取石球囊聯(lián)合三腔切開刀在非X線透視內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)中的應(yīng)用

許選，馬鎮(zhèn)堅(jiān)，郭燕環(huán)，陳雍

結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率第2和病死率第3的腫瘤［1］，而梗阻性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌的20%［2］，大部分患者因癌性梗阻出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)則需急診消除腸道梗阻癥狀，以往傳統(tǒng)的治療方法是急診手術(shù)造瘺，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛發(fā)展，結(jié)直腸支架已被普遍應(yīng)用于臨床中，其安全性和有效性已得到廣泛肯定［3－4］，有效的腸道擴(kuò)張和支架的充分支撐使近端糞便容易通過梗阻，從而有效緩解患者梗阻癥狀［5］。目前亦有相關(guān)研究文獻(xiàn)說明在非X線透視內(nèi)鏡下置入結(jié)直腸支架是安全、有效、省時(shí)的，值得在臨床中應(yīng)用［6］。如何在操作中使導(dǎo)絲順利通過結(jié)直腸癌癌性梗阻狹窄段是內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于直乙交界處、降乙交界處、結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲等內(nèi)鏡下導(dǎo)絲通過困難的支架置入病例中，往往是結(jié)直腸癌已出現(xiàn)完全性梗阻或癌腫成角明顯的患者，其操作過程中難度大，甚至失敗并可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。本中心多年來在非X線透視下，采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）所使用的器械取石球囊或聯(lián)合三腔切開刀進(jìn)行輔助行內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)，可以使導(dǎo)絲更容易插入狹窄段，提高了在結(jié)直腸支架置入的成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2016年8月至2021年2月在汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心因結(jié)直腸癌性梗阻并在非X線透視下行內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)的患者共120例。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中，男性患者62例（51.67%），女性患者58例（48.33%）；患者年齡31～91歲，平均年齡（65.91士12.31）歲；在普通腸鏡下操作103例（85.83%），靜脈全麻腸鏡下操作17例（14.17%）；以橋接手術(shù)為操作目的88例（73.33%），以姑息性治療為操作目的32例（26.67%）；腫瘤部位于結(jié)腸肝曲3例（2.50%），橫結(jié)腸9例（7.50%），結(jié)腸脾曲9例（7.50%），降結(jié)腸8例（6.67%），降乙交接16例（13.33%），乙狀結(jié)腸37例（30.83%），直乙交界14例（11.67%），直腸24例（20.00%）；癌腫所處腸段明顯成角59例（49.17%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診存在結(jié)直腸癌并出現(xiàn)癌癥完全性堵塞患者，年齡性別不限；②知情并同意在非X線透視下行內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)的患者；③內(nèi)鏡和僅用導(dǎo)絲均無法通過結(jié)直腸癌性狹窄段的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已出現(xiàn)消化道穿孔或有其他結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者；②不同意參與本研究的患者；③內(nèi)鏡或僅用導(dǎo)絲即能通過結(jié)直腸癌性狹窄段的患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)擬在非X線透視下行內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)的患者，術(shù)前完善相關(guān)檢查并排除腸穿孔，進(jìn)行清潔灌腸。復(fù)習(xí)病史資料，通過CT閱片了解梗阻狹窄段部位及測(cè)量長(zhǎng)度，向患者及其家屬告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。術(shù)前建立靜脈通路并應(yīng)用山莨菪堿10 mg解痙，監(jiān)測(cè)生命體征。使用器械與設(shè)備包括：Olympus內(nèi)鏡主機(jī)、Olympus CF-H260腸鏡（活檢通道直徑3.7 mm）及附注水附件、Cook黃斑馬導(dǎo)絲（型號(hào)、直徑）、Cook三腔切開刀、Cook取石球囊、南京微創(chuàng)或Cook腸道支架（長(zhǎng)度8～12 cm）。

