全程綜合個案管理在宮頸癌根治術(shù)患者出院延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

秦云霞，許容芳，翁莉莉，鞠小梅，李銀霞

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院1.腫瘤婦科；2.護(hù)理部，江蘇南通，226361）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，我國宮頸癌發(fā)病率近年呈上升趨勢，并且趨于年輕化［1］，嚴(yán)重威脅女性的生命健康［2］。隨著婦科腫瘤學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)的手術(shù)方式及放化療綜合治療手段使患者生存期得以延長，但治療后的不良反應(yīng)以及手術(shù)應(yīng)激對患者軀體及心理帶來的創(chuàng)傷嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］?；颊咴诩膊≡\療的各個階段，尤其是出院后居家護(hù)理期間，面臨著生理、心理、社會等諸多護(hù)理與健康管理問題，急需要行之有效的家庭和社會支持系統(tǒng)給予正向引導(dǎo)和幫助［4］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理及出院指導(dǎo)已不能滿足患者的需求，出院后患者對專科護(hù)理教育的延續(xù)性需求日漸迫切［5］，因此，尋求一種更為理想的、科學(xué)的宮頸癌患者院外管理模式是臨床迫切需要解決的問題［6］。

延續(xù)性護(hù)理是通過跟蹤和管理患者從醫(yī)院到回歸家庭后全過程，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)無縫銜接的健康照顧模式，其目的在于強(qiáng)化患者自我管理意識，改善患者生存質(zhì)量［7］。國外研究表明［8-9］，由腫瘤?？谱o(hù)士落實(shí)的延續(xù)性護(hù)理能夠?yàn)榛颊咛峁I(yè)的照護(hù)，有效提高患者生活質(zhì)量，取得積極的效果。個案管理是集評估、計(jì)劃、服務(wù)、監(jiān)測、協(xié)調(diào)與一體的照護(hù)模式，其關(guān)鍵特征在于能夠滿足患者的多重照護(hù)需求、暢通多學(xué)科溝通合作渠道、充分整合現(xiàn)有資源，從而達(dá)到提高照護(hù)品質(zhì)、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療成本以及提高患者滿意度的目的［10］。全程綜合個案管理聯(lián)合出院后延續(xù)性護(hù)理關(guān)注的是患者存在及潛在的健康問題，強(qiáng)調(diào)對患者疾病、情感和角色轉(zhuǎn)換等方面的管理，最終達(dá)到提高患者自身健康狀態(tài)的目的［11］?？剖覍⒁詡€案管理師為主導(dǎo)的全程綜合個案管理用于對宮頸癌患者出院延續(xù)性護(hù)理中，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取目的抽樣法，選取2019年1月—12月在江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院住院手術(shù)治療的102例宮頸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為宮頸癌；②居住本地；③愿意接受隨訪（包括電話和家庭訪視）；④溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；颊撸虎诎橛衅渌到y(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；③交流障礙、無法配合患者。

患者年齡35～75歲，手術(shù)方式：宮頸癌根治術(shù)。將102名患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組。2組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、受教育程度、等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 方法

對照組患者出院時，由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)出院指導(dǎo)，包括出院帶藥用藥指導(dǎo)，居家飲食、活動指導(dǎo)，復(fù)診指導(dǎo)等。發(fā)放健康知識指導(dǎo)手冊供患者居家期間自我護(hù)理參考學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者關(guān)注腫瘤婦科科普公眾號，以便及時了解疾病康復(fù)相關(guān)知識，在出院后1周內(nèi)由護(hù)理人員常規(guī)電話隨訪，了解患者出院后各項(xiàng)情況。

觀察組患者在常規(guī)出院指導(dǎo)和延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施以個案管理師為主導(dǎo)的全程綜合個案管理的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.1 搭建溝通平臺：科室建立“宮頸癌患者個案管理健康促進(jìn)交流群”，管理員為個案管理師，成員為患者及家屬、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士以及?？谱o(hù)士，并聘請腫瘤婦科醫(yī)療專家擔(dān)任健康促進(jìn)指導(dǎo)嘉賓。患者術(shù)后恢復(fù)期，個案管理師與患者及家屬充分溝通，在取得其信任后，協(xié)助患者或家屬加入QQ群。群管理員負(fù)責(zé)上傳宮頸癌防治相關(guān)知識、居家留置尿管護(hù)理相關(guān)知識、性生活指導(dǎo)相關(guān)知識、并發(fā)癥防治相關(guān)知識等?；颊叱鲈汉罂山柚鶴Q群進(jìn)行疾病康復(fù)相關(guān)知識咨詢，群內(nèi)工作人員實(shí)行輪班制，確保及時反饋患者信息，及時給予答疑解惑。對于疑難問題，由醫(yī)療專家給予相關(guān)指導(dǎo)。

