基于行為安全“2-4”模型的?；分卸竞椭舷⑹鹿试蜓芯?/h1>
2021-10-25 08:42:46崔福慶張亞星劉志云
能源環(huán)境保護(hù) 2021年5期
朱 玉，崔福慶，*，張亞星，劉志云，王 偉,2
(1.長安大學(xué) 安全工程系，陜西 西安 710054；2.華陸工程科技有限責(zé)任公司，陜西 西安 710054)
0 引 言
事故在安全科學(xué)領(lǐng)域具有重要的研究意義，通過對(duì)已發(fā)生事故進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，可有效探索事故發(fā)生發(fā)展規(guī)律，有利于對(duì)未來事故做出針對(duì)性防控措施。我國是化學(xué)品生產(chǎn)和使用大國，國內(nèi)現(xiàn)有進(jìn)出口危險(xiǎn)化學(xué)品約2 800種，由于?；纷陨砦ｋU(xiǎn)特性，使其在生產(chǎn)、儲(chǔ)存及使用過程中易發(fā)生安全事故造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失[1-2]?，F(xiàn)階段，眾多學(xué)者已經(jīng)對(duì)?；肥鹿蔬M(jìn)行了相關(guān)理論分析與調(diào)查研究，但主要集中于事故類型以及時(shí)空分布特征[3-8]、?；肥鹿拾l(fā)生環(huán)節(jié)[9-14]、典型事故或某種事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[15-18]。事故分析模型方面，陳大偉最早于2007年將“2-4”模型應(yīng)用于煤炭行業(yè)本質(zhì)安全管理方面[19]，而后逐漸應(yīng)用于建筑[20-22]及其他行業(yè)[23-27]事故分析與安全管理方面。付凈等[28]應(yīng)用“2-4”模型對(duì)2014年化工行業(yè)十起較大事故進(jìn)行綜合分析，可明確事故發(fā)生原因，但樣本較少且事故類型不一，缺乏針對(duì)性。Huang等[29]首次采用“2-4”模型對(duì)?；疯F路運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析，并建立和分析了各影響因素之間的相關(guān)性，研究結(jié)果可有效預(yù)防?；疯F路運(yùn)輸事故。現(xiàn)有研究主要集中于定性分析事故原因或定量分析事故分布特征，而鮮有從行為安全角度分析特定類型事故的事故原因。鑒此，本文基于行為安全的“2-4”模型分析我國近八年發(fā)生較大及以上危化品中毒和窒息事故，研究導(dǎo)致?；分卸竞椭舷⑹鹿拾l(fā)生的行為原因，以期提供一種全面系統(tǒng)的針對(duì)特定類型事故分析方法和思路。
1 材料來源及事故概況
1.1 材料來源
本研究中?；肥鹿矢艣r主要源于中國化學(xué)品安全協(xié)會(huì)(China Chemical Safety Association，CCSA)網(wǎng)站發(fā)布的《歷史上各月份發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故》系列文件(http://www.chemicalsafety.org.cn/)，結(jié)合中華人民共和國應(yīng)急管理部(Ministry of Emergency Management，PRC)(https://www.mem.gov.cn/)、安全管理網(wǎng)(http://www.safehoo.com/)、化工安全公共教育平臺(tái)(https://www.ciedu.com.cn/)以及各省市應(yīng)急管理部門和衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站、媒體報(bào)道和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫對(duì)事故調(diào)查報(bào)告資料信息進(jìn)行詳細(xì)補(bǔ)充。CCSA是由中國化工安全衛(wèi)生技術(shù)協(xié)會(huì)發(fā)展而來的專業(yè)性非營利性的社會(huì)團(tuán)體，可提供詳細(xì)的?；肥鹿收{(diào)查報(bào)告；PRC成立于2018年，是我國各種事故最常使用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源；安全管理網(wǎng)是以宣傳安全生產(chǎn)(HSE)及應(yīng)急管理為主的大型垂直門戶網(wǎng)站。這些機(jī)構(gòu)對(duì)我國化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)技術(shù)和安全管理水平的提高，以及安全生產(chǎn)現(xiàn)狀好轉(zhuǎn)做出了重要貢獻(xiàn)。
1.2 事故概況
2013～2020年我國化工行業(yè)共發(fā)生38起較大和1起重大中毒與窒息事故，共造成136死亡，近百人不同程度受傷；其中窒息事故11起致死33人，中毒事故28起致死103人，主要中毒氣體為硫化氫。其中受限空間作業(yè)17起，占同時(shí)期中毒與窒息事故總數(shù)的51.3%。因盲目施救造成事故傷亡情況擴(kuò)大有22起，最初事故遇難人數(shù)26人，由于未采取合理的救援方式導(dǎo)致傷亡人數(shù)又增加了50人，危害擴(kuò)大了近3倍；且60%的盲目施救發(fā)生于受限空間作業(yè)。事故行業(yè)廣泛分布于十一個(gè)行業(yè)，主要集中于精細(xì)化工、無機(jī)化工和石油化工行業(yè)；事故作業(yè)類型共八類，主要發(fā)生于檢修、清污和試生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)。本文統(tǒng)計(jì)的2013～2020年我國化工事故主要概況見表1。