1.3 操作方法

因無需借助X線相關(guān)輔助設(shè)備，患者于內(nèi)鏡診療床上并左側(cè)臥位，肛門表面浸潤(rùn)麻醉后即能進(jìn)行操作。術(shù)中均采用單人腸鏡操作，內(nèi)鏡監(jiān)視下循腔進(jìn)鏡至結(jié)直腸癌腫梗阻部位并沖洗顯露腫瘤下緣。已嘗試使用導(dǎo)絲而無法順利穿越梗阻狹窄段者，采用取石球囊輔助，取石球囊使用前需確定球囊完整無漏氣。先將導(dǎo)絲送入取石球囊內(nèi)至導(dǎo)絲頭端剛露出，通過結(jié)腸鏡活檢通道送入取石球囊至腫物下緣，仔細(xì)觀察腫物并尋找狹窄孔或裂隙，沿狹窄孔或裂隙插入取石球囊，結(jié)合腹部CT腸腔走向，取石球囊配合導(dǎo)絲緩慢進(jìn)退探查并逐漸越過腫瘤狹窄段通道，當(dāng)導(dǎo)絲推送通暢時(shí)，即可沿導(dǎo)絲繼續(xù)送入取石球囊至腫瘤狹窄部位上緣，將取石球囊注氣充盈并外拉導(dǎo)管，球囊因堵在腫瘤上緣，牽拉導(dǎo)管即有阻力，此時(shí)標(biāo)記取石球囊導(dǎo)管在鏡身外活檢通道帽的位置，再將取石球囊放氣后外拉導(dǎo)管，當(dāng)內(nèi)鏡直視下于腫瘤下緣見球囊前端時(shí)，此時(shí)鏡身外活檢通道帽導(dǎo)管的位置與之前導(dǎo)管標(biāo)記處兩者之間的距離即為腫瘤狹窄段長(zhǎng)度。對(duì)于腸道內(nèi)癌腫明顯成角者，若用取石球囊輔助仍未能使導(dǎo)絲穿過腫瘤狹窄段，則采用聯(lián)合三腔切開刀的方法，同理送入導(dǎo)絲至三腔切開刀前端，通過結(jié)腸鏡活檢通道送入三腔切開刀至腫物下緣并將前端插入腫物狹窄孔或裂隙中，通過控制手柄使其達(dá)到拉弓、松弓或旋轉(zhuǎn)的方法調(diào)整切開刀方向，以便導(dǎo)絲更好地沿狹窄段通道的走向上行直至越過狹窄段，保留導(dǎo)絲后退出三腔切開刀后沿導(dǎo)絲送入取石球囊，并進(jìn)行腫瘤狹窄段長(zhǎng)度的測(cè)量。最后根據(jù)CT所示和取石球囊所測(cè)量的腫瘤狹窄段長(zhǎng)度，經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道沿導(dǎo)絲送入規(guī)格合適的結(jié)直腸支架，并在內(nèi)鏡直視下緩慢釋放。術(shù)中所使用器械及操作過程見圖1和圖2。

圖1 術(shù)中所使用的輔助器械 A：取石球囊，并將導(dǎo)絲送入取石球囊內(nèi)至導(dǎo)絲頭端剛好露出；B：三腔切開刀，同理送入導(dǎo)絲至頭端剛好露出于三腔切開刀；C：取石球囊充盈狀態(tài)，可借助球囊充盈及放氣前后兩次導(dǎo)管在內(nèi)鏡外的的距離以測(cè)量腫瘤狹窄段的長(zhǎng)度

圖2 取石球囊聯(lián)合三腔切開刀輔助置入結(jié)直腸支架的操作過程 A：?jiǎn)稳四c鏡進(jìn)鏡至結(jié)直腸癌腫梗阻部位并沖洗顯露腫瘤下緣；B：經(jīng)腸鏡活檢通道送入三腔切開刀至腫物下緣并插入腫物狹窄孔或裂隙中；C：通過控制三腔切開刀手柄使其達(dá)到拉弓、松弓或旋轉(zhuǎn)的方法調(diào)整切開刀方向，使導(dǎo)絲沿腫瘤狹窄段通道的走向上行直至越過狹窄段；D：保留導(dǎo)絲并退出三腔切開刀，沿導(dǎo)絲送入取石球囊并通過球囊充盈及放氣進(jìn)行腫瘤狹窄段長(zhǎng)度的測(cè)量；E：測(cè)量腫瘤狹窄段長(zhǎng)度后退出取石球囊，保留導(dǎo)絲；F：沿導(dǎo)絲送入結(jié)直腸金屬支架并越過腫瘤部位；G：內(nèi)鏡直視下緩慢釋放支架；H：支架釋放后可見大量糞水涌出。

