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    下肢靜脈曲張射頻消融聯(lián)合硬化劑注射治療開展日間手術(shù)的療效分析

    2021-10-23 08:06:24劉光輝張其潤邱福軒焦作煤業(yè)集團有限責(zé)任公司中央醫(yī)院河南焦作454000
    首都食品與醫(yī)藥 2021年19期
    關(guān)鍵詞:硬化劑主干消融

    劉光輝,張其潤,邱福軒(焦作煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院,河南 焦作 454000)

    我國的下肢疾病患病率為8.89%,近1億人罹患下肢靜脈疾病,其中大多數(shù)為原發(fā)性下肢靜脈曲張[1]。每年有許多患者因為靜脈曲張影響美觀及相關(guān)癥狀就診,對個人生活、社會經(jīng)濟產(chǎn)生很大影響,占用相當數(shù)量醫(yī)保資金。我國現(xiàn)階段對疾病早期重視不足,治療率低,中晚期標準不統(tǒng)一,手術(shù)不規(guī)范,且傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較大,需住院手術(shù)治療,住院時間長,且并發(fā)出血、神經(jīng)損傷[2]。四十年來,隨著激光消融、射頻消融、電凝、透光旋切及硬化劑治療術(shù)等微創(chuàng)治療方式相繼出現(xiàn),使手術(shù)疼痛明顯減輕,并發(fā)癥減少,為患者快速康復(fù)提供可能。日間手術(shù)是指在24小時內(nèi)患者完成住院手術(shù)的一種高效模式,需選擇一定適應(yīng)證的病人,以微創(chuàng)、安全的治療方式治療患者,常不在醫(yī)院過夜,大大節(jié)省了患者時間精力,提高患者治療的舒適度,此模式已在西方頗為流行[3]。射頻聯(lián)合硬化劑注射治療,由于其微創(chuàng)及低并發(fā)癥優(yōu)勢,貼合日間手術(shù)模式,我科在2019年初開始進行下肢靜脈曲張射頻消融聯(lián)合硬化劑注射治療,并逐步開展日間手術(shù)。為評價療效,與同期我院傳統(tǒng)手術(shù)方式進行對照分析,總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 實驗組:2020年1月-2021年1月行日間手術(shù)的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者,入選條件:①原發(fā)性靜脈曲張,CEAP分級C2-4級。②術(shù)前彩超探查無嚴重迂曲及大隱靜脈開口瘤樣擴張。③無嚴重心肺等基礎(chǔ)疾病,無靜脈血栓栓塞病史。④無過敏史。⑤無精神疾病史。⑥患者同意日間手術(shù)模式,且每次只治療一條肢體。共收入完成日間手術(shù)實驗組80人次。對照組:2020年1月-2021年1月我院行傳統(tǒng)高位結(jié)扎+剝脫術(shù)的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者,納入標準:①原發(fā)性靜脈曲張,CEAP分級C2-4級。②術(shù)前彩超探查無嚴重迂曲及大隱靜脈開口瘤樣擴張。③無嚴重心肺等基礎(chǔ)疾病,無靜脈血栓栓塞病史。④無過敏史。⑤無精神疾病史。⑥手術(shù)只進行單側(cè)肢體的手術(shù)治療。共收入傳統(tǒng)手術(shù)對照組60人次。

