胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)微創(chuàng)肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響

林琳，劉立鵬，馬松梅

商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 商丘4761000

肺癌的發(fā)病率、致殘率均較高，但目前其致病因素仍不能完全明確。肺癌會(huì)嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，使氣體交換系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，且可隨著腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，侵襲胸膜、縱隔及肺部靜脈血管。肺癌根治術(shù)可有效抑制肺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，改善患者的肺功能，達(dá)到延長(zhǎng)生存期的目的。傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)由于傷口創(chuàng)傷面較大，患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯，進(jìn)一步增強(qiáng)了全身炎性反應(yīng)，臨床治療中，有效控制手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，有效控制肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度有重要意義。近年來(lái)，由于微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)面及創(chuàng)口較小，手術(shù)成功率明顯提高，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，已廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域。傳統(tǒng)的麻醉方式雖然能一定程度上為手術(shù)的順利進(jìn)行提供保障，但麻醉藥物劑量、疼痛改善方面始終是麻醉方式選擇的重點(diǎn)。近年來(lái)，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應(yīng)用于微創(chuàng)肺癌根治術(shù)等胸外科手術(shù)中，為評(píng)估該麻醉方式的臨床價(jià)值，本研究探討胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)微創(chuàng)肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月在商丘市第一人民醫(yī)院進(jìn)行肺癌根治術(shù)的123例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～65歲；②均給予急性X線(xiàn)、支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查，呈局部肺氣腫或存在腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，符合手術(shù)指征，均接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療；③對(duì)本研究所用的麻醉藥物無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為Ⅳ期，且腫瘤細(xì)胞已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累及淋巴、肝、腎等組織；②有慢性疼痛史；③既往接受過(guò)開(kāi)胸手術(shù)；④合并嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸或其他慢性疾??；⑤穿刺部位皮膚組織感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將123例肺癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組（

n

=60）和研究組（

n

=63），對(duì)照組患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)中給予全身麻醉，研究組術(shù)中給予胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。對(duì)照組中男37 例，女23例；年齡（57.69±6.29）歲；病理類(lèi)型：腺癌28例，鱗狀細(xì)胞癌32 例；TNM 分期：Ⅰa 期15 例，Ⅰb 期18 例，Ⅱa 期20 例，Ⅱb 期7 例。研究組中男38 例，女25例；年齡（58.01±6.25）歲；病理類(lèi)型：腺癌30例，鱗狀細(xì)胞癌33 例；TNM 分期：Ⅰa 期16 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期19 例，Ⅱb 期8 例。兩組患者性別、年齡和病理類(lèi)型等基線(xiàn)特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)中進(jìn)行全身麻醉，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。全身麻醉方案：靜脈推注0.4 μg/kg 舒芬太尼、2.0 mg/kg 丙泊酚、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管，纖維支氣管鏡定位，并采用呼吸控制器對(duì)患者的呼吸能力進(jìn)行控制。術(shù)中采用2.00 mg/（kg·h）丙泊酚、0.05 μg/（kg·h）瑞芬太尼靜脈泵注，手術(shù)期間不間斷給予0.04 mg/kg 維庫(kù)溴銨維持麻醉，并采用呼吸機(jī)監(jiān)控患者呼氣中的CO濃度，使CO分壓﹤40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

研究組患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)中給予胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，全身麻醉方案與對(duì)照組相同，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯方案具體如下：指導(dǎo)患者采用側(cè)臥位，超聲探頭消毒后對(duì)T胸椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行探查，并將探頭涂上耦合劑放置于無(wú)菌手套內(nèi)，對(duì)棘突連線(xiàn)旁進(jìn)行超聲檢查，確定穿刺點(diǎn)。選擇合適的穿刺針，并浸潤(rùn)于利多卡因內(nèi)，并連接神經(jīng)刺激器，對(duì)患者進(jìn)行麻醉，并觀察患者肌肉是否出現(xiàn)顫動(dòng)，顫動(dòng)時(shí)應(yīng)調(diào)小電壓或回抽注射器，進(jìn)行穿刺針進(jìn)針時(shí)，應(yīng)與皮膚垂直方位，觸及T橫突后，調(diào)整穿刺針角度，橫跨突觸，并同時(shí)觀察患者肋間肌的變化。兩組患者的穿刺成功率均為100%。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果 術(shù)中及術(shù)后評(píng)估兩組患者的麻醉效果，包括麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)中丙泊酚使用量、術(shù)后舒芬太尼使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后30 min、術(shù)后6 h，比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓、舒張壓及心率。

1.3.3 疼痛程度 術(shù)前和術(shù)后2、24、48 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度，Cronbach’s α=0.90，效度系數(shù)為0.82。

1.3.4 不良反應(yīng) 術(shù)后，比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果的比較

兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），研究組患者術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)中丙泊酚使用量、術(shù)后舒芬太尼使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者麻醉效果的比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。麻醉誘導(dǎo)后30 min，兩組患者收縮壓、舒張壓均低于本組麻醉誘導(dǎo)前，且研究組患者收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）；但兩組患者心率組內(nèi)及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后6 h，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率均低于本組麻醉誘導(dǎo)前，且研究組患者收縮壓、舒張壓及心率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（）

2.3 疼痛程度的比較

術(shù)前，兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后2、24、48 h，研究組患者的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS 評(píng)分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐8 例、嗜睡10 例、呼吸抑制6 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為40.00%（24/60）；研究組發(fā)生惡心嘔吐4 例、嗜睡2 例、呼吸抑制1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.11%（7/63）；研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=13.605，

P

﹤0.01）。

3 討論

近年來(lái)，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應(yīng)用于微創(chuàng)肺癌根治術(shù)等胸外科手術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，便于術(shù)后各項(xiàng)身體機(jī)能的恢復(fù)，同時(shí)胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)患者的麻醉效果較為理想，可減輕患者的疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果較好。本研究探討胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)微創(chuàng)肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)中丙泊酚使用量、術(shù)后舒芬太尼使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組，表明胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉在微創(chuàng)肺癌根治術(shù)術(shù)中使用較低劑量的麻醉藥物，即可達(dá)到較好的麻醉效果，麻醉誘導(dǎo)后30 min，兩組患者收縮壓、舒張壓均低于本組麻醉誘導(dǎo)前，且研究組患者收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組；術(shù)后6 h，研究組患者的收縮壓、舒張壓、心率均低于對(duì)照組，表明胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉能有效減小患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化幅度，維持血流狀態(tài)穩(wěn)定，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮良好的促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、24、48 h，研究組患者的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組；且研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。這可能是因?yàn)樾刈蹬匀肼飞窠?jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于微創(chuàng)肺癌根治術(shù)中的麻醉效果較好，可明顯減少麻醉藥物的使用劑量，對(duì)患者正常生理功能的影響較小，減輕了患者的疼痛程度；同時(shí)，微創(chuàng)肺癌根治術(shù)的傷口較小，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與Pace 等的研究結(jié)果一致，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的麻醉效果較好，能夠有效維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，有利于手術(shù)的順利實(shí)施，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉可有效降低微創(chuàng)肺癌根治術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物的使用劑量，鎮(zhèn)痛效果較好，且可減輕疼痛程度，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。