萬曉剛教授基于三焦升降論治療水腫病經(jīng)驗與應(yīng)用

張 朵，黃開顏，梅景雁，張曉瑞，劉超男，萬曉剛

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

水腫，是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹的癥狀或體征，通常為毛細(xì)血管血流動力學(xué)改變、水鈉潴留、靜脈或淋巴回流障礙等導(dǎo)致水液在組織間隙中不同分布所致[1]。水腫病因較復(fù)雜，可分為腎源性、心源性、肝源性、內(nèi)分泌代謝性、結(jié)締組織病、營養(yǎng)不良性等，涉及多個系統(tǒng)及器官，治療上以治療原發(fā)病為主，以利尿脫水或營養(yǎng)支持等對癥處理，但臨床上仍有部分患者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療無效，導(dǎo)致癥狀遷延反復(fù)。萬曉剛教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)30余年，治療水腫一病，尤重調(diào)暢三焦氣機升降，以行氣布津利水，根據(jù)辨證合方治療，療效甚佳。筆者有幸?guī)煆娜f曉剛教授，現(xiàn)整理其水腫辨治經(jīng)驗如下，附驗案一則，以饗同道。

1 水腫之因

水腫，古代亦稱之為“水”“水氣”等，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述其為：“頸脈動喘疾咳曰水，目裹微腫如臥蠶起之狀曰水?！毕涤赏飧酗L(fēng)邪、水濕，或飲食不節(jié)、稟賦不足、久病勞倦所發(fā)，引起體內(nèi)水液運行障礙，泛溢肌膚，引起浮腫的一類病證[2]。如張景岳云“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”。臨床上治療水腫，多從肺、脾、腎論治，然萬曉剛教授認(rèn)為此病為多因素誘發(fā)，非僅此三臟可盡述。如《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化水溢則為水脹?！比篂橐簧碇畾鈾C、水液的通路，更是氣化的場所[3]。如《類經(jīng)》云:“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！?/p>

2 三焦之職

三焦作為“一腔之大腹”，具有主司氣機升降，調(diào)節(jié)水液之用，其主要功能可歸納為兩方面：①行氣利水，主司氣化；②運行水火，濁降清升。

2.1 行氣利水，主司氣化 三焦為一身之氣道，總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣。近代醫(yī)家張錫純提出三焦分為大氣(上焦)、中氣(中焦)、元氣(下焦)。大氣即宗氣，自上而下行，利呼吸、充血氣、資元氣；中氣即脾胃之氣，脾升而胃降，以灌四傍；元氣自下而上行，三者均通過三焦輸布全身，共同構(gòu)成一身之氣，故三者實際為一氣，即三焦氣化斡旋一身之氣[4]。

三焦為一身之水道，分為氣以化谷與氣以化水兩大方面[5]，即三焦通行水液外，還調(diào)控水谷精微的氣化過程。全身水液須經(jīng)過三焦完成水液代謝循環(huán)，如《醫(yī)宗金鑒》云：“水自濁化清，由腑輸臟；自清分濁，由臟輸腑，水之運行循環(huán)也[6]。”三焦中通行的一身之氣化生臟腑之氣，其中脾氣主運化輸精、肺氣主宣發(fā)布散、腎氣主蒸騰氣化、肝氣主調(diào)節(jié)疏泄，共同參與水液生成、輸布、排泄過程。三焦通利，則臟腑之氣化生有源，臟腑之氣充足則絕痰飲水濕之蔭。如氣運不暢，則水液泛溢，甚則為腫。如《景岳全書》論及水腫時言:“故凡治腫者必先治水,治水者必先治氣”[7]。水液停聚亦會加重氣機阻滯，即尤怡所謂“欲引其氣，必蠲其飲”。故氣的運動、氣的運行、氣化功能皆與水腫密切相關(guān)[8]。

2.2 運行水火，濁降清升 三焦除運行水液外，為一身相火之道路。少陽內(nèi)寄相火，少陽者，三焦及肝膽也。如《難經(jīng)·八難》所云：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本……三焦之原?！比松碇嗷穑愿诿T，系于肝，上濟于心[10]，通過三焦遍及周身。此外，三焦也為命火運行之通路，發(fā)揮溫煦、氣化等作用[11]，如《本草綱目》云“命門相火也，起于北?！涡腥??！苯缮瑯又赋鱿嗷鸾栌扇棺韵露陷敳既?，發(fā)揮少火生氣之用[12]。三焦中主司一身之氣、運行水火，如三焦升降受阻，則除濕、痰、瘀、濁毒等諸邪內(nèi)生外，相火妄動上炎，侵及他臟；若臟腑有病，陽氣亢旺，壯火食氣，則亦易通過三焦犯及他臟，引起他病。

