抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率現(xiàn)況調(diào)查及其影響因素研究

代莉莉，段艷芹，張 梅，朱素芹，陳 娟，孫玉玲

（安徽省淮北市人民醫(yī)院，安徽淮北，235000）

隨著臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)血栓危害性認(rèn)識(shí)提高，對(duì)血栓預(yù)防更加重視。低分子肝素成為適應(yīng)癥最廣泛的抗凝藥物［1］。隨之而出現(xiàn)的注射后不良反應(yīng)皮下出血、淤斑、硬結(jié)等越來(lái)越常見，國(guó)內(nèi)對(duì)低分子肝素皮下注射規(guī)范的研究越來(lái)越重視。為了降低抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者一直在研究和改進(jìn)抗凝劑皮下注射的方法。本研究參照國(guó)內(nèi)外指南和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦的方法進(jìn)行規(guī)范注射，通過對(duì)醫(yī)院住院患者抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理人員規(guī)范注射、全面評(píng)估患者、降低不良反應(yīng)發(fā)生率提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取便利抽樣法，選擇2017年1月—10月住院期間醫(yī)囑進(jìn)行低分子肝素皮下注射患者608例?；颊咂骄挲g（73.50±13.60）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.40±4.30）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥16周歲；②出凝血等檢驗(yàn)項(xiàng)目正常；③腹部皮膚正常，無(wú)皮膚??；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝腎功能障礙者；②本身有凝血障礙、腹部創(chuàng)傷患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查：采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度等。其他資料包括患者體重指數(shù)、抗凝劑相關(guān)用藥史、現(xiàn)使用抗凝劑相關(guān)藥物、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)、腹部皮膚褶皺厚度等。

1.2.2 腹部皮褶厚度測(cè)量方法：患者平臥，在肚臍水平位置左右約1～2 cm處，測(cè)量者左手捏起腹部皮膚，皮褶厚度計(jì)卡尺兩端與捏起處皮膚貼合嚴(yán)密，測(cè)量皮褶厚度。同一部位連續(xù)兩天由同一人進(jìn)行測(cè)量，均在下午3時(shí)進(jìn)行測(cè)量，取2次平均值。測(cè)量由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)［2］。

1.2.3 抗凝劑皮下注射方法：①采用抗凝劑皮下注射定位卡［3］，按照定位卡上的序號(hào)依次注射。②注射范圍：臍周2 cm外，上下5 cm內(nèi)，左右10 cm內(nèi)。③注射方法：注射器內(nèi)提前預(yù)留0.1ml空氣，注射時(shí)用左手拇指、食指、中指3個(gè)指頭輕輕捏起腹部皮膚，右手持針，在皮褶頂端垂直進(jìn)針注射。④注射時(shí)間：抗凝劑推注時(shí)間10 s，注射后停留10 s后直接拔針，拔針后不按壓注射點(diǎn)。

1.2.4 不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮下出血直徑＜2 mm稱為淤點(diǎn)；3～5 mm稱為紫癜；＞5 mm稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫［4］。皮下硬結(jié)：觸診皮膚硬度改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收回的調(diào)查問卷進(jìn)行編碼，并錄入Epidata 3.0。采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；社會(huì)人口學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)患者不良反應(yīng)發(fā)生率影響采用回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者608例，98例患者發(fā)生不良反應(yīng)，總發(fā)生率為16.12%，其中皮下出血發(fā)生率為15.30%。見表1。

表1 患者注射不良反應(yīng)發(fā)生率匯總表（n=608）

2.2 社會(huì)人口學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)患者不良反應(yīng)發(fā)生率影響的比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異的變量為性別、年齡、同時(shí)使用其他抗凝劑、體質(zhì)量指數(shù)、腹部皮膚褶皺厚度、纖維蛋白原和D-二聚體指標(biāo)，不良反應(yīng)發(fā)生率存在顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 患者相關(guān)情況［n（%）］

2.3 抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)影響因素的多因素回歸分析結(jié)果

多因素回歸分析中，不同性別、不同年齡、是否同時(shí)使用其他抗凝劑、不同體質(zhì)量指數(shù)、不同腹部皮膚褶皺厚度、不同纖維蛋白原和D-二聚體實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的患者不良反應(yīng)發(fā)生率存在顯著性差異（P＜0.05）；年齡與不良反應(yīng)發(fā)生成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.051，即年齡越大不良反應(yīng)發(fā)生率越高；體質(zhì)量指數(shù)和腹部皮膚褶皺厚度與不良反應(yīng)發(fā)生成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均為0.124，即體質(zhì)量指數(shù)和皮膚褶皺厚度越高的患者，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。D-二聚體和纖維蛋白原指標(biāo)和抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.754和-0.598，即檢測(cè)值越低，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。