表1 事故信息表Table 1 Accident information table
2 研究方法
日本勞動(dòng)省調(diào)查分析的五十萬起事故中，單從人的角度分析，僅有約4%的事故與人的不安全行為無關(guān)[30]。危化品具有易爆性、易燃性、有毒性等危險(xiǎn)特性，中毒和窒息事故是?；肥鹿实闹饕愋?，多數(shù)危化品中毒和窒息事故由操作人員違規(guī)操作與失誤、管理人員監(jiān)管不到位等不安全行為引起，對(duì)安全行為的分析與控制增加了事故預(yù)防的有效性，行為安全“2-4”模型著重強(qiáng)調(diào)行為控制的重要性，具有廣泛的適用性，因此以行為控制為核心的“2-4”模型在分析復(fù)雜的危化品行業(yè)中的安全問題取得了良好的效果。
本文采用基于行為安全理論的“2-4”模型研究?；分卸竞椭舷⑹鹿实谋举|(zhì)特征。行為安全“2-4”模型是2005年由中國礦業(yè)大學(xué)傅貴教授在已有事故致因理論的基礎(chǔ)上[31-34]，結(jié)合生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，首次提出并建立的新型現(xiàn)代事故致因理論[35]，此后中國礦業(yè)大學(xué)安全管理研究中心對(duì)此模型作了進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，歷經(jīng)十余年發(fā)展后，模型已更新迭代至第四版[36]?！?-4”事故模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。本文在危化品中毒和窒息事故原因分析中，將事故原因分為內(nèi)部原因和外部原因，其中內(nèi)部原因分布于組織和個(gè)人兩個(gè)行為層面；組織層面的根源原因即安全文化缺失，闡明了企業(yè)在實(shí)際生產(chǎn)過程中造成安全管理缺陷的具體原因；根本原因即組織管理體系缺失。個(gè)人層面間接原因?yàn)閭€(gè)人安全意識(shí)不高、安全知識(shí)不足、安全習(xí)慣不佳；直接原因?yàn)槿说牟话踩珓?dòng)作和物的不安全狀態(tài)。外部原因主要包括組織外部的社會(huì)環(huán)境和監(jiān)督管理因素，并非組織本身可以控制，而外部因素的影響可以轉(zhuǎn)化為內(nèi)部因素的狀態(tài)來考慮，因此在事故原因分析仍需要根據(jù)組織內(nèi)部進(jìn)行。
3 組織層面事故原因分析
3.1 事故根源原因分析
事故的根源原因即組織安全文化的缺失，每一條安全文化元素都指導(dǎo)著安全管理和個(gè)人安全行為。安全文化起源于核安全領(lǐng)域，首次由國際核安全咨詢組(INSAG)于1986年提出，并于1991年發(fā)表《安全文化》的報(bào)告。不同行業(yè)安全文化存在一定的差異性，加之?；肥鹿收{(diào)查報(bào)告中對(duì)于根源原因缺乏直觀表現(xiàn)，且部分事故調(diào)查報(bào)告公開透明度較差。因此本文在事故根源原因分析過程中，通過對(duì)事故調(diào)查報(bào)告及企業(yè)概況的邏輯分析，結(jié)合安全文化元素及作用原理表[37]，系統(tǒng)分析企業(yè)組織層面安全文化缺失狀況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。
表2 事故根源原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 2 Statistics of the causes of the accident
針對(duì)發(fā)生事故企業(yè)安全文化缺失狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有事故企業(yè)對(duì)于“安全的重要度”、“安全主要決定于安全意識(shí)”、“安全生產(chǎn)主體責(zé)任”、“員工參與安全程度”、“安全培訓(xùn)需求水平”、“安全管理體系的作用”等安全理念理解不夠深入，安全文化都有一定程度的缺失，說明眾多化工企業(yè)對(duì)安全不夠重視，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理體系不健全；安全教育培訓(xùn)形式大于內(nèi)容，效果不佳，應(yīng)急預(yù)案缺乏針對(duì)性，操作性較差。正是由于管理層對(duì)于安全的不重視，致使一線員工安全知識(shí)不足，安全意識(shí)淡薄沒有養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣，以至于做出不安全行為引發(fā)事故，且應(yīng)急能力欠缺而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。因此，加強(qiáng)組織安全文化建設(shè)，應(yīng)注重健全企業(yè)安全管理體系、明確管理層獎(jiǎng)懲與責(zé)任制度、加強(qiáng)管理人員對(duì)安全重視度、通過應(yīng)急演練和模擬提高企業(yè)的應(yīng)急救援能力，從而減少盲目施救情況，有效地應(yīng)對(duì)?；肥鹿?。
3.2 事故根本原因分析
