PDCA循環(huán)管理模式在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵管理中的應(yīng)用研究

鄧 碧，陳 剛，蹇 勁，卓長(zhǎng)淑，羅 歡，王成媛，廖 莎，曾維維，何 亞，鄭曉鑄

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉手術(shù)室，重慶 401120)

術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)疾病或手術(shù)造成組織損傷的一種復(fù)雜生理心理反應(yīng)[1]，其對(duì)手術(shù)患者的影響是多方面的，對(duì)術(shù)后恢復(fù)也極為不利。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是目前醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，其雖能解決大部分患者術(shù)后急性疼痛問(wèn)題，但由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用量較大、使用科室較多，管理難度較高，患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的情況仍較多[2]。因此，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛泵管理質(zhì)量，降低鎮(zhèn)痛不全及惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度，是目前亟需解決的問(wèn)題。本科將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵管理中取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6-11月本院術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵患者2 174例，其中2020年6-8月作為對(duì)照組，2020年9-11月作為觀察組。對(duì)照組1 063例，其中男537例，女526例。觀察組1 111例，其中男566例，女545例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1管理方法 抽取麻醉護(hù)士回訪記錄，了解對(duì)照組患者使用鎮(zhèn)痛泵的相關(guān)情況。針對(duì)對(duì)照組隨訪發(fā)現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全及惡心嘔吐發(fā)生率高、患者滿意率較低的問(wèn)題，運(yùn)用PDCA管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.1.1計(jì)劃(P) 在科室質(zhì)控大會(huì)上實(shí)施頭腦風(fēng)暴，分析術(shù)后鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全及惡心嘔吐發(fā)生率高的原因。質(zhì)控小組根據(jù)目前情況制定管理目標(biāo)：中度疼痛[視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分3～7分]患者降至5%以下，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降至5%以下，患者滿意率達(dá)到90%以上[3]。

1.2.1.2執(zhí)行(D) 根據(jù)魚骨圖從法、人、機(jī)和環(huán)4個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。(1)法：建立急性疼痛管理(APS)小組，由APS主管、APS組長(zhǎng)、麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士(急性疼痛處理護(hù)士)、外科醫(yī)生及病房護(hù)士組成，并根據(jù)不同角色制定工作職責(zé)，為術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的管理提供制度保障；建立APS查房制度，每天9:00-11:00為麻醉護(hù)士術(shù)后鎮(zhèn)痛查房時(shí)間，了解患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，根據(jù)患者鎮(zhèn)痛評(píng)分進(jìn)行PCIA參數(shù)調(diào)整，特殊情況匯報(bào)APS小組組長(zhǎng)進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，立即匯報(bào)病房管床醫(yī)生，若醫(yī)生無(wú)法解決，立即匯報(bào)APS小組組長(zhǎng)；每天將術(shù)后鎮(zhèn)痛情況匯報(bào)至APS小組群，遇特殊、多發(fā)情況，APS小組討論解決，否則提請(qǐng)科內(nèi)質(zhì)控小組處理；根據(jù)不同手術(shù)方式、手術(shù)部位制定統(tǒng)一鎮(zhèn)痛泵配方，規(guī)范鎮(zhèn)痛泵藥物使用，并對(duì)麻醉科醫(yī)生和麻醉護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；制定和規(guī)范鎮(zhèn)痛泵術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐的措施，每天晨交班對(duì)前天鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行匯報(bào)、跟蹤，每月進(jìn)行匯總討論。(2)人：培訓(xùn)病房醫(yī)護(hù)人員了解鎮(zhèn)痛泵的使用及常見(jiàn)問(wèn)題的處理，掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本知識(shí)；培訓(xùn)疼痛查房麻醉護(hù)士，使其了解和掌握巡視的內(nèi)容及特殊情況的處理和匯報(bào)；對(duì)患者做好宣教，由病房護(hù)士對(duì)焦慮患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解基本鎮(zhèn)痛知識(shí)。(3)機(jī)：定期更換鎮(zhèn)痛泵連接管材質(zhì)。(4)環(huán)：病房處和鎮(zhèn)痛泵處標(biāo)明鎮(zhèn)痛泵處理流程；在各科室之間建立術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量問(wèn)題反饋本，將術(shù)后鎮(zhèn)痛中的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，不斷持續(xù)改進(jìn)。

