冷圈套切除術(shù)對(duì)≤10 mm腸息肉的療效與安全性分析

韋小蘭，余細(xì)球

大腸息肉是指生長(zhǎng)在結(jié)腸和直腸黏膜表面并向腸腔內(nèi)突出的贅生物，病理類型分為腫瘤性與非腫瘤性，前者又稱腺瘤，與癌發(fā)生關(guān)系密切，是癌前病變，結(jié)腸癌中，有60%～80%由腸息肉進(jìn)展而來［1］。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)大腸息肉建議予以切除治療，近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于小息肉切除方法眾多，冷圈套切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）也逐漸被應(yīng)用到臨床中，根據(jù)最近歐洲胃腸鏡學(xué)會(huì)（ESGE指南）［2］指出，冷圈套息肉切除術(shù)作為去除微小息肉（≤5 mm）的首選技術(shù)，有著較高的完整切除率，較低的并發(fā)癥發(fā)生率及足夠的組織學(xué)樣本進(jìn)行組織學(xué)檢查，對(duì)于6～9 mm的息肉，也建議應(yīng)用CSP進(jìn)行切除，但臨床上，對(duì)于CSP治療≤10 mm息肉的療效和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，過去熱圈套器切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）被廣泛用于息肉切除［3－4］，其完整率高，但由于其熱損傷可導(dǎo)致穿孔及遲發(fā)性出血發(fā)生概率更高［5］，因此對(duì)于≤10 mm的息肉切除安全又高效的手術(shù)方法急需解決。CSP與HSP對(duì)于≤10 mm息肉切除的療效與安全性尚需進(jìn)行驗(yàn)證及對(duì)比，因此本文對(duì)CSP與HSP對(duì)于切除≤10 mm的息肉療效及安全性進(jìn)行研究和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月1日至2020年1月1日在深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的≤10 mm息肉進(jìn)行CSP或HSP術(shù)切除，且滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行對(duì)照研究，采用CSP方法治療息肉的為CSP組，采用HSP方法治療息肉的為HSP組。CSP組（n＝228例），其中男126例，女102例，年齡（54.02±11.76）歲，HSP組（n＝228例），其中男131例，女97例，年齡（51.34±11.17）歲。兩組的性別、年齡、波士頓腸道評(píng)分等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。

表1 一般臨床資料

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②部位在結(jié)直腸的息肉，直徑2.0～10 mm，單發(fā)或多發(fā)；③巴黎分型為隆起型（Ⅰp：有蒂型，Ⅰsp：亞蒂型，Ⅰs：廣基型）及淺表型（Ⅱa：淺表隆起型，Ⅱb：淺表平坦型）；④患者均已簽署內(nèi)鏡下息肉治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家族性息肉病、炎癥性腸病、P-J綜合征患者；②合并有惡性腫瘤；③息肉直徑＞10 mm；④淺表凹陷型（Ⅱc型）及凹陷型（Ⅲc型）、側(cè)向發(fā)育型腫瘤；⑤目前正在服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗血小板及抗凝藥物；⑥腸道準(zhǔn)備不合格者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及器械準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備：所有納入檢查患者完成心電圖檢查，患者在檢查前2 d開始少渣流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，上午檢查者，前一天晚上八點(diǎn)服用2袋聚乙二醇電解質(zhì)散（用2 L溫水沖服），檢查當(dāng)日早上五點(diǎn)服用1袋聚乙二醇電解質(zhì)散（用1 L溫水沖服）；下午檢查者，手術(shù)當(dāng)日八點(diǎn)開始服用3袋聚乙二醇電解質(zhì)散（用3 L溫水沖服），清潔腸道至排出水樣便，必要時(shí)予以輔助清潔灌腸。器械準(zhǔn)備：采用高清內(nèi)鏡（CV290，日 本OLYMPULS），常規(guī)內(nèi)鏡（GIF-H260，日 本OLYMPULS），可通電內(nèi)窺鏡圈套器（美國(guó)COOK公司），金屬鈦夾（南微醫(yī)學(xué)科技公司），一次性活檢鉗（杭州康生醫(yī)療），高頻電切裝置（德國(guó)愛爾博公司），常用凝切功率為20～50 W。