組織層面事故的根本原因是安全管理體系的欠缺，安全管理體系會(huì)間接影響到員工的習(xí)慣性行為，進(jìn)一步產(chǎn)生不安全行為最終可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。本文將參考《職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南》(GB/T 45001—2020)[38]和《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》(AQ 3013—2008)[39]，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)事故單位安全管理組織結(jié)構(gòu)和安全管理體系制度缺失狀況。將安全管理體系中程序制度缺失、不完善、未執(zhí)行和執(zhí)行不徹底歸為一類，事故安全管理體系缺失統(tǒng)計(jì)于圖2。
圖2 事故根本原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果Fig.2 Statistics of the causes of the accident
通過對(duì)事故根本原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，由于事故企業(yè)對(duì)于安全文化方面的忽視，致使企業(yè)在安全管理體系方面出現(xiàn)明顯的欠缺?；て髽I(yè)安全管理體系欠缺主要表現(xiàn)在安全教育培訓(xùn)制度(11.64%)、組織法律法規(guī)(9.25%)、事故應(yīng)急救援制度(9.55%)、隱患排查整改制度(11.04%)和特種作業(yè)管理制度(9.85%)方面的欠缺。承包商管理制度占比低的主要原因是，多數(shù)事故企業(yè)已建立承包商管理系統(tǒng)，而在具體執(zhí)行落實(shí)過程中流于形式不能嚴(yán)格按照管理制度進(jìn)行。安全管理組織結(jié)構(gòu)缺失主要表現(xiàn)在不具備資質(zhì)企業(yè)違法生產(chǎn)，一人多職造成安全管理結(jié)構(gòu)的缺失。對(duì)于在建企業(yè)或是已運(yùn)營未發(fā)生過事故企業(yè)在建立安全管理體系制度時(shí)更應(yīng)注重這些方面的完善和執(zhí)行落實(shí)。
4 個(gè)人層面事故行為原因分析
4.1 習(xí)慣性行為分析
習(xí)慣性行為即事故的間接原因，主要包括安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳、安全心理不佳和安全生理不佳。安全知識(shí)不足即缺乏安全生產(chǎn)工作的基本知識(shí)，從而引發(fā)人的不安全行為，導(dǎo)致物處于不安全狀態(tài)；安全知識(shí)主要針對(duì)化工行業(yè)安全法律法規(guī)、所屬企業(yè)生產(chǎn)工藝及設(shè)備屬性、所屬企業(yè)?；肺ｋU(xiǎn)屬性、防火防爆防中毒等基本安全知識(shí)、安全防護(hù)用品的使用及應(yīng)急救援方法方面。安全意識(shí)不高即企業(yè)人員頭腦中并未建立起生產(chǎn)必須安全的觀念即“安全第一”的意識(shí)，安全意識(shí)主要分析安全責(zé)任、制度、崗位、互保、憂患意識(shí)方面；安全習(xí)慣不佳即企業(yè)人員在日常生產(chǎn)工作中并未將遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程等當(dāng)作良好的習(xí)慣，產(chǎn)生“肌肉記憶”無需他人提醒也可貫穿于日常工作生產(chǎn)中，安全習(xí)慣主要針對(duì)遵守安全制度和操作規(guī)程方面。員工安全心理和生理狀態(tài)存在眾多不確定因素，受組織外部原因：家族遺傳、成長環(huán)境、自然因素、社會(huì)因素等影響；而且現(xiàn)階段事故調(diào)查報(bào)告中對(duì)于肇事者安全心理生理狀況很少提及。因此，本文側(cè)重統(tǒng)計(jì)分析了?；分卸竞椭舷⑹鹿手邪踩R(shí)、安全意識(shí)和安全習(xí)慣方面的原因，結(jié)果如表3所示，表中其他安全習(xí)慣指規(guī)章制度以外不利于安全生產(chǎn)的行為習(xí)慣。
表3 事故間接原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 3 Statistics of indirect causes of accidents
通過對(duì)事故案例分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)一線操作員工并未經(jīng)過?；沸袠I(yè)相關(guān)安全知識(shí)培訓(xùn)，加之事故企業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)重視度不夠，安全管理體系的欠缺，安全教育培訓(xùn)不到位；使得員工所掌握的安全知識(shí)多以經(jīng)驗(yàn)形式存在；久而久之安全意識(shí)變得淡薄，在日常工作中沒有養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣。安全知識(shí)不足主要體現(xiàn)在企業(yè)在生產(chǎn)工藝變更時(shí)員工安全知識(shí)更新滯后，對(duì)新工藝新材料危險(xiǎn)屬性不了解，此時(shí)極易發(fā)生事故。由于應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備不足，在事故發(fā)生后不能有效進(jìn)行自救互救，安全防護(hù)用品使用錯(cuò)誤或未使用而盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。