甲狀腺功能指標(biāo)檢測(cè)診斷妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的臨床意義

鄒巧梅 黃江山 涂育臻

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361001

亞臨床甲狀腺功能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，女性在妊娠期出現(xiàn)SCH的概率相對(duì)較高，已經(jīng)有關(guān)于此類群體的數(shù)據(jù)追蹤[1]顯示在妊娠期出現(xiàn)SCH情況確實(shí)為母嬰不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立因素。在妊娠女性群體中SCH的發(fā)生率約為5%左右[2]，妊娠期SCH會(huì)影響患者對(duì)胰島素的敏感程度，也會(huì)對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生直接影響。當(dāng)前雖然明確妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)對(duì)于預(yù)防不良妊娠結(jié)局有防范作用，但甲狀腺功能的正常值范圍還沒得到統(tǒng)一[3-4]，且在SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)上也無(wú)準(zhǔn)確的規(guī)范，鑒于此，本研究對(duì)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（我院）收治的妊娠群體數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并歸納妊娠期甲狀腺疾病指標(biāo)的妊娠結(jié)局指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2019年6月進(jìn)行妊娠期甲狀腺疾病篩查的妊娠期婦女，分別在其中甲狀腺激素指標(biāo)異常及正常群體中各抽取120例設(shè)為觀察組與對(duì)照組。觀察組年齡21～39歲，平均（29.43±6.51）歲；文化程度小學(xué)21例，中學(xué)52例，大?；蛞陨?7例。觀察組年齡20～38歲，平均（28.97±6.59）歲；文化程度小學(xué)23例，中學(xué)49例，大?；蛞陨?8例。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組孕婦甲狀腺激素水平符合《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[5]中關(guān)于妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均確認(rèn)單胎；年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性疾??；合并血液疾?。淮嬖诰?、交流及認(rèn)知等方面障礙；臨床資料缺損；明確表示不配合本研究。

1.2 方法

收集兩組納入研究對(duì)象的相關(guān)臨床資料。在空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，采取化學(xué)發(fā)光免疫分析法完成甲狀腺相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容包括血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3），所用儀器為 CF10全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀，產(chǎn)自武漢明德生物科技股份有限公司，還有相關(guān)配套試劑。每一個(gè)檢測(cè)批間、批內(nèi)差異均控制在10%以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組孕婦臨床篩查指標(biāo)進(jìn)行整理歸納，內(nèi)容包括體重異常增長(zhǎng)、疾病家族史、免疫性疾病、心血管癥狀、超聲提示胎兒偏小。比較兩組孕婦在孕早期、孕中期、孕晚期三個(gè)階段FT4、FT3指標(biāo)情況。FT4指標(biāo)正常范圍為7.64～16.03 pmol/L，F(xiàn)T3指標(biāo)正常范圍為0.85～5.65 pmol/L[6]。對(duì)兩組孕婦、新生兒母嬰妊娠結(jié)局進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦臨床篩查指標(biāo)陽(yáng)性情況比較

觀察組孕婦陽(yáng)性檢出率均高于對(duì)照組，包括體重異常、免疫性疾病、疾病家族史、心血管異常、胎兒超聲檢測(cè)提示偏小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦臨床篩查指標(biāo)陽(yáng)性率比較[n（%）]

2.2 孕期不同階段FT4、FT3指標(biāo)

隨著孕齡周數(shù)增長(zhǎng)，孕婦甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)應(yīng)下降，在孕早期、孕中期、孕晚期觀察組產(chǎn)婦指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同孕期階段FT4、FT3指標(biāo)情況（，pmol/L）

表2 不同孕期階段FT4、FT3指標(biāo)情況（，pmol/L）

組別 n FT4 FT3孕早期 孕中期 孕晚期 孕早期 孕中期 孕晚期對(duì)照組 120 16.84±2.34 13.38±1.28 11.97±0.57 2.09±0.37 1.68±0.34 1.34±0.23觀察組 120 11.42±1.49 9.78±1.69 8.69±1.03 2.73±0.51 1.29±0.36 1.05±0.26 t值 11.052 7.341 15.762 4.077 3.983 4.182 P值 0.000 0.000 0.000 0.022 0.034 0.021

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

觀察組孕婦妊娠結(jié)局各不良事件發(fā)生率均高于對(duì)照組，兩組新生兒情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]

表4 兩組新生兒情況比較[n（%）]

