房角粘連分離聯(lián)合Phaco與單純Phaco治療小范圍房角粘連的CPACG伴白內(nèi)障療效比較

陳瑤 程鋼煒

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科 100730

陳瑤現(xiàn)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院眼科100070

慢性原發(fā)性閉角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG)是嚴(yán)重的致盲眼病，亞洲CPACG人群約占全球青光眼患者的86%，其中中國(guó)人群約占48%[1-2]。CPACG患者的虹膜小梁網(wǎng)由點(diǎn)及面逐漸發(fā)生慢性房角粘連關(guān)閉，最終前房角形成廣泛的周邊虹膜前粘連(peripheral anterior synechia，PAS)。PAS形成，房角關(guān)閉，造成眼壓緩慢升高，在長(zhǎng)期高眼壓作用下青光眼性視盤損害逐漸加重，患者視功能受到嚴(yán)重影響。CPACG患者房角存在廣泛的PAS，既往研究認(rèn)為通過房角粘連分離手術(shù)(goniosynechialysis，GSL)可以長(zhǎng)期、有效地控制眼壓[3-5]。對(duì)于PAS為180°～360°的CPACG伴白內(nèi)障患者，選擇GSL聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(phacoemulsification combined with GSL，Phaco-GSL)已逐漸被青光眼手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可[3-4,6-8]。理論上，PAS的充分分離應(yīng)有更穩(wěn)定的降眼壓效果，但同時(shí)可能帶來損傷，甚至導(dǎo)致炎癥性再次粘連，而單純Phaco本身也能在一定程度上改善房角粘連關(guān)閉范圍。因此，對(duì)于PAS≤180°的CPACG伴白內(nèi)障患者，衡量單獨(dú)Phaco或Phaco-GSL的必要性和安全性具有重要意義。目前，對(duì)Phaco-GSL和單純Phaco治療PAS≤180°的CPACG伴白內(nèi)障患者的治療效果研究較少，本研究擬比較2種術(shù)式的療效及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，以期為此類患者治療的臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隊(duì)列研究方法，收集2014年2月至2018年10月于北京協(xié)和醫(yī)院接受Phaco-GSL或單純Phaco的CPACG伴白內(nèi)障患者共40例52眼的病歷資料。Phaco-GSL組共22例29眼，其中男7例，女15例；平均年齡(68.5±9.9)歲；青光眼病程12～73個(gè)月，平均(43.4±15.5)個(gè)月。單純Phaco組共18例23眼，其中男8例，女10例；平均年齡(66.5±10.7)歲；青光眼病程(以首次診斷青光眼為起點(diǎn))14～70個(gè)月，平均(45.3±5.1)個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；存在青光眼性視盤病變及可重復(fù)的青光眼性視野缺損(Humphrey視野計(jì)24-2檢測(cè)模式)[9]；暗室下超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)及房角鏡下動(dòng)態(tài)不加壓觀察房角關(guān)閉超過180°，且隨診有過2次及以上壓平眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；45°≤PAS≤180°(連續(xù)性或散在性)；各種程度的白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼內(nèi)或抗青光眼手術(shù)史者；有角膜屈光性手術(shù)史者；有眼外傷史者；嚴(yán)重的系統(tǒng)性病變，如血糖失控的糖尿病患者；有任何眼部新生血管性疾病者；有長(zhǎng)時(shí)間局部及全身糖皮質(zhì)激素使用史者。2個(gè)組間基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1，2)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：S-K1352)，告知所有患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的益處，由患者本人及家屬?zèng)Q定手術(shù)方式，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 2個(gè)組患者基線資料比較Table 1 Comparison of demography between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group組別眼數(shù)性別(男/女,n)a年齡(mean±SD,歲)b病程(mean±SD,個(gè)月)b眼壓(mean±SD,mmHg)bPAS[M(Q1,Q3),°?c眼軸長(zhǎng)度[M(Q1,Q3),mm?c杯盤比(mean±SD)b角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)[M(Q1,Q3),個(gè)/mm2?c單純Phaco組238/1066.5±10.745.3±15.121.6±5.5100(90,160)22.8(22.4,23.6)0.48±0.192 281(2 085.4,2 772.7)Phaco-GSL組297/1568.5±9.943.4±15.522.1±7.5100(90,180)22.5(22.2,23.0)0.50±0.212 559(1 833.6,2 767.3)χ2/t/Z值0.6730.673-0.4400.278-0.200-1.4850.319-0.709P值0.4120.5040.6620.7820.8420.1380.7510.478 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);c:Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)) Phaco-GSL:房角粘連分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù);Phaco:白內(nèi)障超聲乳化術(shù);PAS:周邊虹膜前粘連 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:χ2 test;b:Independent-samples t test;c:Mann-Whitney rank sum test) Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;Phaco:phacoemulsification;PAS:peripheral anterior synechia 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2個(gè)組患者術(shù)前房角粘連程度比較Table 2 Comparison of the range of baseline PAS between the two groups組別眼數(shù)不同房角粘連程度眼數(shù)45°≤PAS≤110°110°