安全意識(shí)淡薄主要體現(xiàn)在企業(yè)員工不能盡責(zé)使所做每件事達(dá)到安全的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏安全責(zé)任意識(shí)；“安全制度雖重要，工作起來就忘掉”，實(shí)際工作與安全規(guī)章制度存在偏差；員工安全崗位意識(shí)較差，不能堅(jiān)守自己的崗位陣地，思想麻痹；安全憂患意識(shí)低，防范措施準(zhǔn)備不充分，在工作中存在“應(yīng)該不會(huì)有問題”、“試試看”、“沒關(guān)系”等思想意識(shí)；化工企業(yè)員工流動(dòng)性較小，多為工作多年的同事，安全互保意識(shí)較高，但由于缺乏安全知識(shí)盲目施救而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。正是由于安全知識(shí)的不足和安全意識(shí)淡薄，使得企業(yè)員工不能形成良好的安全習(xí)慣，因此，提高安全防范意識(shí)、開展針對(duì)性的安全教育與培訓(xùn)、豐富員工安全知識(shí)儲(chǔ)備是養(yǎng)成良好安全習(xí)慣，進(jìn)而減少?；饭ぷ髦胁话踩袨榈年P(guān)鍵。
4.2 一次性行為和物態(tài)分析
一次性行為和物態(tài)即導(dǎo)致事故的直接原因，不安全行為和不安全物態(tài)。人的不安全行為指的是員工在生產(chǎn)活動(dòng)中引起事故發(fā)生的不安全動(dòng)作；不安全物態(tài)指導(dǎo)致事故發(fā)生的物的不安全狀態(tài)，主要為事故調(diào)查報(bào)告中設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全存在問題、工藝缺陷，也包括由不安全行為引發(fā)的不安全物態(tài)。本文參考江蘇省應(yīng)急管理廳[2019]22號(hào)文件《化工(危化品)企業(yè)常見安全隱患警示清單》，分別將86條人的不安全行為分為勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律、其他紀(jì)律和特殊作業(yè)四個(gè)方面；102條物的不安全狀態(tài)分為工藝專業(yè)、設(shè)備專業(yè)、儀表專業(yè)和設(shè)計(jì)專業(yè)方面，對(duì)導(dǎo)致事故的直接原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如圖3所示。
通過對(duì)導(dǎo)致?；分卸竞椭舷⑹鹿实闹苯釉蜻M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不安全行為是導(dǎo)致危化品中毒和窒息事故發(fā)生的主要原因，尤其是違反工藝紀(jì)律、未按操作規(guī)程進(jìn)行操作，不清楚或不熟悉工藝控制指標(biāo)和操作規(guī)程、不佩戴專用防護(hù)用品(具)從事有毒、有害和窒息環(huán)境下的危險(xiǎn)作業(yè)；不佩戴專用防護(hù)用品(具)從事有毒、有害、腐蝕介質(zhì)和窒息環(huán)境下的危險(xiǎn)作業(yè)，管理人員違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)；未按規(guī)定辦理進(jìn)入受限空間特殊作業(yè)許可證、進(jìn)入受限空間作業(yè)前未分析氧氣含量、有毒氣體濃度等。不安全物態(tài)主要為工藝、設(shè)備專業(yè)重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，本質(zhì)安全化水平低；設(shè)備未定期檢修清理出現(xiàn)故障。不安全行為和不安全物態(tài)作為事故發(fā)生的直接原因，防范重點(diǎn)應(yīng)放在日常的安全操作、安全技能學(xué)習(xí)和設(shè)備的定期檢查與維修。
5 結(jié)論及建議
本文基于行為安全的“2-4”模型針對(duì)我國2013～2020年發(fā)生的危化品中毒和窒息事故，通過分析其組織層面的根源原因和根本原因，個(gè)人層面的間接原因和直接原因，得出以下結(jié)論。
(1)基于行為安全的“2-4”模型可有效追溯組織和個(gè)人層面事故原因，同時(shí)為預(yù)防危化品中毒和窒息事故制定針對(duì)性措施，可作為?；菲髽I(yè)安全管理實(shí)踐工作的理論依據(jù)。
(2)組織層面?；分卸竞椭舷⑹鹿实闹饕丛蚴瞧髽I(yè)管理層對(duì)安全理念理解不夠透徹造成安全文化的缺失；事故的根本原因正是由于企業(yè)安全文化的缺失進(jìn)而導(dǎo)致在安全管理體系方面存在明顯的欠缺。
(3)個(gè)人層面?；分卸竞椭舷⑹鹿书g接原因主要是企業(yè)員工安全知識(shí)不足，久之安全意識(shí)變得淡薄，沒有養(yǎng)成良好的安全工作習(xí)慣；導(dǎo)致事故的直接原因主要是由于員工的不安全行為，違反工藝紀(jì)律未按操作規(guī)程進(jìn)行操作，尤其是受限空間作業(yè)時(shí)極易違規(guī)操作且盲目施救而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
(4)只有從根源上解決企業(yè)安全文化的缺失，建立完善的安全管理體系并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)提升企業(yè)人員安全知識(shí)水平及安全意識(shí)，促進(jìn)良好安全習(xí)慣的養(yǎng)成；才能有效預(yù)防事故發(fā)生。