1.3.2 操作方法 腸鏡檢查和操作由內(nèi)鏡中心3名診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成（腸鏡工作量＞3 000例，工作年限＞5年）。CSP組：在息肉切除前，打開圈套器，套住息肉及周圍正常組織1～2mm，確定邊界完整后，逐漸收緊圈套器勒除息肉，見圖1，切除后標(biāo)本送組織病理檢查。HSP組：在息肉切除前，打開圈套器，套住息肉及息肉根部1～2 mm后，連接高頻電切裝置，予以切除，見圖2，切除后標(biāo)本送組織病理檢查。兩組病例切除后，予清水沖洗創(chuàng)面，予窄帶光成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）觀察創(chuàng)面是否切除完整，尚未切除完整的病例，殘留病變范圍較大的，予再次CSP或HSP切除，殘留病變范圍較小的，予活檢鉗鉗除。

圖1 CSP切除 A：CSP切除前；B：CSP切除中；C：CSP切除后

圖2 HSP切除 A：HSP切除前；B：HSP切除中；C：HSP切除后

1.3.3 觀察指標(biāo) ①一般情況：記錄每組患者的性別、年齡、腸道準(zhǔn)備評(píng)分及內(nèi)鏡是否到達(dá)回腸末端；②息肉的一般情況：數(shù)量、大小、部位、形態(tài)及分型；③息肉的完整切除性：切除息肉后，清水沖洗創(chuàng)面，予NBI觀察創(chuàng)面是否有殘留，以及組織病理切緣是否為陰性；④切除時(shí)間即圈套器進(jìn)入管道至標(biāo)本收集完成時(shí)間；⑤手術(shù)費(fèi)用：每組病例費(fèi)用；⑥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)中及術(shù)后2周內(nèi)出血、穿孔情況，息肉切除后創(chuàng)面出血觀察1 min無法自凝需內(nèi)鏡干預(yù)止血定義為術(shù)中出血；息肉切除治療后2周內(nèi)需要內(nèi)鏡干預(yù)的延遲出血定義為術(shù)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確測(cè)試分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例息肉相關(guān)臨床特點(diǎn)

入選CSP組的病例共有276個(gè)息肉，HSP組有308個(gè)息肉；CSP組和HSP組息肉直徑大小分別為（7.09±1.07）mm和（7.28±1.62）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例的息肉部位（左半結(jié)腸、右半結(jié)腸）、息肉形態(tài)巴黎分型（Ⅰp、Ⅰs、Ⅰsp、Ⅱa）、息肉病理分型（增生性息肉、管狀腺瘤、混合性腺瘤、絨毛狀腺瘤、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、潴留性息肉、鋸齒狀息肉、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤），之間資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另CSP組有6枚息肉標(biāo)本回收失敗，HSP組有1枚息肉回收失敗，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為兩組病例的息肉基線特征在組間平衡。見表2。

表2 兩組病例息肉相關(guān)臨床特點(diǎn)

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

CSP組和HSP組手術(shù)息肉完整切除率分別為97.8%和98.7%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；切除時(shí)間分別為（97.06±7.67）s、（130.27±11.61）s，CSP組手術(shù)時(shí)間短于HSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CSP組手術(shù)切除費(fèi)用比HSP組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CSP組切除后標(biāo)本回收失敗率比HSP組高，CSP組標(biāo)本回收成功率為97.8%，HSP組為99.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CSP組術(shù)中發(fā)生即時(shí)出血，需要鈦夾夾閉止血治療的有2例，發(fā)生率為0.88%，HSP組為1例，發(fā)生率為0.44%，CSP組發(fā)生術(shù)后出現(xiàn)為0例，HSP組為5例，占比1.6%，兩組并發(fā)癥發(fā)生的差異對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