1.2.1.3檢查(C) 科主任和質(zhì)控組長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)管，病房醫(yī)生和護(hù)士反饋術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在各科室之間建立術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量問(wèn)題反饋本。APS小組根據(jù)監(jiān)管和問(wèn)題反饋情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.1.4處理(D) 認(rèn)真執(zhí)行APS查房制度及術(shù)后鎮(zhèn)痛流程；每月進(jìn)行1次數(shù)據(jù)收集，直至新流程穩(wěn)定運(yùn)行；每季度進(jìn)行鎮(zhèn)痛質(zhì)控檢查，跟蹤，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題帶入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組中度疼痛、惡心嘔吐發(fā)生情況及患者滿意率。

2 結(jié) 果

6-8月中度疼痛、惡心嘔吐發(fā)生情況及患者滿意率遠(yuǎn)高于設(shè)定管理目標(biāo)；9-11月中度疼痛、惡心嘔吐發(fā)生情況及患者滿意率逐步達(dá)到管理目標(biāo)。見(jiàn)表1。觀察組中度疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率及患者滿意率分別為2.3%(25/1 111)、4.4%(49/1 111)、94.9%(1 054/1 111)，優(yōu)于對(duì)照組的14.3%(152/1 063)、14.8%(157/1 063)、83.0%(882/1 063)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2020年6-11月術(shù)后鎮(zhèn)痛泵訪視數(shù)據(jù)[n(%)]

3 討 論

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家首先提出的一種質(zhì)量管理模式，其含義是將質(zhì)量管理分為4個(gè)階段，即Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Act(處理)[4]。目前，PDCA質(zhì)量管理模式已廣泛應(yīng)用于臨床路徑管理、臨床質(zhì)量控制管理、醫(yī)院滿意度提升等方面[5-7]。

疼痛目前已普遍被認(rèn)為是生命的第五大體征[8]，是術(shù)后常見(jiàn)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。若術(shù)后疼痛不被及時(shí)處理，會(huì)給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重后果，如疼痛限制患者活動(dòng)，誘發(fā)血栓形成及胃腸紊亂，同時(shí)會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[9]。PCIA一直是解決術(shù)后鎮(zhèn)痛的有力措施，本院鎮(zhèn)痛泵的使用率一直維持在70%左右，術(shù)后PCIA患者較多，但由于鎮(zhèn)痛泵管理模式的問(wèn)題，本院對(duì)于鎮(zhèn)痛泵的管理處于傳統(tǒng)模式，患者和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛泵使用的滿意率不高。有研究將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的管理中，并取得了較明顯的效果[10]。本院應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行整改，在質(zhì)控會(huì)議上從人、法、機(jī)、環(huán)4個(gè)方面進(jìn)行原因分析、討論及制定相關(guān)措施，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)組建理念較為先進(jìn)的APS小組[11]專門負(fù)責(zé)處理鎮(zhèn)痛泵的隨訪情況。本院術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)的主要問(wèn)題：(1)中度疼痛患者占比高；(2)惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率高；(3)患者滿意率較低。針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行討論找出主要原因，制定與之相對(duì)應(yīng)的計(jì)劃及目標(biāo)值，通過(guò)3個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵患者中度疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，患者滿意度明顯提高。

無(wú)線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(WAMS)是新近研發(fā)的PCIA信息管理系統(tǒng)[12]，其可實(shí)時(shí)傳輸、記錄鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行的相關(guān)參數(shù)并同步到監(jiān)控臺(tái)，方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)使用的鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行統(tǒng)一管理，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵的信息化處理。針對(duì)難治性癌痛患者的研究顯示，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛泵相比，WAMS能顯著降低術(shù)后疼痛程度和不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短鎮(zhèn)痛響應(yīng)時(shí)間，減輕醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提高醫(yī)患總體滿意度[13-15]。因此，在有條件的醫(yī)院可應(yīng)用WAMS對(duì)PCIA進(jìn)行管理。本研究存在不足：術(shù)后訪視由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士完成，對(duì)患者術(shù)后疼痛的評(píng)估了解及相關(guān)數(shù)據(jù)的采集會(huì)受主觀因素影響。

綜上所述，將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵管理具有一定價(jià)值，可降低中度疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者滿意度。