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(1.長安大學(xué) 安全工程系，陜西 西安 710054；2.華陸工程科技有限責(zé)任公司，陜西 西安 710054)
0 引 言
事故在安全科學(xué)領(lǐng)域具有重要的研究意義，通過對(duì)已發(fā)生事故進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，可有效探索事故發(fā)生發(fā)展規(guī)律，有利于對(duì)未來事故做出針對(duì)性防控措施。我國是化學(xué)品生產(chǎn)和使用大國，國內(nèi)現(xiàn)有進(jìn)出口危險(xiǎn)化學(xué)品約2 800種，由于?；纷陨砦ｋU(xiǎn)特性，使其在生產(chǎn)、儲(chǔ)存及使用過程中易發(fā)生安全事故造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失[1-2]?，F(xiàn)階段，眾多學(xué)者已經(jīng)對(duì)?；肥鹿蔬M(jìn)行了相關(guān)理論分析與調(diào)查研究，但主要集中于事故類型以及時(shí)空分布特征[3-8]、?；肥鹿拾l(fā)生環(huán)節(jié)[9-14]、典型事故或某種事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[15-18]。事故分析模型方面，陳大偉最早于2007年將“2-4”模型應(yīng)用于煤炭行業(yè)本質(zhì)安全管理方面[19]，而后逐漸應(yīng)用于建筑[20-22]及其他行業(yè)[23-27]事故分析與安全管理方面。付凈等[28]應(yīng)用“2-4”模型對(duì)2014年化工行業(yè)十起較大事故進(jìn)行綜合分析，可明確事故發(fā)生原因，但樣本較少且事故類型不一，缺乏針對(duì)性。Huang等[29]首次采用“2-4”模型對(duì)?；疯F路運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析，并建立和分析了各影響因素之間的相關(guān)性，研究結(jié)果可有效預(yù)防?；疯F路運(yùn)輸事故。現(xiàn)有研究主要集中于定性分析事故原因或定量分析事故分布特征，而鮮有從行為安全角度分析特定類型事故的事故原因。鑒此，本文基于行為安全的“2-4”模型分析我國近八年發(fā)生較大及以上危化品中毒和窒息事故，研究導(dǎo)致?；分卸竞椭舷⑹鹿拾l(fā)生的行為原因，以期提供一種全面系統(tǒng)的針對(duì)特定類型事故分析方法和思路。
1 材料來源及事故概況
1.1 材料來源
本研究中?；肥鹿矢艣r主要源于中國化學(xué)品安全協(xié)會(huì)(China Chemical Safety Association，CCSA)網(wǎng)站發(fā)布的《歷史上各月份發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故》系列文件(http://www.chemicalsafety.org.cn/)，結(jié)合中華人民共和國應(yīng)急管理部(Ministry of Emergency Management，PRC)(https://www.mem.gov.cn/)、安全管理網(wǎng)(http://www.safehoo.com/)、化工安全公共教育平臺(tái)(https://www.ciedu.com.cn/)以及各省市應(yīng)急管理部門和衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站、媒體報(bào)道和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫對(duì)事故調(diào)查報(bào)告資料信息進(jìn)行詳細(xì)補(bǔ)充。CCSA是由中國化工安全衛(wèi)生技術(shù)協(xié)會(huì)發(fā)展而來的專業(yè)性非營利性的社會(huì)團(tuán)體，可提供詳細(xì)的?；肥鹿收{(diào)查報(bào)告；PRC成立于2018年，是我國各種事故最常使用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源；安全管理網(wǎng)是以宣傳安全生產(chǎn)(HSE)及應(yīng)急管理為主的大型垂直門戶網(wǎng)站。這些機(jī)構(gòu)對(duì)我國化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)技術(shù)和安全管理水平的提高，以及安全生產(chǎn)現(xiàn)狀好轉(zhuǎn)做出了重要貢獻(xiàn)。
1.2 事故概況
2013～2020年我國化工行業(yè)共發(fā)生38起較大和1起重大中毒與窒息事故，共造成136死亡，近百人不同程度受傷；其中窒息事故11起致死33人，中毒事故28起致死103人，主要中毒氣體為硫化氫。其中受限空間作業(yè)17起，占同時(shí)期中毒與窒息事故總數(shù)的51.3%。因盲目施救造成事故傷亡情況擴(kuò)大有22起，最初事故遇難人數(shù)26人，由于未采取合理的救援方式導(dǎo)致傷亡人數(shù)又增加了50人，危害擴(kuò)大了近3倍；且60%的盲目施救發(fā)生于受限空間作業(yè)。事故行業(yè)廣泛分布于十一個(gè)行業(yè)，主要集中于精細(xì)化工、無機(jī)化工和石油化工行業(yè)；事故作業(yè)類型共八類，主要發(fā)生于檢修、清污和試生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)。本文統(tǒng)計(jì)的2013～2020年我國化工事故主要概況見表1。