1.4 術(shù)后觀察和處理

結(jié)直腸支架成功置入后，可見渾濁糞水自擴(kuò)張后支架孔中溢出。術(shù)后當(dāng)日禁飲禁食，并對(duì)癥支持治療，密切觀察腹部情況，注意有無劇烈腹痛、排血便情況出現(xiàn)；術(shù)后第1～2天患者腹脹若明顯緩解，腸道梗阻癥狀解除，即可流質(zhì)進(jìn)食并逐步過渡至低渣半流質(zhì)；術(shù)后第3天行腹部立位片了解支架位置、擴(kuò)張情況及腹部腸管減壓情況。

1.5 觀察指標(biāo)

①操作時(shí)間：內(nèi)鏡從到達(dá)癌腫梗阻部位起，至支架釋放成功所需時(shí)間；②支架置入技術(shù)成功：結(jié)直腸支架跨過結(jié)直腸癌性梗阻狹窄部位，釋放后成功擴(kuò)張，并有糞水排泄物溢出，無出現(xiàn)穿孔或出血；③臨床緩解：患者在結(jié)直腸支架置入后腸道梗阻癥狀解除。

2 結(jié)果

120例采用ERCP附件器械取石球囊或三腔切開刀輔助進(jìn)行非透視內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)中，共有112例結(jié)直腸支架成功置入并釋放，成功率93.33%（112／120），操作時(shí)間為15～35 min，平均（20.28±6.23）min，共置入支架112枚（南京微創(chuàng)104枚，Cook 8枚），長(zhǎng)度范圍8～12 cm。8例無法置入支架患者中，因腫瘤致腸腔嚴(yán)重狹窄而未能成功3例，其中2例位于乙狀結(jié)腸，1例位于降乙交界處；因術(shù)中患者無法耐受終止手術(shù)2例，腫瘤位置均位于降乙交界；因腫瘤位于橫結(jié)腸，離肛門距離遠(yuǎn)導(dǎo)致腸腔結(jié)攀，器械推進(jìn)困難1例；因腫瘤所在位置腸腔明顯成角2例。成功置入結(jié)直腸支架者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔并發(fā)癥。術(shù)后第1～2天腸道梗阻癥狀得到緩解，排氣排便通暢，術(shù)后第3天復(fù)查立位腹部立位片示支架在位，膨脹良好，腸管擴(kuò)張減輕，臨床緩解率100%。

3 討論

結(jié)直腸癌并發(fā)癌性梗阻時(shí)，首要治療目的是解決梗阻，由于患者全身情況差且無法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)急診外科手術(shù)可能造成臨時(shí)性或永久性造口，臨床上并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)40%～50%，病死率達(dá)15%～25%［7］。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)作為一種安全、有效緩解結(jié)直腸梗阻和減壓的治療方法已被廣泛應(yīng)用于可治愈的結(jié)直腸癌并腸梗阻術(shù)前過渡治療以及不可治愈結(jié)直腸并腸梗阻的姑息治療中［8］，為患者后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期［9］。楊維忠［10］、Tomita［11］、Ribeiro［12］、Fugazza［13］等也已證實(shí)了腸道支架在結(jié)直腸癌并發(fā)癌性梗阻治療中具有重要意義。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其置入術(shù)的成功率為75%～100%，臨床緩解率可達(dá)84%～100%［14］。

傳統(tǒng)的結(jié)直腸支架置入術(shù)通常需要在X線透視下進(jìn)行，其目的在于借助X線透視了解導(dǎo)絲是否越過腸道梗阻狹窄段并進(jìn)行造影，在透視下進(jìn)行支架釋放及釋放后觀察支架的位置和擴(kuò)張情況，并判斷術(shù)中是否出現(xiàn)穿孔情況。然而，由于受限于支架置入術(shù)所需的X線設(shè)備，以及操作過程中需要反復(fù)接受X線暴光，存在因電離輻射致醫(yī)務(wù)人員身體健康受損的可能性，而采用非X線透視內(nèi)鏡下進(jìn)行結(jié)直腸支架置入操作，則能避免上述的弊端。已有研究報(bào)道，和傳統(tǒng)在X線監(jiān)視下進(jìn)行結(jié)直腸支架置入相比，非X線透視內(nèi)鏡下置入結(jié)直腸支架的成功率相當(dāng)，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率未見升高［15－16］。在本研究中120例均采用非X線透視內(nèi)鏡下置入結(jié)直腸支架，成功置入并釋放支架112例，成功率93.33%。