    1.2 方法 實驗組術(shù)前準備:入院前完善下肢深淺靜脈彩超,檢測血常規(guī)、血凝及傳染病篩查,完善心電圖、胸片檢查,排除禁忌證,經(jīng)患者同意后,收住符合入選標準的患者。手術(shù)操作:患者取仰臥位,1%利多卡因針2ml局部麻醉后,在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下,于膝關(guān)節(jié)附近大隱靜脈主干處穿刺,置入7F血管鞘,經(jīng)血管鞘導(dǎo)入射頻消融導(dǎo)管至隱股靜脈(大隱靜脈入股靜脈開口處)遠心端約2cm處,同時標記外露射頻導(dǎo)管長度,彩色多普勒超聲引導(dǎo)下,自下而上在大隱靜脈主干周圍注射麻醉腫脹液(腫脹液配制:生理鹽水450ml+2%利多卡因25ml+腎上腺素0.5ml+碳酸氫鈉5ml),彩超確切觀察到大隱靜脈主干被腫脹液環(huán)形包繞,完成麻醉后,此時顯示射頻導(dǎo)管頭端的溫度降至25℃左右。再次超聲探查頭端位置,同時查看外露導(dǎo)管標記,再次確認射頻導(dǎo)管頭端的位置,確認無誤后,患者取頭低腳高位,啟動Closure Fast主機[美國柯惠,國食藥監(jiān)械(進)字2014第3252233號]開始射頻閉合治療(系統(tǒng)自動設(shè)置為最高溫度120℃,治療周期為20s)。在大隱靜脈近心端消融3次后,按標記退管約一個標記長度(約6.5cm),再次進行第二段處射頻消融,此段消融2次,逐漸階梯性按標記退管,此后每個段次消融1次,直至將大隱靜脈主干分段消融完畢。再次彩色多普勒超聲檢查確認大隱靜脈主干閉合是否完全,以及操作對股靜脈的通暢性有無影響。小腿段曲張靜脈處理:曲張靜脈術(shù)前標記,術(shù)中彩超再次探查,在彩超引導(dǎo)下小腿曲張靜脈多點同時穿刺,回抽見血確認位于靜脈腔,由近端穿刺點開始緩慢注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑(2%聚多卡醇與空氣混合比例為1∶4),彩超最后探查無明顯遺漏,術(shù)區(qū)涂抹喜療妥,黏附條形無菌紗布輔料偏心壓迫,彈力繃帶加壓包扎,外層穿彈力襪。術(shù)后處理:術(shù)后結(jié)束即刻要求病人步行活動30min。觀察3h無不適出院。術(shù)后1周來院復(fù)診,去除輔料及加壓繃帶,白天穿彈力襪,如有殘余曲張靜脈,予注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑治療,并彩超探查有無深靜脈血栓。術(shù)后3個月復(fù)查隱神經(jīng)損傷情況、殘余曲張靜脈及主干有無再通。

    對照組術(shù)前準備:入院后常規(guī)完善下肢深淺靜脈彩超,檢測血常規(guī)、血凝、肝腎功能及傳染病篩查,完善心電圖、胸片檢查,排除禁忌證,擇期傳統(tǒng)手術(shù)治療。手術(shù)操作:術(shù)前常規(guī)標記,患者取仰臥位,常規(guī)硬膜外麻醉后,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,在患側(cè)腹股溝處股動搏動內(nèi)側(cè)0.5cm處做一長約2-3cm切口,找到大隱靜脈主干,常規(guī)高位結(jié)扎,同時處理可見大隱靜脈分支,以剝脫導(dǎo)絲由上至下剝脫大隱靜脈全程,立即術(shù)區(qū)加壓10min。小腿段曲張靜脈處理:標記處粗大的血管予以點狀切口,剝離曲張靜脈團。無菌敷料術(shù)區(qū)偏心壓迫,常規(guī)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后處理:術(shù)后第3天、第5天各換藥1次出院,術(shù)后一周復(fù)查、拆線,去除繃帶,穿彈力襪。如有殘余曲張靜脈注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑治療,并探查有無深靜脈血栓。術(shù)后3個月復(fù)查隱神經(jīng)損傷情況、殘余曲張靜脈及主干有無再通。

    1.3 觀察指標 記錄實驗組與對照組的一般資料、住院時間、術(shù)后活動受限時間,術(shù)后疼痛率(術(shù)后一周對患者圍手術(shù)期情況進行VAS疼痛評分標準評分,分值≤3歸為輕度疼痛,分值>3歸為重度疼痛),深靜脈血栓形成率(術(shù)后1周、3個月彩超探查),隱神經(jīng)損傷率及淺靜脈曲張殘余率(術(shù)后3個月復(fù)查)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料以±s表示,采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料使用例(%)表示,比較用配對樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 實驗結(jié)果

    2.1 實驗組與對照組的一般資料比較 實驗組:共80人次,男性41人,女性39人,平均年齡42.5歲。對照組:共60人次,男性36人,女性24人,平均年齡47.5歲。對照組與實驗組患者的一般資料性別與年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2.2 實驗組與對照組的手術(shù)情況比較 實驗組住院時間平均值為8.4h,對照組平均值為7d,住院時間大大縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組術(shù)后即可下床活動,而對照組術(shù)后平均7.4h才能下床活動,實驗組術(shù)后活動受限時間明顯小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組術(shù)后重度疼痛率為1.25%,對照組重度疼痛率10.00%,顯示實驗組術(shù)后患者感知疼痛明顯減輕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月復(fù)查神經(jīng)損傷率,實驗組未發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)損傷病患,對照組隱神經(jīng)損傷率5.00%,實驗組明顯偏低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均無發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成病例,實驗組血栓發(fā)生率較對照組無明顯增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組淺靜脈曲張殘留率3.75%,對照組淺靜脈曲張殘留率3.33%,較對照組無明顯增加曲張靜脈殘留,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

