優(yōu)化急診護(hù)理流程對急性缺血性腦卒中溶栓患者診治的影響

胡品軍，吳莉敏，黃云苑，王鵬飛

（廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科，廣東 廣州）

0 引言

急性缺血性腦卒中是由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一種疾病，也稱為急性腦梗死[1]。據(jù)臨床流行病學(xué)研究顯示[2]，缺血性腦卒中以中老年男性患者為高發(fā)人群，疾病進(jìn)展較快[3]，嚴(yán)重影響患者機(jī)體健康。研究顯示，20%急性缺血性腦卒中患者3h內(nèi)就診于急診科。12.60%符合溶栓指征，但是只有2.40%進(jìn)行了溶栓治療[4,5]。如何提高診療效率，減少到診至溶栓時(shí)間，是醫(yī)療護(hù)理的主要目標(biāo)。本研究旨在探討優(yōu)化急診護(hù)理流程能否改善急性缺血性腦卒中搶救的效率，從而減少到診至溶栓時(shí)間。

1 資料

收集2019年1月至2020年10月期間，本院急診收治的缺血性腦卒中患者資料共356例，選取其中進(jìn)行溶栓治療患者共計(jì)57例納入研究。

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞18歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡＜18歲，合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、腦腫瘤。

1.1.3 分組

2019年1月至2020年4月期間以傳統(tǒng)模式診療護(hù)理，設(shè)定為傳統(tǒng)組；以2020年5月至2020年10月開展優(yōu)化護(hù)理流程期間收治病人為優(yōu)化組。分別收集年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、搶救時(shí)間等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 方法

傳統(tǒng)組27例進(jìn)行常規(guī)急診護(hù)理流程。優(yōu)化組30例開展優(yōu)化急診護(hù)理流程，具體如下。

2.1 急救流程

2.1.1 自行來院患者

疑似卒中患者（發(fā)病24h內(nèi)），分診護(hù)士FAST卒中評分，立即啟動(dòng)卒中團(tuán)隊(duì)，測量患者雙上肢的血壓、脈搏、呼吸、血氧、指尖血糖。在接診患者5min內(nèi)完成通知醫(yī)療組長、放射科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、輸送工人。

卒中護(hù)士予患者帶上手腕感應(yīng)器并建檔，盡量避開患者患肢，選擇肘正中靜脈開通靜脈通道并采血（選擇耐高壓型20#留置針，必要時(shí)方便行CTA檢查），抽血檢查項(xiàng)目包括生化11項(xiàng)、PT-INR、血常規(guī)等，抽完后予預(yù)充封管。

急診科醫(yī)生初步完成對患者病情評估和NIHSS評分，立即開通綠色通道，行先搶救后掛號繳費(fèi)的原則。神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生需要在5min內(nèi)到達(dá)急診進(jìn)行對患者的病情評估和NIHSS評分。卒中團(tuán)隊(duì)攜帶蓋有綠色通道的頭顱CT單一起送病人去放射科行頭顱CT檢查。

搶救房護(hù)士立即使用床旁POCT機(jī)進(jìn)行生化11項(xiàng)、PT-INR化驗(yàn)，2min左右結(jié)果出來后，紙質(zhì)版打印交給卒中團(tuán)隊(duì)或以圖片的形式發(fā)送并打電話給在放射科的卒中團(tuán)隊(duì)。卒中團(tuán)隊(duì)收到生化11項(xiàng)、PT-INR化驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)病人情況決定是否行頭顱CTA。

患者確診6h內(nèi)患急性缺血性腦卒中后，從CT室回來急診放卒中床，神經(jīng)科根據(jù)患者病情、機(jī)體狀況向患者和家屬交代病情。通過圖片、視頻等方式向宣傳溶栓治療的必要性和重要性，縮短患者考慮的時(shí)間，提高至開始溶栓的時(shí)間，對患者和其陪同家屬進(jìn)行講解，快速簽署溶栓治療知情同意書。卒中護(hù)士遵醫(yī)囑予患者心電監(jiān)測、吸氧、ECG、接通通靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、肢體肌力等并做好記錄。