表1 事故信息表Table 1 Accident information table
2 研究方法
日本勞動(dòng)省調(diào)查分析的五十萬起事故中，單從人的角度分析，僅有約4%的事故與人的不安全行為無關(guān)[30]。危化品具有易爆性、易燃性、有毒性等危險(xiǎn)特性，中毒和窒息事故是?；肥鹿实闹饕愋?，多數(shù)危化品中毒和窒息事故由操作人員違規(guī)操作與失誤、管理人員監(jiān)管不到位等不安全行為引起，對(duì)安全行為的分析與控制增加了事故預(yù)防的有效性，行為安全“2-4”模型著重強(qiáng)調(diào)行為控制的重要性，具有廣泛的適用性，因此以行為控制為核心的“2-4”模型在分析復(fù)雜的危化品行業(yè)中的安全問題取得了良好的效果。
本文采用基于行為安全理論的“2-4”模型研究?；分卸竞椭舷⑹鹿实谋举|(zhì)特征。行為安全“2-4”模型是2005年由中國礦業(yè)大學(xué)傅貴教授在已有事故致因理論的基礎(chǔ)上[31-34]，結(jié)合生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，首次提出并建立的新型現(xiàn)代事故致因理論[35]，此后中國礦業(yè)大學(xué)安全管理研究中心對(duì)此模型作了進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，歷經(jīng)十余年發(fā)展后，模型已更新迭代至第四版[36]?！?-4”事故模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。本文在危化品中毒和窒息事故原因分析中，將事故原因分為內(nèi)部原因和外部原因，其中內(nèi)部原因分布于組織和個(gè)人兩個(gè)行為層面；組織層面的根源原因即安全文化缺失，闡明了企業(yè)在實(shí)際生產(chǎn)過程中造成安全管理缺陷的具體原因；根本原因即組織管理體系缺失。個(gè)人層面間接原因?yàn)閭€(gè)人安全意識(shí)不高、安全知識(shí)不足、安全習(xí)慣不佳；直接原因?yàn)槿说牟话踩珓?dòng)作和物的不安全狀態(tài)。外部原因主要包括組織外部的社會(huì)環(huán)境和監(jiān)督管理因素，并非組織本身可以控制，而外部因素的影響可以轉(zhuǎn)化為內(nèi)部因素的狀態(tài)來考慮，因此在事故原因分析仍需要根據(jù)組織內(nèi)部進(jìn)行。
3 組織層面事故原因分析
3.1 事故根源原因分析
事故的根源原因即組織安全文化的缺失，每一條安全文化元素都指導(dǎo)著安全管理和個(gè)人安全行為。安全文化起源于核安全領(lǐng)域，首次由國際核安全咨詢組(INSAG)于1986年提出，并于1991年發(fā)表《安全文化》的報(bào)告。不同行業(yè)安全文化存在一定的差異性，加之?；肥鹿收{(diào)查報(bào)告中對(duì)于根源原因缺乏直觀表現(xiàn)，且部分事故調(diào)查報(bào)告公開透明度較差。因此本文在事故根源原因分析過程中，通過對(duì)事故調(diào)查報(bào)告及企業(yè)概況的邏輯分析，結(jié)合安全文化元素及作用原理表[37]，系統(tǒng)分析企業(yè)組織層面安全文化缺失狀況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。
表2 事故根源原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 2 Statistics of the causes of the accident
針對(duì)發(fā)生事故企業(yè)安全文化缺失狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有事故企業(yè)對(duì)于“安全的重要度”、“安全主要決定于安全意識(shí)”、“安全生產(chǎn)主體責(zé)任”、“員工參與安全程度”、“安全培訓(xùn)需求水平”、“安全管理體系的作用”等安全理念理解不夠深入，安全文化都有一定程度的缺失，說明眾多化工企業(yè)對(duì)安全不夠重視，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理體系不健全；安全教育培訓(xùn)形式大于內(nèi)容，效果不佳，應(yīng)急預(yù)案缺乏針對(duì)性，操作性較差。正是由于管理層對(duì)于安全的不重視，致使一線員工安全知識(shí)不足，安全意識(shí)淡薄沒有養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣，以至于做出不安全行為引發(fā)事故，且應(yīng)急能力欠缺而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。因此，加強(qiáng)組織安全文化建設(shè)，應(yīng)注重健全企業(yè)安全管理體系、明確管理層獎(jiǎng)懲與責(zé)任制度、加強(qiáng)管理人員對(duì)安全重視度、通過應(yīng)急演練和模擬提高企業(yè)的應(yīng)急救援能力，從而減少盲目施救情況，有效地應(yīng)對(duì)?；肥鹿?。
3.2 事故根本原因分析
