李朝輝,劉帥峰,王云帥,孫生安
鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院胃腸外科,河南 洛陽(yáng)4710090
關(guān)鍵字:腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù);遠(yuǎn)端胃癌;療效;腫瘤標(biāo)志物
胃癌是人類最常見的消化道腫瘤之一,在全世界惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率均居第二位。胃癌在各個(gè)國(guó)家地區(qū)不同種族及年齡段的發(fā)病率差異較大。在中國(guó),胃癌發(fā)病率居所有腫瘤的第三位,消化道腫瘤的首位。根據(jù)腫瘤侵犯胃壁的程度,分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。早期胃癌無明顯癥狀,常表現(xiàn)為胃腸道基礎(chǔ)疾病癥狀,很容易漏診和誤診;進(jìn)展期胃癌最早表現(xiàn)為上腹痛,晚期疼痛和消化道癥狀進(jìn)一步加重,給患者的身心健康造成巨大影響。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位,如胃竇部、胃體部、食管胃結(jié)合部等,與歐美國(guó)家的近端胃癌發(fā)病率較高不同,中國(guó)胃癌發(fā)病率以遠(yuǎn)端胃竇部為主。中國(guó)絕大多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已是中晚期。目前,在胃癌的綜合治療中,根治性手術(shù)是治療胃癌的最主要手段之一,但開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大、時(shí)間長(zhǎng),不是胃癌手術(shù)的第一選擇。腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷性小、康復(fù)快,具安全性,在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究擬探討腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的療效及對(duì)血清腫瘤標(biāo)志物的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
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﹥0.05),具有可比性。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,患者取平臥位,全身麻醉氣管插管。待患者麻醉成功后,在腹部正中做一15~20 cm 的縱行切口,并逐層切開腹壁各層組織進(jìn)入腹腔,探查未見腹腔轉(zhuǎn)移,符合胃癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn),行標(biāo)準(zhǔn)D或D+胃癌根治術(shù),根據(jù)病變組織切除后,殘留胃組織的具體情況進(jìn)行畢Ⅰ、畢Ⅱ或者R-Y 胃腸吻合術(shù)處理,重建消化道,待全部操作完成后沖洗腹腔,留置引流管,關(guān)腹。觀察組患者接受腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療,患者體位、麻醉同對(duì)照組,待患者麻醉成功后,在患者臍下做一1 cm 橫向切口,從切口置入氣腹針,建立人工CO氣腹,壓力10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處行12 mm Trocar 穿刺為主操作孔,左側(cè)鎖骨中線平臍處Trocar 穿刺10 mm 為副操作孔。在右側(cè)對(duì)稱部位分別做5 mm 穿刺孔為助手操作孔。探察腫瘤位置、大小、轉(zhuǎn)移情況,符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。按照標(biāo)準(zhǔn)D或D+胃癌根治術(shù),在腹腔鏡下完成待切除組織的游離。關(guān)閉氣腹,在臍上腹部正中做一長(zhǎng)5~7 cm 縱行切口進(jìn)入腹腔,置入切口保護(hù)套,在開放下切除病灶,根據(jù)殘留胃組織的具體情況進(jìn)行畢Ⅰ、畢Ⅱ或者R-Y 胃腸吻合術(shù),重新建立消化道,沖洗腹腔,放置引流管,逐層關(guān)閉腹腔。
①采用手術(shù)室時(shí)間記錄設(shè)備記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間。②采用護(hù)理記錄單記錄兩組患者術(shù)中出血量。同時(shí)根據(jù)血紅蛋白的變化計(jì)算出血量,血紅蛋白每下降10 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)每下降10×10/L,累計(jì)失血量400~500 ml。③比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。④比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 天癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)和糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)水平。方法如下:清晨抽取肘前靜脈血5 ml,EDTA 抗凝,3000 r/min,15 min 后,取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測(cè)CEA、CA19-9 和NSE 水平,操作嚴(yán)格遵守試劑說明書。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥主要包括腹腔內(nèi)和手術(shù)切口部位感染、腹腔內(nèi)出血和吻合口瘺。⑥根據(jù)術(shù)后病理科出具的病理檢查報(bào)告,確定術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目。
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﹥0.05);觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
