某縣級三級公立醫(yī)院316例護(hù)理不良事件回顧性分析與對策

賀 娟，劉永林

(神木市醫(yī)院，陜西 神木 719000)

患者安全是世界醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域面臨的重大問題，其核心是醫(yī)療差錯(cuò)或不良事件的預(yù)防[1]，據(jù)報(bào)道，有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作中[2]。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[3]，而不良事件的上報(bào)能使護(hù)理人員從過失中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而降低不良事件的發(fā)生率，保障患者安全[4]。不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)的分析和利用，有助于識(shí)別醫(yī)療護(hù)理過程中的問題，是預(yù)防不良事件發(fā)生的前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。本文通過對某縣級三級公立醫(yī)院2016年1月至2019年12月上報(bào)的316例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，旨在了解不良事件發(fā)生級別、類型、患者性別、年齡、護(hù)士工作年限、科室分布等特點(diǎn)，為減少不良事件發(fā)生制定對策，以確?；颊甙踩?。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2014年1月納入三級綜合醫(yī)院管理，2017年12月通過三級綜合醫(yī)院等級評審成為一所縣級三級乙等綜合醫(yī)院，目前開放床位750張，共有護(hù)理人員616名，全院床護(hù)比為1∶0.82。2016年1月至2019年12月通過信息化平臺(tái)上報(bào)護(hù)理不良事件327例，有效不良事件316例，占96.64%，未及時(shí)處理不良事件6例，占1.83%，無效不良事件4例，占1.22%，重復(fù)上報(bào)1例，占0.31%。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，對316例護(hù)理不良事件上報(bào)率、發(fā)生級別、類別、患者性別、年齡、護(hù)士工作年限、事件發(fā)生時(shí)間、科室分布等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。護(hù)理不良事件分級按照中國醫(yī)院協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級[6]，患者年齡按《國際疾病分類》(ICD-9)編碼進(jìn)行分類[7]，年齡段依次為嬰兒期<1歲、幼兒期1～4歲、少兒期5～14歲、青壯年期15～44歲、中年期45～64歲及老年期≥65歲。

1.3 質(zhì)量控制

該院實(shí)行雙監(jiān)管質(zhì)量控制模式，科室發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件，當(dāng)事人匯報(bào)護(hù)士長后，在不良事件信息系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)，護(hù)理部對上報(bào)護(hù)理不良事件各項(xiàng)信息進(jìn)行核實(shí)，信息準(zhǔn)確則進(jìn)行反饋，將反饋結(jié)果歸口質(zhì)量與安全管理辦公室審核匯總。為保證調(diào)查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，護(hù)理不良事件皆為信息系統(tǒng)調(diào)取，數(shù)據(jù)整理、核對與分析由該院質(zhì)管辦組織完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excell建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用頻數(shù)、百分比(%)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 概念說明

醫(yī)療安全(不良)事件級別按照中國醫(yī)院協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，以嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級：Ⅰ級事件(警訊事件、警告事件)非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。Ⅱ級事件(不良后果事件、差錯(cuò)事件)在醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件(無后果事件、臨界差錯(cuò))雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的醫(yī)療安全(不良)事件。Ⅳ級事件(隱患事件、未遂事件)由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件[6]。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件上報(bào)情況

2016年1月至2019年12月，各年度護(hù)理不良事件上報(bào)率見表1。統(tǒng)計(jì)顯示近4年護(hù)理不良事件上報(bào)率逐年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.953，P<0.05)。

表1 護(hù)理不良事件上報(bào)情況(n=316)

2.2 護(hù)理不良事件基本情況

發(fā)生護(hù)理不良事件的患者中，男173例(54.75%)，女143例(45.25%)，嬰兒期<1歲30例(9.49%)，幼兒期1～4歲9例(2.85%)，少兒期5～14歲6例(1.90%)，青壯年期15～44歲50例(15.82%)，中年期45～64歲82例(25.95%)，老年期≥65歲139例(43.99%)。

該院近4年無Ⅰ級不良事件發(fā)生，Ⅱ級不良事件33例(10.44%)，Ⅲ級不良事件246例(77.85%)，Ⅳ級不良事件37例(11.71%)，(見表2)。

表2 護(hù)理不良事件基本情況(n，%)

2.3 護(hù)理不良事件分類情況

按護(hù)理不良事件分類排名前5位占76.90%，分別是非計(jì)劃拔管136例(43.04%)，跌倒55例(17.41%)，藥物外滲20例(6.33%)，墜床16例(5.06%)，給藥錯(cuò)誤16例(5.06%)，(見表3)。