3 討論

在妊娠期任何甲狀腺指標(biāo)出現(xiàn)變化都會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局造成難以預(yù)估的影響，引發(fā)相關(guān)變化[7]。體內(nèi)甲狀腺水平異常下降不但會(huì)提高相關(guān)不良妊娠事件風(fēng)險(xiǎn)，還有可能引發(fā)妊娠期糖尿病[8]。在一般機(jī)體狀態(tài)正常的情況下腺垂體、下丘腦、甲狀腺軸之間形成一個(gè)負(fù)反饋調(diào)節(jié)的循環(huán)作用。女性在妊娠期出現(xiàn)SCH時(shí)功能軸自身的調(diào)節(jié)作用受到影響而失去平衡，從而使得患者甲狀腺功能指標(biāo)發(fā)生變化。孕婦如果甲狀腺功能減退程度過于嚴(yán)重會(huì)直接導(dǎo)致代謝紊亂，甲狀腺激素指標(biāo)的下降也在一定程度影響胰島素的正常分泌，從而增加心血管疾病概率[9]。近年來關(guān)于妊娠期甲狀腺功能減退癥的研究[10]均確認(rèn)了妊娠期積極進(jìn)行甲狀腺功能的篩查對(duì)避免出現(xiàn)消極妊娠結(jié)局有重要價(jià)值。

相關(guān)研究[11]表明對(duì)妊娠期女性造成威脅的典型因素包括甲狀腺腫、疾病家族史、疾病個(gè)人史、流產(chǎn)史、自身免疫性疾病、頭頸部放射治療史、糖尿病。在女性妊娠期進(jìn)行甲狀腺功能篩查是降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的重要手段，同時(shí)有利于避免新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。臨床關(guān)于妊娠期SCH的診斷主要通過血清FT3、FT4檢測(cè)，前者指標(biāo)超過了妊娠期特異參考數(shù)值的上限、后者在合理的參考范圍內(nèi)。如在檢測(cè)的時(shí)候不能夠明確TSH妊娠期特異參考值范圍，在妊娠早期階段，關(guān)于TSH的上限能夠參考非妊娠人群的TSH參考范圍，其上限下降22%作為切點(diǎn)值[12]。

在本研究中都是嚴(yán)格參考上述描述的相關(guān)數(shù)據(jù)，完成對(duì)孕婦的臨床指征篩查工作，在本次收集參考對(duì)象中觀察組即甲狀腺指標(biāo)相對(duì)較高的群體無(wú)論是免疫性疾病、體重異常增長(zhǎng)或是疾病家族史方面，所占比例相對(duì)更高，在各個(gè)孕期階段孕婦的FT3、FT4指標(biāo)相對(duì)更低，妊娠時(shí)間越長(zhǎng)，其水平降低的程度越明顯。出現(xiàn)該情況的原因可能在于甲狀腺素通過游離的形式進(jìn)入到機(jī)體血液循環(huán)當(dāng)中，大部分能夠和血漿蛋白相結(jié)合，而少數(shù)的T3、T4失去活性，難以準(zhǔn)確的反映出甲狀腺功能的情況[13]。

妊娠期SCH的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，胰島素分泌失調(diào)狀態(tài)下腎臟血液當(dāng)中會(huì)積存大量代謝廢物，尿毒癥本身也是導(dǎo)致該病出現(xiàn)的高危獨(dú)立因素，在早期階段的臨床表現(xiàn)具有一定的隱匿性，孕婦在早期發(fā)病階段一般因?yàn)槿狈μ禺愋员憩F(xiàn)而出現(xiàn)誤診漏診，從而影響了胎兒的正常發(fā)育[14]。在本研究中已經(jīng)確認(rèn)了SCH會(huì)對(duì)孕婦、胎兒的妊娠結(jié)局造成不良影響。其原因可能在于甲狀腺功能的異常改變了孕婦自身的免疫功能，從而成為誘發(fā)不良妊娠結(jié)局的高危因素。在妊娠期，胎盤會(huì)有大量的激素分泌并對(duì)甲狀腺激素的產(chǎn)生、代謝造成明顯影響，甲狀腺激素指標(biāo)的升高會(huì)刺激糖代謝速率，誘發(fā)系列變化。隨著孕齡的增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)生理性的胰島素抵抗，甲狀腺激素的缺乏會(huì)直接導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)元細(xì)胞功能缺陷，也是誘發(fā)出現(xiàn)新生兒窒息、胎兒窘迫以及高膽紅素血癥等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隱患。而甲狀腺功能減退所引發(fā)的機(jī)體胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝異常則是發(fā)生巨大兒的原因。相關(guān)研究[15-18]已經(jīng)確認(rèn)了妊娠期合并甲狀腺功能減退會(huì)在一定程度對(duì)新生兒健康造成威脅。本研究數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了該結(jié)論，觀察組產(chǎn)婦發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)兒的不良結(jié)局明顯更高。

綜上所述，妊娠期SCH是誘發(fā)母嬰不良妊娠結(jié)局的高危獨(dú)立因素，在孕期應(yīng)該重視關(guān)于甲狀腺功能的篩查并采取有效干預(yù)措施以保障母嬰健康。