1.2.2 出院前準(zhǔn)備：出院前一天，個案管理師隨患者管床醫(yī)師查房，了解患者出院相關(guān)信息后即幫助患者建立個案管理檔案，詳細(xì)記錄患者姓名、年齡、生活習(xí)慣、聯(lián)系方式、家庭住址、所在社區(qū)等內(nèi)容；出院當(dāng)天個案管理師根據(jù)患者的年齡、生活習(xí)慣、受教育程度、術(shù)后恢復(fù)情況等給予個性化的出院指導(dǎo)，包括：出院帶藥的服用及注意事項(xiàng)，飲食、活動、休息指導(dǎo)，性生活指導(dǎo)，留置尿管居家護(hù)理指導(dǎo)，盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)，院外靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指導(dǎo)，淋巴囊腫預(yù)防指導(dǎo)等。并發(fā)放健康宣教指導(dǎo)手冊，供患者居家期間延續(xù)學(xué)習(xí)，從而提高依從性和執(zhí)行力。

1.2.3 電話隨訪：出院1周內(nèi)由個案管理師給予電話回訪，具體了解患者出院后有無按醫(yī)囑服藥、飲食、睡眠、活動、休息、心理情況、盆底肌鍛煉情況、留置尿管自我護(hù)理情況、關(guān)注患者有無陰道出血、腹痛、下肢腫脹等不適癥狀的發(fā)生。之后分別在出院3個月、6個月和1年時進(jìn)行回訪。

1.2.4 腫瘤防治科普：開設(shè)婦科腫瘤防治科普微信公眾號。患者出院前在短時間內(nèi)需要接受出院后居家觀察護(hù)理、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥防治等大量醫(yī)療信息，掌握理解程度難以達(dá)到預(yù)期效果。再加上常規(guī)出院健康宣教一般采用口頭或書面宣教的形式，受到時間、護(hù)患狀態(tài)、工作量等諸多因素的影響，宣教的有效性也會受到影響。通過微信公眾號定期發(fā)送生動形象、圖文并茂的宣教資料，科普視頻，傳達(dá)信息準(zhǔn)確全面，且不受時間空間限制，患者和家屬可以反復(fù)多次、隨時隨地查看和學(xué)習(xí)，促進(jìn)理解和掌握，從而更好地去落實(shí)居家自我管理?；颊吆图覍儆行枨髸r也可以在微信公眾號平臺進(jìn)行咨詢和提問，由專人負(fù)責(zé)收集相關(guān)咨詢信息，針對所咨詢的共性問題及時推送和更新相關(guān)推文，個性問題可以通過電話回訪等方式給予針對性的解答和幫助。從而使患者在居家期間的各項(xiàng)專業(yè)指導(dǎo)和護(hù)理能夠得到有效延續(xù)，促進(jìn)患者全面康復(fù)，早日回歸社會。

1.2.5 社區(qū)義診及健康教育：組織社區(qū)義診及健康教育講座。醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動，進(jìn)一步落實(shí)全程個案管理在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用，建立社區(qū)宣傳欄，提高社區(qū)護(hù)士與患者對疾病康復(fù)相關(guān)知識的掌握程度。定期組織健康教育科普講座，如“HPV與宮頸癌”、“宮頸癌并發(fā)深靜脈血栓的防治”等，邀請居住在該社區(qū)的患者及家屬積極參加，面向患者及家屬普及疾病預(yù)防和康復(fù)相關(guān)知識。定期組織社區(qū)義診，給患者及家屬提供免費(fèi)診療服務(wù)，如測血壓、測血糖、測腫瘤標(biāo)志物、婦科檢查等。

1.2.6 舉辦“宮頸癌健康之家”活動：在醫(yī)院和護(hù)理部的支持下，每年全國腫瘤防治宣傳 周之際舉辦宮頸癌健康之家活動。邀請出院及在院患者和家屬積極參加，現(xiàn)場利用多媒體進(jìn)行宮頸癌防治與康復(fù)相關(guān)知識公益講座，進(jìn)行疾病咨詢和指導(dǎo)，發(fā)放健康宣教手冊、醫(yī)患互動交流、答疑解惑等。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1年時，觀察比較2組患者的生活質(zhì)量、患者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：采用生活質(zhì)量評定量表［12］（SF-36）對患者生活質(zhì)量予以評估。該量表主要包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情緒職能、精力、心理健康及總體水平8個維度，每項(xiàng)評分為0～100分，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.2 患者滿意度評價：采用醫(yī)院自制的患者滿意度問卷調(diào)查表進(jìn)行評價，總分為100分，≥90分為滿意，＜90分為不滿意。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后和隨訪期間并發(fā)尿潴留、淋巴囊腫、尿道感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活質(zhì)量比較