1.2 方法

1.2.1術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA),Goldmann壓平式眼壓計(jì)(AT 900，瑞士Haag-Streit公司),裂隙燈顯微鏡(SL130)、四面壓陷式房角鏡(德國(guó)Carl Zeiss公司),UBM(50 MHz全景UMB，上海索維公司)和前置鏡(90D，美國(guó)Volk公司)檢查。術(shù)前使用抗青光眼藥物為1～4種，包括全身用藥(醋甲唑胺片口服)和局部用藥(β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑和前列腺素衍生物類滴眼液點(diǎn)眼)，聯(lián)合制劑按照其中所含抗青光眼藥物單藥統(tǒng)計(jì)。

1.2.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)生按照固定手術(shù)步驟完成。若CPACG患者眼軸長(zhǎng)度≤21 mm，實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)步驟前先行后部鞏膜開窗操作。若患者存在小瞳孔或晶狀體懸韌帶松弛，術(shù)中先行瞳孔成形及囊袋固定操作。(1)單純Phaco組 行標(biāo)準(zhǔn)透明角膜緣Phaco后，植入親水性可折疊非球面人工晶狀體(920H，英國(guó)Rayner公司)1枚。置換前后房?jī)?nèi)黏彈劑后0.10 mg/ml卡巴膽堿縮瞳。檢查切口密閉性及眼壓后手術(shù)結(jié)束。(2)Phaco-GSL組 完成上述單純Phaco步驟后，采用直接房角鏡(Volk Vold Gonio房角鏡，美國(guó)Volk光學(xué)公司)和Ocular四面手術(shù)用間接前房角鏡(用于上方房角的術(shù)中檢查與分離)在直視下行黏彈劑加深分離360°房角，若房角不能完全開放，則繼續(xù)以眼內(nèi)虹膜恢復(fù)器或22G針頭輔助房角分離。術(shù)中根據(jù)房角粘連的位置調(diào)整術(shù)者手術(shù)座椅至粘連房角對(duì)側(cè)的恰當(dāng)位置(患者頭部的左右和正上方)，同時(shí)將顯微鏡由水平位向術(shù)者方向傾斜30°～45°，患者面部向遠(yuǎn)離術(shù)者方向傾斜30°～45°，以最大程度暴露房角結(jié)構(gòu)。為盡量減少創(chuàng)傷，術(shù)者分離房角時(shí)采用輕柔下壓牽拉虹膜的動(dòng)作充分暴露功能小梁網(wǎng)(著力點(diǎn)盡量避免在粘連接觸小梁的區(qū)域)，盡量分離房角結(jié)構(gòu)至睫狀體帶和房角隱窩，同時(shí)需避免任何器械碰觸小梁網(wǎng)或睫狀體帶，避免撕裂虹膜睫狀體造成出血，粘連過于緊密或視野受限部位不予強(qiáng)行分離，不要求360°完全分離。同時(shí)，避免任何器械接觸已經(jīng)開放的房角區(qū)域所對(duì)應(yīng)的虹膜表面，避免擾動(dòng)已開放房角區(qū)域的虹膜。術(shù)中若前房出現(xiàn)大量滲出，則0.05 ml(40 mg/ml)曲安奈德前房灌洗。平衡鹽溶液徹底置換前房?jī)?nèi)黏彈劑加深前房深度，I/A吸除色素、滲出物?？ò湍憠A再次縮瞳，檢查切口密閉性及眼壓后下穹隆結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液0.3 ml(1 ml∶ 5 mg)，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3術(shù)后處理及治療 (1)術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)的控制 ①術(shù)后采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%潑尼松龍滴眼液(艾爾建愛爾蘭制藥有限公司)點(diǎn)眼，2 h 1次，逐步減量，共使用4～5周。②若術(shù)中發(fā)現(xiàn)房角粘連緊密、房角分離操作頻繁、房角出血，排除全身禁忌證后，術(shù)后口服潑尼松龍片(1 mg/kg)，逐漸減量。③若術(shù)后出現(xiàn)虹膜滲出、房水閃輝++、前房細(xì)胞++、小梁水腫導(dǎo)致的眼壓高峰，則需要加強(qiáng)術(shù)后抗炎治療，包括結(jié)膜下注射0.2 ml地塞米松磷酸鈉注射液(1 ml∶ 5 mg)、1%潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼，每小時(shí)1次、口服潑尼松龍片(0.5～1.0 mg/kg)，逐漸減量。④若無前房炎癥反應(yīng)且房角開放順利，瞳孔不縮不擴(kuò)；若術(shù)中通過黏彈劑可以開放PAS，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)輕微且房角開放加深明顯，則5 mg/ml復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)點(diǎn)眼，每晚1次，使用1周；若術(shù)中采用器械輔助分離PAS，為防止房角再次粘連，特別是前房炎癥反應(yīng)明顯者，根據(jù)是否存在瞳孔粘連風(fēng)險(xiǎn)，采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%毛果蕓香堿滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)每晚1次縮瞳，或使用2%毛果蕓香堿滴眼液和5 mg/ml復(fù)方托吡卡胺滴眼液交替性縮瞳和擴(kuò)瞳，每日1～3次，使用1～2周。(2)術(shù)后高眼壓的處理 若術(shù)后1周內(nèi)患者出現(xiàn)眼壓峰值，眼壓為21～30 mmHg，使用1～2種局部降眼壓藥物；眼壓高于30 mmHg，行前房穿刺或口服碳酸酐酶抑制劑。術(shù)后2周若眼壓持續(xù)升高，結(jié)合房角狀態(tài)進(jìn)行病因?qū)W治療，包括加強(qiáng)縮瞳、加強(qiáng)抗炎、糖皮質(zhì)激素快速減量或停用、聯(lián)合局部降眼壓藥物和選擇性激光小梁成形術(shù)輔助等。