3 討論

3.1 規(guī)范抗凝劑皮下注射可降低出血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率

相關(guān)研究［5-8］報(bào)道了低分子肝素不同注射時(shí)間及按壓時(shí)間的皮下出血發(fā)生率約為25.0%～88.9%。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率為16.12%，低于其他研究。注射的部位、進(jìn)針的角度、注射的時(shí)間、注射后按壓與否這些原因均可能是皮下出血等不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素。隨著抗凝藥物的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的皮下注射方法已不適合臨床護(hù)理實(shí)踐。本研究采用朱紅芳等［8］抗凝劑皮下注射循證護(hù)理實(shí)踐方法，根據(jù)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目的指引進(jìn)行護(hù)理人員抗凝劑皮下注射規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后執(zhí)行。在規(guī)范注射基礎(chǔ)上探討不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素，一定程度上保證了研究結(jié)果的可靠性。有調(diào)查顯示［9］，相當(dāng)一部分臨床護(hù)士未接受過規(guī)范的低分子肝素注射方法培訓(xùn)，這在一定程度上影響了抗凝劑皮下注射后不良反應(yīng)的發(fā)生，提示醫(yī)院護(hù)理管理人員應(yīng)重視護(hù)理人員抗凝劑皮下注射操作規(guī)范的培訓(xùn)。

表3 引入回歸方程的各自變量的賦值及亞變量的設(shè)置

表4 以不良反應(yīng)為因變量的多元逐步回歸分析結(jié)果（n=608）

3.2 年齡、性別等社會(huì)人口學(xué)因素是抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)的影響因素之一

本調(diào)查結(jié)果顯示，年齡和性別是抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)的影響因素之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉質(zhì)量、體內(nèi)總水分減少、脂肪增加，這些變化會(huì)影響藥物的吸收。本調(diào)查結(jié)果中發(fā)生不良反應(yīng)患者多為60歲以上老年人。但也有研究結(jié)果顯示出不同的結(jié)果，認(rèn)為年齡與注射后出血不良反應(yīng)沒有相關(guān)性［5］，年齡因素還需要進(jìn)一步研究，以提供可靠的循證依據(jù)。

性別也是皮下注射不良反應(yīng)的影響因素之一。本調(diào)查結(jié)果顯示女性患者的發(fā)生率（22.36%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性患者（9.09%）。女性患者更容易出現(xiàn)出血相關(guān)不良反應(yīng)［10］。老年女性雌激素下降，血管彈性的減弱，會(huì)對(duì)毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)有一定的負(fù)面影響，毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的紊亂會(huì)減少藥物的吸收，提高藥物的敏感性，容易導(dǎo)致瘀斑的形成［11］。

3.3 體質(zhì)量指數(shù)和腹部皮膚褶皺厚度對(duì)皮下注射不良反應(yīng)的影響

本研究結(jié)果顯示體質(zhì)量指數(shù)和腹部皮褶厚度與皮下注射不良反應(yīng)呈正相關(guān)，本研究中BMI＞25的肥胖患者310人。有研究指出體重指數(shù)增加的患者或者肥胖的患者皮下注射不良反應(yīng)會(huì)增加［11］，肥胖的病人由于脂肪組織的堆積會(huì)導(dǎo)致皮下組織的血流量相對(duì)減少，由于血液流動(dòng)的減少藥物吸收可能更慢［12］，另外一方面反復(fù)皮下注射造成皮下組織反應(yīng)性增生，形成硬結(jié)［13］。

3.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)皮下注射不良反應(yīng)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體和纖維蛋白原指標(biāo)和抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。血漿D－二聚體是血栓形成的特異性指標(biāo)［14］，纖維蛋白原是纖溶系統(tǒng)活性的體現(xiàn)，這兩項(xiàng)指標(biāo)都與血栓的形成有密切聯(lián)系。在抗凝劑應(yīng)用過程中，可常規(guī)監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓高危風(fēng)險(xiǎn)。本研究也顯示LMWH注射后血漿D-二聚體水平降低是治療本身的效果，在減少血栓風(fēng)險(xiǎn)和減少皮下注射不良反應(yīng)的權(quán)衡中，應(yīng)該引起關(guān)注。D-二聚體和纖維蛋白原對(duì)皮下注射不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要的預(yù)測(cè)意義，要重點(diǎn)關(guān)注。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)提醒臨床醫(yī)生根據(jù)D-二聚體和纖維蛋白原指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估確定抗凝方案的制定。

3.5 聯(lián)合治療方案對(duì)皮下注射不良反應(yīng)的影響

本研究中498例患者聯(lián)合應(yīng)用兩種抗血小板聚集藥，阿司匹林、氯吡格雷等是最常選擇治療方案。出現(xiàn)不良反應(yīng)的98例患者均使用兩種及以上用藥方案。聯(lián)合用藥在一定程度上增加了抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在制定聯(lián)合用藥方案時(shí)，需考慮腎臟功能、患者體重等因素，合理調(diào)整LWMH使用劑量。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注聯(lián)合用藥的患者，規(guī)范注射方法和注射部位，評(píng)估患者可能的影響因素，進(jìn)一步降低注射后不良反應(yīng)。

依據(jù)循證護(hù)理實(shí)踐結(jié)果規(guī)范抗凝劑皮下注射方法，臨床勢(shì)在必行。注射前應(yīng)對(duì)患者皮下注射不良反應(yīng)影響因素進(jìn)行充分評(píng)估，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療方案，規(guī)范注射。本研究對(duì)患者體重指數(shù)、腹部皮褶厚度兩項(xiàng)指標(biāo)的研究結(jié)果與部分研究有差異，需進(jìn)一步深入觀察研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

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