表3 護(hù)理不良事件分類情況[n(%)]

2.4 不良事件發(fā)生科室分布

該院上報(bào)護(hù)理不良事件涉及科室共有35個(gè)，上報(bào)數(shù)量排名前10位的科室占68.35%，分別是神經(jīng)內(nèi)科35例(11.08%)、老年科27例(8.54%)、新生兒科26例(8.23%)、腫瘤外科25例(7.91%)、肝膽外科23例(7.28%)、綜合內(nèi)科22例(6.96%)、普兒科16例(5.06%)、普外科15例(4.75%)、感染科14例(4.43%)、婦科13例(4.11%)(見表4)。其中發(fā)生非計(jì)劃拔管不良事件排名前5位的科室占52.94%，分別是肝膽外科17例(12.5%)、新生兒科16例(11.8%)、神經(jīng)內(nèi)科15例(11.0%)、老年病科14例(10.3%)、腫瘤外科10例(7.4%)、綜合內(nèi)科10例(7.4%)；發(fā)生跌倒不良事件排名前5位的科室占61.81%，分別是老年病科9例(16.4%)、神經(jīng)內(nèi)科7例(12.7%)、綜合內(nèi)科7例(12.7%)、婦科6例(10.9%)、心內(nèi)科6例(10.9%)；發(fā)生藥物外滲前5位的科室占80%，分別是腫瘤外科6例(30.0%)、新生兒科3例(15.0%)、手術(shù)室3例(15.0%)、肝膽外科2例(10.0%)、普兒科2例(10.0%)(見表4)。

表4 護(hù)理不良事件前十位科室分布情況[n(%)]

2.5 護(hù)理人員工作年限、不良事件發(fā)生時(shí)間分布

發(fā)生護(hù)理不良事件當(dāng)事護(hù)士工作年限中0～5年護(hù)士最多占87.97%，其中1～3年護(hù)士占50.32%，4～5年護(hù)士，占21.52%，<1年護(hù)士，占16.14%。通過發(fā)生不良事件時(shí)間段可以看出，不良事件多在夜班發(fā)生，占42.41%(見表5)。

表5 護(hù)理人員工作年限、不良事件發(fā)生時(shí)間分布(n，%)

3 討論

3.1 護(hù)理不良事件發(fā)生情況分析

該院護(hù)理不良事件上報(bào)率逐年下降，說明該院上報(bào)處理流程比較規(guī)范，能及時(shí)采取相應(yīng)措施減少護(hù)理不良事件發(fā)生。Ⅲ級不良事件上報(bào)最多，占77.85%，Ⅳ級不良事件相對較少，占11.71%。說明該院護(hù)理人員可能存在漏報(bào)或不報(bào)情況。調(diào)查顯示有70.5%的護(hù)理人員在過去的一年中未上報(bào)1例不良事件，有71.1%護(hù)理人員曾發(fā)生過護(hù)理差錯(cuò)，主動(dòng)上報(bào)的只有42.3%，大約有50%～90%的不良事件未被通報(bào)[8]，護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件意識(shí)有待加強(qiáng)。

發(fā)生護(hù)理不良事件的患者中，≥65歲老年期患者發(fā)生不良事件最多，占43.99%，與該院老年住院患者逐漸增多有關(guān)，有研究認(rèn)為老年住院患者因年齡、疾病、藥物、缺乏知識(shí)、護(hù)士缺乏責(zé)任心等極易導(dǎo)致跌倒、壓瘡等一系列不良事件的發(fā)生[9]，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對老年住院患者的安全管理。

根據(jù)護(hù)理不良事件上報(bào)類別分析顯示，在上報(bào)14類護(hù)理不良事件中，非計(jì)劃拔管(43.04%)、跌倒(17.41%)、藥物外滲(6.33%)、墜床(5.06%)和給藥錯(cuò)誤(5.06%)事件發(fā)生較為頻繁，占76.90%。這與儲(chǔ)雪琴，等[10]的研究結(jié)果相類似。根據(jù)護(hù)理不良事件發(fā)生科室分布顯示，內(nèi)科系統(tǒng)較外科系統(tǒng)發(fā)生不良事件較多，與內(nèi)科系統(tǒng)住院及危重患者較多而護(hù)理人員較少有關(guān)。