﹤0.01)。(表1)表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較()
P
﹤0.01)。(表2)表2 兩組患者恢復(fù)情況的比較(d,)
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﹥0.05);術(shù)后,兩組患者以上指標(biāo)均降低(P
﹤0.05),且觀察組以上指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P
﹤0.01)。(表3)表3 手術(shù)前后兩組患者CEA、CA19-9、NSE 水平的比較
χ
=5.645,P
﹤0.05)。(表4)表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]
胃癌是消化科和腫瘤科的常見病和多發(fā)病。胃癌具有三高和三低的特點(diǎn),即發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高,早診斷率低、根治切除率低和5年生存率低。胃癌主要與飲食、吸煙、飲酒、心理精神因素和遺傳因素有關(guān)。胃癌的治療原則以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為主。手術(shù)是治療胃癌最主要的方法之一,腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,切除病灶和清掃范圍的效果相似,但腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷更小,安全性更高,預(yù)后更好,已廣泛應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌的治療。
在本研究中,觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組比較差異不明顯,但對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組,術(shù)中出血量多于觀察組,說明腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,清掃淋巴結(jié)數(shù)目相似,但能縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量,可能是因?yàn)楦骨荤R輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)能夠借助腔鏡的放大作用,使術(shù)者對(duì)胃及其周圍組織的觀察更加清晰,能夠更加容易地沿正確的解剖層面進(jìn)行分離,所以清掃出的淋巴結(jié)數(shù)目相似,但是可以減少術(shù)中出血量。另外,手術(shù)切口較小,能節(jié)省開腹和關(guān)腹的時(shí)間,所以手術(shù)時(shí)間較短。觀察組患者住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,是因?yàn)楦骨荤R輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中大量的操作是在腹腔鏡下進(jìn)行的,沒有拉鉤的強(qiáng)力牽拉和紗墊等異物對(duì)腹腔的干擾,是相對(duì)的“微創(chuàng)”手術(shù),術(shù)后腹壁切口疼痛輕等原因有利于術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。所以,觀察組患者住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間均較短。術(shù)后觀察組患者CEA、CA19-9 和NSE 水平均明顯低于對(duì)照組,說明腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)能降低患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平。這與馮東升研究的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能降低患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平的結(jié)果相似??赡茉蛉缦拢篊EA 和CA19-9 都是糖蛋白復(fù)合物,能在胃癌組織中高表達(dá),而且與胃癌的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)。NSE 是糖酵解過程中重要的酶類物質(zhì),當(dāng)胃癌發(fā)生時(shí),NSE 水平大幅度升高,是診斷胃癌的重要輔助標(biāo)志物之一。觀察組患者采用腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù),腹腔鏡的放大作用能將病灶組織更加清晰地顯示出來,而且在相對(duì)狹窄的范圍也能放大視野,能夠精準(zhǔn)定位病灶,徹底清除胃周圍的區(qū)域淋巴結(jié),同時(shí)也因減少了手術(shù)對(duì)腫瘤的干擾,而減少了腫瘤細(xì)胞脫落引起的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。所以,觀察組患者CEA、CA19-9 和NSE水平均低于對(duì)照組。本研究中,觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,說明腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并沒有提高并發(fā)癥的發(fā)生率??赡茉蛉缦拢焊腥尽⒊鲅湍c瘺是胃癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥,一方面,腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,能降低并發(fā)癥發(fā)生率;另一方面,腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)操作比較精細(xì),對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求,能最大程度減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、預(yù)后好的優(yōu)勢(shì),能提高遠(yuǎn)端胃癌患者的治療效果,降低患者腫瘤標(biāo)志物水平。