2.1.2 院前急救流程：

現(xiàn)場識別患者疑似是24h內(nèi)發(fā)生的卒中，院前立即完善患者雙上肢的血壓、脈搏、呼吸、血氧、指尖血糖，盡量避開患肢選擇肘正中靜脈開通靜脈通道并采血，抽血檢查項(xiàng)目包括生化11項(xiàng)、PT-INR、血常規(guī)。打電話通知分診臺，告知院前患者病情情況，需啟動(dòng)卒中團(tuán)隊(duì)，卒中團(tuán)隊(duì)在CT室等待病人?；卦汉罅⒓窗巡∪怂屯鵆T室，把病人交給卒中團(tuán)隊(duì)。

2.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)比對兩組患者到診至神經(jīng)科會診時(shí)間、到診至完成CT時(shí)間、到診至家屬同意的時(shí)間、到診至溶栓時(shí)間等。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者搶救情況比較[（±s），min]

表1 兩組患者搶救情況比較[（±s），min]

注：*表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

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4 討論

急性缺血性腦卒中的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、高血壓等有關(guān)，具有破裂出血、猝死等風(fēng)險(xiǎn)性，開展早期急救措施尤為重要[4]。既往臨床針對急性缺血性腦卒中重視院內(nèi)搶救，按照傳統(tǒng)急救護(hù)理流程，易出現(xiàn)病情延誤等情況，死亡率較高；近年隨著急診護(hù)理質(zhì)量不斷優(yōu)化，重視院前急診對疾病搶救質(zhì)量的影響，開展院前院內(nèi)相結(jié)合的急診護(hù)理流程，針對類似急性缺血性腦卒中等危重患者，于接診后第一時(shí)間開展搶救措施，開展遠(yuǎn)程指導(dǎo)，提高搶救成功率；接診后第一時(shí)間進(jìn)行病情評估，準(zhǔn)備好搶救措施，縮短患者急診時(shí)間；待患者入院后，開放綠色通道，早期給予患者確診，聯(lián)系急診醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生給予患者搶救措施，確?；颊呱媛蔥5]。

研究顯示，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用優(yōu)化后的急診流程，到診至神經(jīng)科醫(yī)生會診的時(shí)間由21.11min縮短至5.63min，到診至完成頭顱CT時(shí)間由17.15min縮短至11.17min。完成CT到家屬同意溶栓時(shí)間由34.41min縮短至18.20min，到診至開始靜脈溶栓治療的時(shí)間由65.11min縮短至36.77min，優(yōu)化組患者到診至神經(jīng)科會診時(shí)間、到診至完成CT時(shí)間、完成CT至家屬同意的時(shí)間、到診至溶栓時(shí)間等均短于傳統(tǒng)組。院內(nèi)延誤造成溶栓治療前的時(shí)間過長主要的原因有掛號繳費(fèi)時(shí)間長、等待神經(jīng)內(nèi)科會診時(shí)間久、醫(yī)生護(hù)士對搶救卒中病人不熟練、抽血檢驗(yàn)時(shí)間過長、完成頭顱CT檢查等待時(shí)間久、家屬同意溶栓治療時(shí)間長等方面。我科仔細(xì)分析上述原因，逐項(xiàng)改進(jìn)。溶栓前等待時(shí)間越短、越早進(jìn)行溶栓治療是改善患者預(yù)后的重要因素，可以降低致死率和致殘率。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療給藥每提前15min，院內(nèi)死亡率可降低0.40%，出院時(shí)肢體功能明顯改善比例可提高1.80%[6]。

綜上，優(yōu)化急診護(hù)理流程可明顯縮短急性缺血性卒中患者到診至神經(jīng)科會診時(shí)間、到診至完成CT時(shí)間、完成CT至家屬同意的時(shí)間、到診至溶栓時(shí)間等搶救時(shí)間。優(yōu)化急診護(hù)理流程，可使急性腦卒中患者的搶救時(shí)間顯著縮短，降低致殘率和致死率，提高患者及家屬的滿意度[7,8]，縮短完成神經(jīng)科會診的時(shí)間、完成CT時(shí)間、到溶栓時(shí)間等搶救時(shí)間，有重要意義。