組織層面事故的根本原因是安全管理體系的欠缺，安全管理體系會(huì)間接影響到員工的習(xí)慣性行為，進(jìn)一步產(chǎn)生不安全行為最終可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。本文將參考《職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南》(GB/T 45001—2020)[38]和《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》(AQ 3013—2008)[39]，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)事故單位安全管理組織結(jié)構(gòu)和安全管理體系制度缺失狀況。將安全管理體系中程序制度缺失、不完善、未執(zhí)行和執(zhí)行不徹底歸為一類，事故安全管理體系缺失統(tǒng)計(jì)于圖2。
圖2 事故根本原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果Fig.2 Statistics of the causes of the accident
通過對(duì)事故根本原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，由于事故企業(yè)對(duì)于安全文化方面的忽視，致使企業(yè)在安全管理體系方面出現(xiàn)明顯的欠缺?；て髽I(yè)安全管理體系欠缺主要表現(xiàn)在安全教育培訓(xùn)制度(11.64%)、組織法律法規(guī)(9.25%)、事故應(yīng)急救援制度(9.55%)、隱患排查整改制度(11.04%)和特種作業(yè)管理制度(9.85%)方面的欠缺。承包商管理制度占比低的主要原因是，多數(shù)事故企業(yè)已建立承包商管理系統(tǒng)，而在具體執(zhí)行落實(shí)過程中流于形式不能嚴(yán)格按照管理制度進(jìn)行。安全管理組織結(jié)構(gòu)缺失主要表現(xiàn)在不具備資質(zhì)企業(yè)違法生產(chǎn)，一人多職造成安全管理結(jié)構(gòu)的缺失。對(duì)于在建企業(yè)或是已運(yùn)營未發(fā)生過事故企業(yè)在建立安全管理體系制度時(shí)更應(yīng)注重這些方面的完善和執(zhí)行落實(shí)。
4 個(gè)人層面事故行為原因分析
4.1 習(xí)慣性行為分析
習(xí)慣性行為即事故的間接原因，主要包括安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳、安全心理不佳和安全生理不佳。安全知識(shí)不足即缺乏安全生產(chǎn)工作的基本知識(shí)，從而引發(fā)人的不安全行為，導(dǎo)致物處于不安全狀態(tài)；安全知識(shí)主要針對(duì)化工行業(yè)安全法律法規(guī)、所屬企業(yè)生產(chǎn)工藝及設(shè)備屬性、所屬企業(yè)?；肺ｋU(xiǎn)屬性、防火防爆防中毒等基本安全知識(shí)、安全防護(hù)用品的使用及應(yīng)急救援方法方面。安全意識(shí)不高即企業(yè)人員頭腦中并未建立起生產(chǎn)必須安全的觀念即“安全第一”的意識(shí)，安全意識(shí)主要分析安全責(zé)任、制度、崗位、互保、憂患意識(shí)方面；安全習(xí)慣不佳即企業(yè)人員在日常生產(chǎn)工作中并未將遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程等當(dāng)作良好的習(xí)慣，產(chǎn)生“肌肉記憶”無需他人提醒也可貫穿于日常工作生產(chǎn)中，安全習(xí)慣主要針對(duì)遵守安全制度和操作規(guī)程方面。員工安全心理和生理狀態(tài)存在眾多不確定因素，受組織外部原因：家族遺傳、成長環(huán)境、自然因素、社會(huì)因素等影響；而且現(xiàn)階段事故調(diào)查報(bào)告中對(duì)于肇事者安全心理生理狀況很少提及。因此，本文側(cè)重統(tǒng)計(jì)分析了?；分卸竞椭舷⑹鹿手邪踩R(shí)、安全意識(shí)和安全習(xí)慣方面的原因，結(jié)果如表3所示，表中其他安全習(xí)慣指規(guī)章制度以外不利于安全生產(chǎn)的行為習(xí)慣。
表3 事故間接原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 3 Statistics of indirect causes of accidents
通過對(duì)事故案例分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)一線操作員工并未經(jīng)過?；沸袠I(yè)相關(guān)安全知識(shí)培訓(xùn)，加之事故企業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)重視度不夠，安全管理體系的欠缺，安全教育培訓(xùn)不到位；使得員工所掌握的安全知識(shí)多以經(jīng)驗(yàn)形式存在；久而久之安全意識(shí)變得淡薄，在日常工作中沒有養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣。安全知識(shí)不足主要體現(xiàn)在企業(yè)在生產(chǎn)工藝變更時(shí)員工安全知識(shí)更新滯后，對(duì)新工藝新材料危險(xiǎn)屬性不了解，此時(shí)極易發(fā)生事故。由于應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備不足，在事故發(fā)生后不能有效進(jìn)行自救互救，安全防護(hù)用品使用錯(cuò)誤或未使用而盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。