1.2.4術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo) (1)眼壓 術(shù)后1 d，1周，1、3、6、12、18個(gè)月測(cè)量眼壓。測(cè)量前，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)眼1次，無菌熒光素紙條接觸下瞼結(jié)膜，瞬目3次，使角膜染色，Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)壓頭消毒滅菌后，囑患者放松，自由呼吸，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。(2)BCVA 在壓平眼壓測(cè)量前采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢查。(3)降眼壓藥物使用數(shù)量 術(shù)后根據(jù)患者眼部情況選擇適宜的降眼壓藥物，藥物種類同術(shù)前，記錄術(shù)后1、6、12、18個(gè)月所使用降眼壓藥物種類。(4)房角鏡PAS檢查 術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月壓平眼壓檢查后行房角鏡PAS檢查。采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊內(nèi)殘余熒光素鈉，壓陷式房角鏡檢查4個(gè)象限房角，PAS定義為在亮光下UBM檢查房角不能開放及壓陷法房角鏡檢查時(shí)功能性小梁網(wǎng)仍不能暴露，PAS范圍根據(jù)UBM和房角鏡檢查結(jié)果相互印證，按圓周度記錄總的PAS范圍。同時(shí)，觀察前房角炎性滲出和出血等情況。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)若眼壓持續(xù)升高，則隨時(shí)行房角鏡檢查。(5)手術(shù)并發(fā)癥 記錄術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥和后續(xù)結(jié)局，對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、病程、眼壓、BCVA、杯盤比的計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-WilK檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表示。眼軸長(zhǎng)度、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、PAS、降眼壓藥物使用數(shù)量經(jīng)Shapiro-WilK檢驗(yàn)證實(shí)呈偏態(tài)分布，以M(Q1，Q3)表示。計(jì)數(shù)資料的數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表達(dá)。2個(gè)組間患者年齡、病程、術(shù)前眼壓、杯盤比差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前總體PAS程度、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼眼壓、BCVA總體差異比較采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多重比較采用Bonferroni檢驗(yàn)[檢驗(yàn)水準(zhǔn)的校正：0.05/比較次數(shù)=0.05/0.5k(k-1)，k為時(shí)間點(diǎn)個(gè)數(shù)] ，P<0.05/0.5k(k-1)] 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(眼壓：k=8，P=0.001；BCVA：k=3，P=0.016)；2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼PAS程度、降眼壓藥物使用數(shù)量差異比較采用FriedmanM檢驗(yàn)，多重比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2個(gè)組間患者性別構(gòu)成比、房角粘連程度的差異比較采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異比較采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)前后眼壓比較