根據(jù)護(hù)理人員工作年限和發(fā)生時(shí)間分布情況來看，0～5年工作年限護(hù)士發(fā)生不良事件最多，占87.97%，有報(bào)道稱59.3%的不良事件是由年輕的護(hù)理人員所造成[11]。主要原因是該院在2015年、2016年因醫(yī)院整體擴(kuò)建需要連續(xù)招聘2批護(hù)理人員，新入崗人員迅速成為科室主要護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員，雖然醫(yī)院對新入崗人員進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)，但因其臨床經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)知識(shí)薄弱等因素，難以發(fā)現(xiàn)存在隱患事件，在護(hù)理患者過程中，缺乏系統(tǒng)性安全識(shí)別和評估能力。該院實(shí)行雙人雙班制夜班模式，但年輕護(hù)士夜班值班機(jī)會(huì)較多，高年資護(hù)齡護(hù)士值班機(jī)會(huì)較少，加之夜班工作量較大，忙于完成治療性工作，對患者安全問題有所忽視。不良事件多發(fā)生在夜班，與陳鳳菊，等[12]的研究結(jié)果一致，鑒于低年資及年輕護(hù)士更容易發(fā)生護(hù)理不良事件，應(yīng)加強(qiáng)低年資護(hù)士安全培訓(xùn)與管理。

3.2 護(hù)理不良事件整改與對策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對不良事件的認(rèn)知度。及時(shí)上報(bào)不良事件有利于對有投訴傾向的患者充分預(yù)警，從源頭進(jìn)行解決隱患，避免事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，從而影響其報(bào)告意愿和報(bào)告行為[13]。對臨床科室護(hù)士長、0～5年護(hù)理人員、患者及家屬進(jìn)行多層次全方位培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高不良事件認(rèn)知水平和辨別能力，建立安全管理文化氛圍，加強(qiáng)病房安全管理。

加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理工作管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對神經(jīng)內(nèi)科、老年科、新生兒科等內(nèi)科系統(tǒng)監(jiān)管力度，對存在問題進(jìn)行深入討論，科室間進(jìn)行安全防范經(jīng)驗(yàn)交流。護(hù)理部對內(nèi)科系統(tǒng)危重患者較多科室應(yīng)配置足夠護(hù)理人員，必要時(shí)增加夜班崗人員。

充分發(fā)揮護(hù)理管理工具在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用，該院于2015年6月啟動(dòng)管理工具應(yīng)用，每年舉辦一期PDCA、品管圈案例成果匯報(bào)活動(dòng)，部分案例成果經(jīng)驗(yàn)在全院推廣實(shí)施，取得一定成效。建議在醫(yī)院層面成立不良事件持續(xù)改進(jìn)小組，運(yùn)用品管圈、PDCA、根因分析等質(zhì)量管理工具，對頻發(fā)事件集中進(jìn)行持續(xù)整改，以減少非計(jì)劃拔管、跌倒、藥物外滲等不良事件發(fā)生。

加強(qiáng)對護(hù)理不良事件上報(bào)的督查及持續(xù)整改，重視不良事件的調(diào)查分析，尤其對于發(fā)生頻次高或異常增加的不良事件要高度重視，因?yàn)檫@些事件的發(fā)生說明醫(yī)院系統(tǒng)上存在問題，找到缺陷、改進(jìn)系統(tǒng)是不良事件報(bào)告的目的所在[14]，該院雖每月對所發(fā)生不良事件進(jìn)行通報(bào)，但并未合理利用不良事件信息平臺(tái)對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，無法將存在真實(shí)問題反饋于管理者。故應(yīng)加強(qiáng)對Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級事件管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對非計(jì)劃拔管、跌倒、藥物外滲等頻發(fā)事件監(jiān)督管理。有專家指出[15]，規(guī)范化管理是有效降低患者院內(nèi)壓瘡、跌倒和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的重要手段。護(hù)理部每月質(zhì)控考評應(yīng)重點(diǎn)督查科室不良事件上報(bào)情況和持續(xù)整改效果，每季度進(jìn)行匯總分析，下發(fā)科室學(xué)習(xí)。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)不良事件規(guī)范化管理，合理利用不良事件信息上報(bào)平臺(tái)，分析不良事件發(fā)生級別、類別、患者性別、年齡、護(hù)士工作年限、科室分布等情況，運(yùn)用管理工具查找根因，及時(shí)采取有效的防范措施，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段管理，加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高管理人員、臨床一線護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)理人員和患者家屬安全管理認(rèn)知水平，以減少不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。