401；F時(shí)間=0.828，P=0.402；F交互作用=1.552，P=0.225)(表2)。

表2 各組術(shù)眼術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降值比較(mean±SD,mmHg)Table 2 Comparison of intraocular pressure reduction among the three groups at various time points (mean±SD,mmHg)組別眼數(shù)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降值1周2周1個(gè)月Schlemm管功能陰性組63.23±7.201.33± 5.421.00±5.17Schlemm管功能部分陽(yáng)性組111.33±5.426.57±10.257.75±9.39Schlemm管功能陽(yáng)性組81.00±5.177.75± 9.397.91±4.42 注:F分組=0.952,P=0.401;F時(shí)間=0.828,P=0.402;F交互作用=1.552,P=0.225(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=0.952,P=0.401;Ftime=0.828,P=0.402;Finteraction=1.552,P=0.225 (Repeated measurement two way ANOVA) 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 各組術(shù)眼手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降率比較

術(shù)后2周及1個(gè)月Schlemm管功能陽(yáng)性組及部分陽(yáng)性組眼壓下降率均高于陰性組，各組術(shù)眼手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降率總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=1.840，P=0.182；F時(shí)間=0.419，P=0.660；F交互作用=1.518，P=0.229)(表3)。

表3 各組術(shù)眼術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降率比較(mean±SD)Table 3 Comparison of rates of intraocular pressure reduction among the three groups at various time points (mean±SD)組別眼數(shù)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓下降率1周2周1個(gè)月Schlemm管功能陰性組60.09±0.220.00±0.170.00±0.17Schlemm管功能部分陽(yáng)性組110.17±0.310.16±0.350.22±0.28Schlemm管功能陽(yáng)性組80.17±0.260.29±0.200.33±0.15 注:F分組=1.840,P=0.182;F時(shí)間=0.419,P=0.660;F交互作用=1.518,P=0.229(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治? Note:Fgroup=1.840,P=0.182;Ftime=0.419,P=0.660;Finteraction=1.518,P=0.229 (Repeated measurement two way ANOVA)

3 討論

國(guó)外研究結(jié)果指出，SLT可以作為POAG患者的初始治療方法之一，或作為青光眼用藥的替代治療來(lái)減少青光眼患者用藥[12-15]。Gazzard等[16]研究發(fā)現(xiàn)SLT可以作為POAG和高眼壓癥的一線治療，而且還能降低社會(huì)醫(yī)療成本。鑒于各種醫(yī)療及技術(shù)原因，中國(guó)暫未將SLT作為POAG患者的首選治療方法。

SLT作用位點(diǎn)在小梁網(wǎng)上，其作用機(jī)制主要包括：(1)形態(tài)學(xué)變化，如裂縫樣缺損及色素重排[17]；(2)分子生物學(xué)變化，如SLT作用于小梁后引起基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)水平增加，引發(fā)一系列微環(huán)境改變[18-20]。而在房水回流途徑中，75%～80%的房水通過(guò)小梁網(wǎng)Schlemm管途徑[21]。房水通過(guò)小梁網(wǎng)、Schlemm管和集液管最終匯入房水靜脈及鞏膜上靜脈。研究表明，房水通過(guò)Schlemm管回流途徑中50%～75%的阻力位于Schlemm管之前[22]。所以本研究推測(cè)經(jīng)過(guò)SLT治療后，小梁上形成的裂隙使Schlemm管小梁網(wǎng)阻力減小，從而使房水順利進(jìn)入Schlemm管。此時(shí)Schlemm管的功能成為決定房水能否外流、眼壓能否下降的關(guān)鍵。