Phaco-GSL組和單純Phaco組眼壓組間總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=1.569，P=0.223)，2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)前后眼壓總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=7.762，P<0.001)。Phaco-GSL組術(shù)后1 d眼壓與組內(nèi)術(shù)前值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，單純Phaco組術(shù)后1 d眼壓與組內(nèi)術(shù)前值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2個(gè)組術(shù)后1周及以后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與各自組內(nèi)術(shù)前值比較均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)(表3)。

表3 手術(shù)前后2個(gè)組眼壓比較(mean±SD,mmHg)Table 3 Comparison of intraocular pressure between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group at various time points (mean±SD,mmHg)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)眼壓術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月單純Phaco組2321.6±5.517.2±4.6a14.7±2.9a14.7±3.0a14.5±2.9a14.6±2.6a14.6±2.9a14.7±2.7aPhaco-GSL組2922.1±7.521.0±7.415.9±2.0a15.6±2.6a14.8±2.4a14.9±2.3a15.1±2.3a14.6±2.6a 注:F組別=1.569,P=0.223;F時(shí)間=7.762,P<0.001.與同組內(nèi)術(shù)前值比較,aP<0.001 (重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?Bonferroni檢驗(yàn)) Phaco-GSL:房角粘連分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù);Phaco:白內(nèi)障超聲乳化術(shù) 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=1.569,P=0.223;Ftime=7.762,P<0.001.Compared with the preoperative values within the group,aP<0.001 (Repeated measure-ment two-way ANOVA,Bonferroni test) Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;Phaco:phacoemulsification 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)前后BCVA比較

Phaco-GSL組和單純Phaco組術(shù)眼BCVA組間總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=1.996，P=0.172)，2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)前后BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=95.737，P<0.001)。2個(gè)組術(shù)后6個(gè)月和18個(gè)月BCVA與各自組內(nèi)術(shù)前值比較均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)(表4)。

表4 手術(shù)前后2個(gè)組BCVA比較(mean±SD)Table 4 Comparison of BCVA between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group at various time points (mean±SD)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)BCVA術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后18個(gè)月單純Phaco組230.22±0.170.57±0.26a0.56±0.26aPhaco-GSL組290.37±0.220.60±0.27a0.58±0.26a 注:F組別=1.996,P=0.172;F時(shí)間=95.737,P<0.001.與同組內(nèi)術(shù)前值比較,aP<0.001(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?Bonferroni檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力;Phaco-GSL:房角粘連分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù);Phaco:白內(nèi)障超聲乳化術(shù) Note:Fgroup=1.996,P=0.172;Ftime=95.737,P<0.001.Compared with the preoperative values within the group,aP<0.001 (Repeated measurement two-way ANOVA,Bonferroni test) BCVA:best correc-ted visual acuity;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with gonio-synechialysis;Phaco:phacoemulsification