    表1 兩組靜脈曲張患者手術(shù)療效

    3 討論

    大隱靜脈曲張,疾病高發(fā),中后期手術(shù)是其主要治療方式,手術(shù)效果確切,但有一定復(fù)發(fā)率,目前手術(shù)治療方式多種多樣,以高位結(jié)扎、點狀剝脫、激光閉合、射頻消融、硬化劑注射或多種方式聯(lián)合治療為主。常規(guī)住院治療模式,住院時間長,床位利用率低,且疼痛明顯,活動受限,不適感較強。日間手術(shù)模式下,患者局麻完成手術(shù)操作,對患者影響明顯縮小,手術(shù)不明顯影響日?;顒樱斕旒纯沙鲈?,疼痛明顯減輕,血栓等并發(fā)癥無明顯增加。傳統(tǒng)剝脫及激光閉合易并發(fā)隱神經(jīng)損傷,引起隱神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退甚至喪失,影響長期預(yù)后[4]。自2015年我國引入大隱靜脈射頻消融技術(shù),迅速在國內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用,并取得不錯療效。牛鹿原等報道1年和2年閉合率均為98.0%(199/203),3年閉合率為97.5%(198/203),靜脈臨床嚴重程度評分慢性靜脈疾病生活質(zhì)量量表評分明顯改善[5],表明大隱靜脈曲張射頻消融治療,中遠期療效確切。其工作機理為主機工作期間,射頻導(dǎo)管頭端可迅速達到120℃,溫度較為恒定,通過20s的工作,可灼閉靜脈管腔。與激光相比更為可控,降低了穿孔及周圍神經(jīng)灼傷風(fēng)險,并減輕術(shù)后索條異物感。硬化劑注射通過藥物化學(xué)消融,破壞靜脈內(nèi)膜,閉合靜脈管腔,副作用較小,但對于大口徑靜脈主干再通率較高,且有誘發(fā)血栓栓塞癥風(fēng)險[6]。越來越多同道將其應(yīng)用于膝下淺靜脈治療,同時減少了使用劑量,降低血栓風(fēng)險,并減少了傳統(tǒng)點狀剝脫及激光灼閉損傷隱神經(jīng)的風(fēng)險。而主干射頻消融聯(lián)合膝下淺靜脈硬化劑注射的聯(lián)合治療,零切開完成手術(shù),更微創(chuàng),美觀,絕大多數(shù)病人可局麻完成,在彩超引導(dǎo)下,局部腫脹液注射,包繞大隱靜脈主干,起到趨血壓迫效果,更有利于射頻閉合主干,也避免了腰麻或全麻的并發(fā)癥及限制。

    本研究顯示:①實驗組方案是微創(chuàng)、安全的。實驗組全員順利完成流程,局部零切口,疼痛程度明顯較對照組減輕,血栓風(fēng)險低,與對照組對比,無增加深靜脈血栓風(fēng)險,且隱神經(jīng)損傷較對照組明顯減少。②實驗組方案具有高效性。在嚴格把控適應(yīng)證的情況下,約8.4h內(nèi),完成手術(shù)出院,實驗組淺靜脈曲張殘留約3.75%,與對照組無明顯差異。淺靜脈曲張殘留多不用再次處理,療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當。且術(shù)后活動無限制,術(shù)后即刻進行活動,較對照組需臥床休息,即減少血栓風(fēng)險,又明顯提高患者舒適度。實驗組疼痛主要來源于局麻穿刺,血管鞘穿刺點及硬化后局部血栓形成,程度較輕。局麻時精準穿刺,腫脹液可沿大隱靜脈主干較長距離蔓延,減少穿刺次數(shù),并重疊覆蓋,減輕疼痛刺激。局部淺靜脈血栓視情況,術(shù)后1周復(fù)查時穿刺減壓,減輕疼痛。而傳統(tǒng)手術(shù)方式疼痛與切口及局部繃帶打卷壓迫相關(guān),程度較重。綜上所述,日間手術(shù)模式下射頻消融聯(lián)合硬化劑注射原發(fā)性下肢靜脈曲張,具備安全、高效、微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點,值得繼續(xù)推廣。

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