觀察組SF-36生活量表總體健康、生理職能、情緒職能、精力、社會功能和心理健康維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者生活質(zhì)量比較（±s）分

表1 2組患者生活質(zhì)量比較（±s）分

組別對照組（n=51）觀察組（n=51）t P總體健康70.01±9.12 77.88±8.23 4.575＜0.001生理機(jī)能71.63±9.40 73.55±9.87 1.006 0.316生理職能70.87±11.44 77.62±10.41 3.116 0.002軀體疼痛74.21±10.00 75.03±11.40 0.386 0.700社會功能70.23±11.01 79.87±9.24 4.799＜0.001情緒職能71.24±9.56 78.89±10.24 3.899＜0.001精力69.98±5.54 76.54±7.27 5.125＜0.001心理健康70.21±13.20 77.25±9.56 3.084 0.002

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組尿潴留、淋巴囊腫、尿道感染和下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，其中下肢靜脈血栓發(fā)生率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 2組患者滿意度比較

滿意度評價結(jié)果顯示，觀察組滿意50（98.04%）例，不滿意1（1.96%）；對照組滿意42（82.35%）例，不滿意9（17.65%）例。觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

個案管理最早于20世紀(jì)70年代被提出，目前在美國、澳大利亞、丹麥等國家均已建立較完善的個案管理師培養(yǎng)及患者個案管理體系，該體系在乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤領(lǐng)域成為一種標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，并取得了良好的實(shí)施成效［13］。多項(xiàng)研究［14-15］證明個案管理在促進(jìn)患者康復(fù)和降低醫(yī)療成本方面成效顯著。我國在個案管理方面也初步進(jìn)行了探索和嘗試，如糖尿病、腹膜透析、乳腺癌患者等方面，取得了較好的應(yīng)用效果［16-17］，使患者得到持續(xù)延伸性的支持和幫助，獲得更多與疾病康復(fù)相關(guān)的知識和信息。

全程綜合個案管理作為一種全新的護(hù)理模式和護(hù)理理念，在宮頸癌圍手術(shù)期全程管理和出院延續(xù)性護(hù)理方面得到了廣泛應(yīng)用［18-19］。本研究將以個案管理師為主導(dǎo)的全程綜合個案管理應(yīng)用于宮頸癌患者出院延續(xù)性護(hù)理中，利用電話、網(wǎng)絡(luò)、家庭、社區(qū)等多種方式方法和途徑渠道，為患者提供全方位、個性化的延續(xù)性護(hù)理，極大地滿足了不同年齡層次、不同教育水平、不同家庭支持程度、不同疾病感知度患者的實(shí)際需求，促進(jìn)患者獲得科學(xué)合理的健康指導(dǎo)和健康促進(jìn)知識、也促進(jìn)了患者對健康指導(dǎo)的依從性和執(zhí)行率，使患者能夠通過多種便捷有效的途徑掌握宮頸癌術(shù)后居家自護(hù)知識及健康促進(jìn)知識，提升了宮頸癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量。這種全新的護(hù)理模式也為醫(yī)護(hù)患之間架起了有效溝通的橋梁，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展，提升了患者及家屬的滿意度。

綜上所述，對宮頸癌根治術(shù)患者提供以個案管理師為主導(dǎo)的全程綜合個案管理模式的延續(xù)性護(hù)理，是一種全新的臨床護(hù)理工作模式，該模式使護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，通過追蹤和管理患者從醫(yī)院到回歸家庭全過程，護(hù)理服務(wù)打破時間界限，護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵得以拓展和延伸，從醫(yī)院到家庭，患者可以在出院后繼續(xù)得到專業(yè)的支持和服務(wù)，從而有效提升患者生活質(zhì)量及滿意度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該文研究全程綜合個案管理在宮頸癌患者出院延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，提供以個案管理師為主導(dǎo)的全程綜合個案管理模式的延續(xù)性護(hù)理，能有效提升患者生活質(zhì)量及患者滿意度，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文從主題到內(nèi)容符合專業(yè)要求，本文各部分銜接的比較緊密，主要觀點(diǎn)突出，邏輯觀點(diǎn)清晰，語言表達(dá)流暢。