目前尚缺少對(duì)Schlemm管功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究報(bào)道。Schlemm管通過(guò)集液管和房水靜脈與鞏膜血管相連，由于房水壓力高于鞏膜靜脈壓5～6 mmHg，使得Schlemm管內(nèi)通常充滿房水[23]。當(dāng)房角鏡的壓迫使鞏膜靜脈壓高于Schlemm管內(nèi)房水產(chǎn)生的壓力時(shí)，血液可以回流至Schlemm管。Grieshaber等[24-25]研究指出Schlemm管回血能夠評(píng)價(jià)Schlemm管的形態(tài)和功能，并與術(shù)后眼壓下降幅度呈正相關(guān)；Schlemm管回血缺失可能預(yù)示Schlemm管的塌陷或者關(guān)閉。Gong等[8]研究發(fā)現(xiàn)，Schlemm管回血范圍與SLT治療后眼壓下降幅度呈正相關(guān)。本研究推測(cè)，Schlemm管有無(wú)回血可能反應(yīng)Schlemm管是否具有良好的向鞏膜血管回流房水的功能，因此本研究中將Schlemm管有無(wú)回血作為評(píng)價(jià)Schlemm管功能的指標(biāo)之一。既往研究中有大量文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致眼壓下降[26-32]。Passo等[11]研究指出，在經(jīng)過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)后，青光眼患者眼壓平均約降低4.6 mmHg。關(guān)于運(yùn)動(dòng)后眼壓下降的機(jī)制有研究認(rèn)為是由于運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的一氧化氮作用于小梁網(wǎng)，引起小梁網(wǎng)收縮，導(dǎo)致房水外流增加引起眼壓下降[34]。也有研究認(rèn)為可能由于運(yùn)動(dòng)后引起的神經(jīng)調(diào)節(jié)使得分布于Schlemm管及小梁網(wǎng)的β2受體興奮，收縮了小梁及Schlemm管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)了房水外流[33-34]。但近期研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不僅會(huì)引起眼壓下降，還會(huì)引起Schlemm管擴(kuò)張；Schlemm管的物理擴(kuò)張可能是由于有氧運(yùn)動(dòng)引起植物神經(jīng)興奮引起，且Schlemm管的物理擴(kuò)張可能是引起眼壓下降的原因之一[35-37]。Skaat等[38]研究也指出，Schlemm管的物理擴(kuò)張與房水外流增加和眼壓降低有直接聯(lián)系。因此，本研究也將運(yùn)動(dòng)后有無(wú)眼壓下降及Schlemm管有無(wú)擴(kuò)張作為評(píng)價(jià)Schlemm管的功能指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示Schlemm管功能陽(yáng)性組降眼壓療效顯著，眼壓下降幅度為30%～40%，與國(guó)外報(bào)道POAG患者經(jīng)過(guò)SLT治療后眼壓下降30%～50%基本一致[4]。本研究中Schlemm管功能部分陽(yáng)性組眼壓下降10%～20%，考慮除Schlemm管仍具有部分功能以外，也可能因?yàn)镾chlemm管自身的節(jié)律性開(kāi)閉[39]，即檢查時(shí)該部位處于節(jié)律性閉合狀態(tài)，并非Schlemm管功能受損，所以SLT治療后Schlemm管功能部分陽(yáng)性組部分患者也能取得良好療效。本研究結(jié)果顯示，各組眼壓下降值無(wú)明顯差異，可能與樣本量偏小、觀察時(shí)間較短有關(guān)；Schlemm管功能陽(yáng)性組接受SLT治療后眼壓下降時(shí)間早且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，Schlemm管功能陰性組接受SLT治療后眼壓下降，但快速反彈至術(shù)前水平，Schlemm管功能部分陽(yáng)性組術(shù)眼接受SLT治療后眼壓下降較晚，但持續(xù)時(shí)間尚可。

綜上所述，本研究結(jié)果表明Schlemm管功能較好的POAG眼接受SLT治療后降眼壓療效更好，運(yùn)動(dòng)前Schlemm管回血和運(yùn)動(dòng)后眼壓下降以及管道擴(kuò)張是Schlemm管功能良好的標(biāo)志。本研究的局限性在于納入的樣本量小，隨訪時(shí)間短，故研究結(jié)果中Schlemm管功能與SLT療效間的關(guān)聯(lián)性尚不明顯，后期我們將擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究。本研究可為臨床醫(yī)生對(duì)于Schlemm管功能評(píng)價(jià)及SLT手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供一定參考，同時(shí)房角鏡及OCT在許多醫(yī)院已經(jīng)普及，眼科醫(yī)師可以通過(guò)本研究中提出的Schlemm管功能評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者Schlemm管進(jìn)行觀察。POAG眼接受SLT治療時(shí)應(yīng)充分評(píng)估Schlemm管功能，以更好地預(yù)測(cè)治療效果，為患者提供更科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突