2.3 2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)前后降眼壓藥物使用數(shù)量比較

Phaco-GSL組和單純Phaco組術(shù)眼手術(shù)前后降眼壓藥物使用數(shù)量總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=201.623，P<0.001)。與術(shù)前比較，2個(gè)組術(shù)后降眼壓藥物使用數(shù)量均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；Phaco-GSL組術(shù)后降眼壓藥物使用數(shù)量少于單純Phaco組，術(shù)后6、12、18個(gè)月2個(gè)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表5)。

表5 手術(shù)前后2個(gè)組降眼壓藥物使用數(shù)量比較[M(Q1,Q3)?Table 5 Comparison of the number of anti-glaucoma medicines used between the two groups at various time points [M(Q1,Q3)?組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)降眼壓藥物使用數(shù)量術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月單純Phaco組232(2,3)0(0,1)a 1(1,2)a1(1,1)a 1(1,1)aPhaco-GSL組292(2,3)0(0,0)a 0(0,0)ab0(0,0.5)ab 0(0,0)abχ2值201.623P值<0.001 注:與同組內(nèi)術(shù)前值比較,aP<0.05;與同一時(shí)間點(diǎn)單純Phaco組比較,bP<0.05(Friedman M檢驗(yàn),Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)) Phaco:白內(nèi)障超聲乳化術(shù);Phaco-GSL:房角粘連分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù) Note:Compared with the preoperative values within the group,aP<0.05;compared with the Phaco-alone group at the same time points,bP<0.05 (Friedman M test,Wilcoxon rank sum test) Phaco:phacoemulsification;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis

2.4 2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)前后PAS程度比較

Phaco-GSL組和單純Phaco組術(shù)眼手術(shù)前后PAS程度總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=203.341，P<0.001)。Phaco-GSL組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PAS程度均較術(shù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，單純Phaco組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PAS程度與術(shù)前比較無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2個(gè)組PAS術(shù)前組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Phaco-GSL組PAS程度均低于單純Phaco組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表6)。所有患者隨診期間房角檢查均未發(fā)現(xiàn)睫狀體分離。

表6 手術(shù)前后2個(gè)組PAS程度比較[M(Q1,Q3),°?Table 6 Comparison of the degree of PAS between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group at various time points [M(Q1,Q3),°?組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)PAS術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月單純Phaco組23100(90,160)100(90,140) 100(90,140) 100(90,140) 100(90,140) 100(90,140) Phaco-GSL組29100(90,180)45(0,90)ab45(0,90)ab45(0,90)ab45(0,90)ab45(0,90)abχ2值203.341P值<0.001 注:與同組內(nèi)術(shù)前值比較,aP<0.05;與同一時(shí)間點(diǎn)單純Phaco組比較,bP<0.05(Friedman M檢驗(yàn),Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)) PAS:周邊虹膜前粘連;Phaco-GSL:房角粘連分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù);Phaco:白內(nèi)障超聲乳化術(shù) Note:Compared with the preoperative value within the group,aP<0.05;compared with the Phaco-alone group at the same time points,bP<0.05 (Friedman M test,Wilcoxon rank sum test) PAS:peripheral anterior synechia;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;Phaco:phacoemulsification

2.5 2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及其處理

Phaco-GSL組術(shù)中出現(xiàn)虹膜出血10例10眼，均在機(jī)械性分離房角粘連時(shí)出現(xiàn)，用黏彈劑壓迫止血均有效；止血后均采用直視下I/A灌注抽吸房角區(qū)域，充分清除房角積血和可能的碎屑。2個(gè)組各有1例1眼術(shù)中虹膜脫出，與患者虹膜松弛有關(guān)，術(shù)中均可用黏彈劑還納；術(shù)中Phaco-GSL組和單純Phaco組分別有2例2眼和1例1眼出現(xiàn)房水迷流，表現(xiàn)為術(shù)中白內(nèi)障超聲乳化后前房進(jìn)行性變淺和眼壓突然升高，術(shù)中采取眼球按摩及睫狀體平坦部穿刺抽液后迷流終止，前房加深；術(shù)后早期(≤1周)Phaco-GSL組分別有5例5眼、11例11眼、9例9眼出現(xiàn)角膜水腫、前房炎癥和一過性眼壓升高，單純Phaco組分別有1例1眼、2例2眼、1例1眼，角膜水腫經(jīng)觀察均恢復(fù)透明，前房炎癥和一過性眼壓升高經(jīng)對(duì)癥處理均能控制；2個(gè)組患者均未見術(shù)后早期淺前房、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離以及術(shù)后長(zhǎng)期(≥1個(gè)月)由于PAS復(fù)發(fā)導(dǎo)致的眼壓回升(表7)。