安全意識(shí)淡薄主要體現(xiàn)在企業(yè)員工不能盡責(zé)使所做每件事達(dá)到安全的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏安全責(zé)任意識(shí)；“安全制度雖重要，工作起來就忘掉”，實(shí)際工作與安全規(guī)章制度存在偏差；員工安全崗位意識(shí)較差，不能堅(jiān)守自己的崗位陣地，思想麻痹；安全憂患意識(shí)低，防范措施準(zhǔn)備不充分，在工作中存在“應(yīng)該不會(huì)有問題”、“試試看”、“沒關(guān)系”等思想意識(shí)；化工企業(yè)員工流動(dòng)性較小，多為工作多年的同事，安全互保意識(shí)較高，但由于缺乏安全知識(shí)盲目施救而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。正是由于安全知識(shí)的不足和安全意識(shí)淡薄，使得企業(yè)員工不能形成良好的安全習(xí)慣，因此，提高安全防范意識(shí)、開展針對(duì)性的安全教育與培訓(xùn)、豐富員工安全知識(shí)儲(chǔ)備是養(yǎng)成良好安全習(xí)慣，進(jìn)而減少?；饭ぷ髦胁话踩袨榈年P(guān)鍵。
4.2 一次性行為和物態(tài)分析
一次性行為和物態(tài)即導(dǎo)致事故的直接原因，不安全行為和不安全物態(tài)。人的不安全行為指的是員工在生產(chǎn)活動(dòng)中引起事故發(fā)生的不安全動(dòng)作；不安全物態(tài)指導(dǎo)致事故發(fā)生的物的不安全狀態(tài)，主要為事故調(diào)查報(bào)告中設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全存在問題、工藝缺陷，也包括由不安全行為引發(fā)的不安全物態(tài)。本文參考江蘇省應(yīng)急管理廳[2019]22號(hào)文件《化工(危化品)企業(yè)常見安全隱患警示清單》，分別將86條人的不安全行為分為勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律、其他紀(jì)律和特殊作業(yè)四個(gè)方面；102條物的不安全狀態(tài)分為工藝專業(yè)、設(shè)備專業(yè)、儀表專業(yè)和設(shè)計(jì)專業(yè)方面，對(duì)導(dǎo)致事故的直接原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如圖3所示。
通過對(duì)導(dǎo)致?；分卸竞椭舷⑹鹿实闹苯釉蜻M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不安全行為是導(dǎo)致危化品中毒和窒息事故發(fā)生的主要原因，尤其是違反工藝紀(jì)律、未按操作規(guī)程進(jìn)行操作，不清楚或不熟悉工藝控制指標(biāo)和操作規(guī)程、不佩戴專用防護(hù)用品(具)從事有毒、有害和窒息環(huán)境下的危險(xiǎn)作業(yè)；不佩戴專用防護(hù)用品(具)從事有毒、有害、腐蝕介質(zhì)和窒息環(huán)境下的危險(xiǎn)作業(yè)，管理人員違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)；未按規(guī)定辦理進(jìn)入受限空間特殊作業(yè)許可證、進(jìn)入受限空間作業(yè)前未分析氧氣含量、有毒氣體濃度等。不安全物態(tài)主要為工藝、設(shè)備專業(yè)重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，本質(zhì)安全化水平低；設(shè)備未定期檢修清理出現(xiàn)故障。不安全行為和不安全物態(tài)作為事故發(fā)生的直接原因，防范重點(diǎn)應(yīng)放在日常的安全操作、安全技能學(xué)習(xí)和設(shè)備的定期檢查與維修。
5 結(jié)論及建議
本文基于行為安全的“2-4”模型針對(duì)我國2013～2020年發(fā)生的危化品中毒和窒息事故，通過分析其組織層面的根源原因和根本原因，個(gè)人層面的間接原因和直接原因，得出以下結(jié)論。
(1)基于行為安全的“2-4”模型可有效追溯組織和個(gè)人層面事故原因，同時(shí)為預(yù)防危化品中毒和窒息事故制定針對(duì)性措施，可作為?；菲髽I(yè)安全管理實(shí)踐工作的理論依據(jù)。
(2)組織層面?；分卸竞椭舷⑹鹿实闹饕丛蚴瞧髽I(yè)管理層對(duì)安全理念理解不夠透徹造成安全文化的缺失；事故的根本原因正是由于企業(yè)安全文化的缺失進(jìn)而導(dǎo)致在安全管理體系方面存在明顯的欠缺。
(3)個(gè)人層面?；分卸竞椭舷⑹鹿书g接原因主要是企業(yè)員工安全知識(shí)不足，久之安全意識(shí)變得淡薄，沒有養(yǎng)成良好的安全工作習(xí)慣；導(dǎo)致事故的直接原因主要是由于員工的不安全行為，違反工藝紀(jì)律未按操作規(guī)程進(jìn)行操作，尤其是受限空間作業(yè)時(shí)極易違規(guī)操作且盲目施救而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
(4)只有從根源上解決企業(yè)安全文化的缺失，建立完善的安全管理體系并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)提升企業(yè)人員安全知識(shí)水平及安全意識(shí)，促進(jìn)良好安全習(xí)慣的養(yǎng)成；才能有效預(yù)防事故發(fā)生。
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