在內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入操作過程中，關(guān)鍵在于導(dǎo)絲能否順利通過狹窄部位［17］，并起到引導(dǎo)送入腸道支架的作用。由于導(dǎo)絲前端質(zhì)軟，遇到完全性梗阻或成角明顯的癌腫時(shí)，導(dǎo)絲容易受阻出現(xiàn)彎曲、盤折，無法送入癌腫近端，從而導(dǎo)致結(jié)直腸支架置入失敗。在本研究中，通過嘗試采用ERCP所使用的器械取石球囊或聯(lián)合三腔切開刀進(jìn)行輔助，將導(dǎo)絲先送入取石球囊或三腔切開刀，既能彌補(bǔ)導(dǎo)絲前端質(zhì)軟易彎曲盤折的不足，也可以借助取石球囊前端的軟質(zhì)直管和三腔切開刀前端可調(diào)角度的特點(diǎn)，進(jìn)而提高導(dǎo)絲插入并越過癌腫狹窄處的概率。

取石球囊具有前端軟質(zhì)，有一定弧度的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，在成角明顯病變的內(nèi)鏡直視下進(jìn)行試探性插入過程中更方便快捷且不易導(dǎo)致穿孔，本研究中無一病例出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。取石球囊的另一個(gè)作用是可以測(cè)量腸道腫瘤狹窄段的長(zhǎng)度，在一部分插入成功但又不明確是否位于腔內(nèi)時(shí)，可根據(jù)球囊腔內(nèi)液體的性狀或使用注射器輕抽，若為糞水則可判斷球囊遠(yuǎn)端位于腸腔內(nèi)，可大大提高安全性。在非X線透視進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)的操作中，雖然可以通過術(shù)前腹部CT影像資料了解結(jié)直腸癌腫的部位和梗阻程度，并評(píng)估狹窄段長(zhǎng)度，但可能因腸道扭曲或腔外壓迫等因素導(dǎo)致所測(cè)狹窄段長(zhǎng)度與實(shí)際有所偏差［18］，并影響支架尺寸的選擇。因此，在內(nèi)鏡操作中，通過觀察輔助器械取石球囊充盈及放氣前后，鏡身外取石球囊導(dǎo)管兩者之間的距離，并結(jié)合腹部CT影像資料，則能更準(zhǔn)確得出結(jié)直腸腫瘤狹窄段長(zhǎng)度，以便選擇長(zhǎng)度合適的結(jié)直腸支架，進(jìn)而提高了在非X線透視下結(jié)直腸支架置入的成功率，此辦法可以彌補(bǔ)在非X線透視無法進(jìn)行造影明確腫瘤狹窄長(zhǎng)度這一不足之處。對(duì)于成角明顯的結(jié)直腸癌腫，通過控制三腔切開刀手柄使之拉弓、松弓，以及旋轉(zhuǎn)刀頭的辦法，進(jìn)而調(diào)整導(dǎo)絲方向，可以提高插入腫瘤狹窄孔或裂隙的成功率。José等［19］也曾報(bào)道，通過使用ERCP所用的三腔切開刀在4例成角明顯的病例中能順利置入腸道支架。本研究通過采用取石球囊或聯(lián)合三腔切開刀兩者靈活結(jié)合的辦法，在120例非X線透視內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)中，成功送入導(dǎo)絲并最終釋放支架共112例，技術(shù)成功率93.33%，術(shù)后臨床緩解率100%，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相近［20］，本研究中在成功置入結(jié)直腸支架者，無一例出現(xiàn)出血、穿孔并發(fā)癥。

綜上所述，結(jié)直腸支架置入術(shù)作為一種安全、有效緩解結(jié)直腸梗阻和減壓的治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床中。通過應(yīng)用ERCP所使用的器械取石球囊或聯(lián)合三腔切開刀輔助在非X線透視下進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入，即能避免醫(yī)護(hù)人員受到X線暴露，又能通過借助取石球囊或三腔切開刀使導(dǎo)絲更容易越過腸道腫瘤狹窄處并更準(zhǔn)確測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度，進(jìn)而提高支架置入的成功率，值得進(jìn)一步推廣。假如能發(fā)明一種兼具球囊作用及前端可調(diào)角度特點(diǎn)的導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)絲輔助，將能進(jìn)一步縮短器械交換的次數(shù)及手術(shù)操作時(shí)間，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。