表7 2個(gè)組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(n/%)Table 7 Comparison of the surgical complications rates between the two groups (n/%)組別眼數(shù)術(shù)中虹膜出血術(shù)中虹膜脫出術(shù)中后囊破裂術(shù)中房水迷流術(shù)后角膜水腫術(shù)后前房炎癥術(shù)后淺前房術(shù)后惡性青光眼術(shù)后一過性眼壓升高術(shù)后脈絡(luò)膜脫離PAS復(fù)發(fā)眼壓回升合計(jì)單純Phaco組230/0.01/4.30/0.01/4.31/4.32/8.70/0.00/0.01/4.30/0.00/0.06/25.9Phaco-GSL組2910/34.51/3.40/0.02/6.95/17.211/34.90/0.00/0.09/31.00/0.00/0.038/127.9P值0.0011.000-1.0000.2100.023--0.030--<0.001 注:(Fisher精確概率法) Phaco:白內(nèi)障超聲乳化術(shù);Phaco-GSL:房角粘連分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù);PAS:周邊虹膜前粘連;-:未進(jìn)行比較 Note:(Fisher exact test) Phaco:phacoemulsification;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;PAS:peripheral anterior synechia;-:no comparison

3 討論

本研究分析了接受Phaco-GSL和單純Phaco治療PAS≤180°的CPACG患者手術(shù)前后的眼壓、視力、降眼壓藥物使用數(shù)量、PAS變化和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個(gè)組術(shù)后長(zhǎng)期眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后Phaco-GSL組降眼壓藥物使用數(shù)量顯著少于單純Phaco組。2個(gè)組術(shù)后視力均較術(shù)前提高，但2個(gè)組術(shù)后視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后Phaco-GSL組的PAS程度較單純Phaco組明顯減少，且能相對(duì)長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。盡管采用了微創(chuàng)分離，與單純Phaco組相比，Phaco-GSL組術(shù)中虹膜出血、術(shù)后前房炎癥反應(yīng)和一過性眼壓升高發(fā)生率仍有增加，但2個(gè)組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

Husain等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，Phaco-GSL與單純Phaco相比，并未給PAS>90°的粘連性原發(fā)性房角關(guān)閉患者帶來額外的降眼壓效果。而Liu等[4]采用Meta分析發(fā)現(xiàn)，Phaco-GSL較單純Phaco有更好的降眼壓效果，該研究納入了4項(xiàng)2015—2017年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，其中有2項(xiàng)納入患者的PAS>180°，1項(xiàng)納入患者的PAS>90°，另外1項(xiàng)納入患者的PAS范圍不詳。本研究推測(cè)上述研究結(jié)果間GSL效果不一致可能與術(shù)者未考慮GSL微創(chuàng)和標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)，因?yàn)樾g(shù)中虹膜、房角損傷導(dǎo)致房角功能損害或術(shù)后前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致房角再關(guān)閉將直接影響術(shù)后眼壓水平。此外，上述研究提示由于PAS程度的不同，PAS>180°的患者將從Phaco-GSL治療中獲益，而90°

理論上Phaco-GSL降眼壓機(jī)制可能包括：(1)術(shù)后PAS程度改善、葡萄膜鞏膜途徑房水流出增加、房水流出易度增加[12-13]；(2)晶狀體摘出后前房加深，解除了接觸性房角關(guān)閉；(3)Phaco手術(shù)本身的降眼壓作用[14]。本研究中Phaco-GSL患者的房角術(shù)中均盡可能地暴露睫狀體帶和房角隱窩，這可能是Phaco-GSL患者術(shù)后PAS和降眼壓藥物使用數(shù)量均顯著減少的原因，Phaco-GSL的療效可能是上述3種機(jī)制共同作用的結(jié)果。單純Phaco術(shù)后雖然PAS范圍無顯著減小，但由于功能性小梁網(wǎng)暴露范圍增加，也能起到降眼壓作用，故單純Phaco的療效可能是后2種機(jī)制共同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示術(shù)后2個(gè)組眼壓均顯著降低，但Phaco-GSL組術(shù)后PAS開放程度和降眼壓藥物使用數(shù)量較單純Phaco組改善更顯著，并能長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，也支持這一推測(cè)。因此，本研究結(jié)果較推薦Phaco-GSL治療PAS≤180°的CPACG患者。