在本研究中，CSP組息肉完整切除率達(dá)97.8%，與HSP組的息肉完整切除率相當(dāng)，兩組對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本文研究結(jié)果與日本學(xué)者的研究結(jié)果一致。Noda等［6］研究表明，HSP與CSP在息肉組織學(xué)病理完整切除率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CSP與HSP均有較高的完整切除率，其對(duì)于≤10 mm的息肉進(jìn)行完整切除有較高療效。國(guó)內(nèi)學(xué)者，謝嬌［7］等研究結(jié)果表明CSP對(duì)6～9 mm息肉的組織學(xué)完整切除率高達(dá)96.1%；王妍［8］等對(duì)103例的＜10 mm息肉CSP的完整切除率達(dá)100%。國(guó)外也有對(duì)于CSP切除息肉完整性的相關(guān)研究，國(guó)外學(xué)者，Deenadayalu等［9］研究表明，CSP有較高的息肉完整切除率。Suzuki等［10］研究表明，CSP的切除深度可達(dá)黏膜肌層，足以安全及完整地切除息肉。因此有足夠的證據(jù)表明CSP對(duì)于≤10 mm的息肉的完整切除有較高療效。

本研究中，CSP組的息肉切除時(shí)間為（97.06±7.67）s，明顯低于HSP組的（130.27±11.61）s，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Schett等［11］2017年對(duì)522例門診患者1 233個(gè)息肉進(jìn)行CSP或HSP的研究結(jié)果也指出，CSP治療的切除時(shí)間明顯短于HSP，考慮這與CSP操作簡(jiǎn)便，不需要通電進(jìn)行電切有關(guān)，明顯縮短治療時(shí)間。

本研究中，CSP組術(shù)中出血有2例，占比0.88%，均可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡下止血治療，HSP組有1例，占比0.44%。Regula等［12］對(duì)冷切除術(shù)治療息肉的研究結(jié)果也指出，其治療息肉的即時(shí)出血發(fā)生率為4.1%；Schett［11］等研究結(jié)果也表明，CSP術(shù)后即時(shí)出血率為0.49%，且對(duì)于小息肉及＞9 mm的息肉均可用鈦夾成功止血，對(duì)于微小息肉、小息肉、乃至≤15 mm的息肉是高效、安全、可行的技術(shù)，可安全用于門診病人的操作治療。HSP組術(shù)后遲發(fā)性出血有5例，占比1.6%，而本研究中CSP組沒有術(shù)后遲發(fā)性出血病例；Shinozaki［13］等對(duì)8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的CSP和HSP（熱圈套器切除術(shù)）病例的研究Meta分析結(jié)果也指出，HSP有0.4%～0.8%的術(shù)后遲發(fā)性出血率，CSP沒有術(shù)后遲發(fā)性出血病例，HSP術(shù)后出血考慮主要與操作時(shí)電凝電切時(shí)的熱損傷導(dǎo)致周圍組織在接下來的時(shí)間發(fā)生降解和壞死有關(guān)，而CSP避免了熱損傷引起的周圍黏膜組織的降解和壞死，所有入組的RCT研究都沒有發(fā)生遲發(fā)性穿孔，本文的研究結(jié)果也與此一致，因此CSP切除息肉具有較高的安全性。

CSP組切除費(fèi)用為（1 306.82±74.88）元，比HSP組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），CSP切除息肉具有較高的經(jīng)濟(jì)效益，能夠減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

劉霞等［14］研究表明，冷圈套可作為結(jié)直腸小息肉（6～9 mm）的有效治療手段，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Tranquillini［15］等對(duì)微小息肉和小息肉的研究的Meta分析也表明，冷圈套切除術(shù)從完整切除率和安全性方面來看，冷圈套切除術(shù)是對(duì)小息肉切除的最好方法。日本學(xué)者Kawamura［16］等對(duì)4～9 mm的息肉進(jìn)行冷圈套切除術(shù)或熱切術(shù)的前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照結(jié)果表明，冷圈套切除術(shù)具有98.2%的完整切除率，沒有病例發(fā)生遲發(fā)性出血需要內(nèi)鏡下止血，冷圈套切除術(shù)對(duì)于4～9 mm的小息肉可作為一個(gè)規(guī)范化的治療方法。

綜上所述，對(duì)于≤10 mm的息肉，CSP的完整切除率高，術(shù)后遲發(fā)性出血、感染、穿孔發(fā)生率低，切除時(shí)間短，耗費(fèi)低，可推薦作為應(yīng)用于≤10 mm的息肉切除的主要方法。