本研究發(fā)現(xiàn)2個(gè)組眼壓下降趨勢(shì)相似，雖然術(shù)后第1天2個(gè)組眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Phaco-GSL組眼壓稍高于單純Phaco組，這可能與Phaco-GSL術(shù)后早期炎癥導(dǎo)致的小梁網(wǎng)水腫、黏彈劑殘留、眼內(nèi)組織碎片機(jī)械阻塞小梁網(wǎng)、房角再次關(guān)閉有關(guān)，需對(duì)癥處理。經(jīng)對(duì)癥處理，Phaco-GSL組眼壓在48 h至1周內(nèi)可降至正常水平。術(shù)后1周內(nèi)2個(gè)組眼壓均逐漸下降，1周后2個(gè)組眼壓趨于平穩(wěn)。術(shù)后18個(gè)月的隨訪過程中，2個(gè)組眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接近生理狀態(tài)下中位值的眼壓水平[15]。結(jié)合Phaco-GSL術(shù)后眼壓下降趨勢(shì)、PAS改善程度和降眼壓藥物使用數(shù)量，本研究認(rèn)為Phaco-GSL術(shù)后重新開放的小梁網(wǎng)房水濾過功能可能存在逐步恢復(fù)的過程。

因此，對(duì)于PAS≤180°的CPACG患者，Phaco-GSL與單純Phaco能達(dá)到相似的降眼壓效果，但Phaco-GSL能最大程度開放粘連房角，減少降眼壓藥物使用數(shù)量。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個(gè)組BCVA均較各自術(shù)前顯著提高，且2個(gè)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示在Phaco的基礎(chǔ)上增加微創(chuàng)GSL操作不會(huì)增加術(shù)后視功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，CPACG患者行Phaco-GSL處理，術(shù)中虹膜出血、術(shù)后前房炎癥反應(yīng)和一過性眼壓升高發(fā)生率均顯著高于單純Phaco組，該情況常見于機(jī)械性分離房角粘連手術(shù)，房角鏡直視下精準(zhǔn)分離能最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)Phaco術(shù)中的前房液流沖刷和晶狀體摘出后的前房加深及精準(zhǔn)的GSL，非緊密與緊密粘連的PAS均能最大程度地被重新開放[16]。本研究結(jié)果顯示，Phaco-GSL可以顯著開放PAS，單純Phaco亦能輕度減少PAS的范圍，在18個(gè)月的隨診中，2個(gè)組的房角開放狀態(tài)均維持穩(wěn)定。但是，Tian等[3]研究發(fā)現(xiàn)CPACG患者行Phaco-GSL術(shù)后PAS復(fù)發(fā)率高達(dá)83.3%，本研究推測(cè)PAS重新開放后的穩(wěn)定維持可能與術(shù)中微創(chuàng)操作以及積極的圍手術(shù)期抗炎和房角維護(hù)有密切關(guān)系。本研究行微創(chuàng)GSL時(shí)對(duì)于粘連過于緊密或視野受限部位的粘連不予強(qiáng)行分離，總體上，微創(chuàng)GSL并未增加額外的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，相對(duì)安全。

總之，本研究結(jié)果提示對(duì)于PAS≤180°的CPACG患者，Phaco-GSL與單純Phaco均能達(dá)到降低眼壓、提高視功能的效果。Phaco-GSL能最大程度地開放粘連房角并維持房角開放狀態(tài)，減少降眼壓藥物的使用，且并未增加嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是治療CPACG的更合理選擇。但本研究樣本量較小，可能存在各種因素所致的偏倚，研究結(jié)果仍需大樣本、隨機(jī)對(duì)照、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突