水火者，陰陽之征兆也。正如鄭欽安云：“人體合而觀之，一陰一陽而已，更以陰陽凝聚而觀之，一團(tuán)元氣而陰陽變化，不出升降而已?！盵13]人體生命活動最基本的運動變化形式，即氣機升降，也無不因“陽主陰從”而實現(xiàn)[14]。以三焦為核心的氣機升降功能，除三焦通暢，使一身之氣上行下達(dá)，相火上濟，水精四布，五經(jīng)并行外，同樣離不開臟腑之氣的升降協(xié)調(diào)。

其中，心肺同居上焦，其氣主升，肺為水之上源，水精通過肺氣宣發(fā)上榮于面，濡潤官竅，外達(dá)皮毛。心主血脈，心氣充沛，則與肺朝百脈共司氣血正常運行。脾胃居中土，輸精以灌四傍，斡旋一身之氣機，脾氣主升，將清陽向上輸布；胃氣主降，泄下濁陰，將各臟腑代謝濁液下輸于膀胱。肝腎同居下焦，其氣主降。腎主封藏、腎藏精以化生先天元氣；腎中蜇藏一身元陰元陽，為全身陰陽之根，坎中之火蒸化津液、促進(jìn)全身臟腑氣化。肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機，且肝、肺同為氣機升降之樞紐，如葉天士云:“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”肝氣升發(fā)，主調(diào)達(dá)、疏暢氣機，輔助三焦氣化，肝氣升，則氣機調(diào)達(dá)，津血輸布條暢；肺氣降，則水精下布，濁陰下達(dá)。

3 辨治經(jīng)驗

萬曉剛教授認(rèn)為水腫以三焦升降失常、津液失于布散為本，風(fēng)濕襲表、肺失宣肅、脾虛不運、脾腎陽衰為標(biāo)，尤重調(diào)暢三焦氣機以行氣布津，治療上以升清降濁、暢利三焦為法，兼以疏風(fēng)除濕、健脾燥濕、溫陽利濕、外疏內(nèi)利等，根據(jù)辨證合方治療，療效甚佳。

3.1 升降反作，水濕不行——利氣化濁暢三焦 三焦作為一身之氣機、水火運行之通路，主司氣化。三焦通暢，則氣行津布，水精上布于頭面，外濡皮毛官竅；濁液經(jīng)小腸、大腸分清別濁，下輸于膀胱，或化為糟粕排出體外；相火潛藏于下焦，藉由三焦運行周身，以行溫煦氣化之職。三焦失暢，則升降異作、清濁不分，水液內(nèi)停為腫；而濕邪郁久，則相火異動。癥見：雙下肢水腫，脛重?zé)o力，麻木冷痛，惡寒，或自覺發(fā)熱，自覺有氣上沖，甚則胸悶泛惡，舌胖大質(zhì)暗或暗紅，苔膩或有裂紋，脈沉弦。以利氣化濁、調(diào)節(jié)升降為法，方用雞鳴散加減：紫蘇葉、檳榔、化橘紅、桔梗各15 g，木瓜、蠶砂(包煎)各30 g，制吳茱萸9 g。雞鳴散選自《類編朱氏集驗醫(yī)方》，主治濕重腳氣，具有溫化寒濕，行氣開壅、下氣通絡(luò)之功[15]，《醫(yī)方概要》云：“胃有濕痰積飲，肝膽之氣不能升化而郁塞，下走三陰之絡(luò)，致足肚脛中脹痛?！狈街幸宰咸K開上焦，通行氣血，桔梗、陳皮開肺快氣；檳榔達(dá)下焦，破氣行水，制吳茱萸溫肝降逆；木瓜和肝收濕，生姜溫肺和胃，下氣化痰。諸藥并用，一升一降，理氣通絡(luò)，使三焦升降有序以消腫。若水郁化熱，相火妄動者，可合封髓丹潛降浮火、納氣歸腎。若水腫頑固不退，遷延日久，舌暗瘀斑者，加大活血化瘀之力，如地龍、水蛭、澤蘭、益母草化瘀通絡(luò)、活血利水。偏于濕熱者加梔子、桑白皮、防己、澤瀉、茯苓皮、薏苡仁清熱利水，在表者加麻黃發(fā)腠理、散表寒。夾痰者加白芥子、蒼術(shù)燥濕祛痰利氣。

3.3 中焦虛弱，水濕不化——溫中健脾固中焦 如病機十九條所云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽笧闅庋?，主運化，以升健為用。若飲食積滯傷胃、勞倦內(nèi)傷、七情過極則傷脾、外寒直中、久病遷延耗損中陽，均可致脾土虛弱，無以輸精于四臟；上奉不足，則肺氣宣肅減弱，無氣以行，則水道失調(diào)，若病程日久，脾胃陽氣不健，中氣不暖，則水腫愈甚。水腫與陽虛互為因果，相互為患，《四圣心源》指出：“百病之生，悉由土濕”，濕困脾胃則中氣失權(quán)，四維失機[17]，張景岳亦提出：“水即為精，陽衰則氣不化，而精即為水?！?/p>

濕邪較甚者，為脾胃虛弱，濕邪困阻；偏于陽虛者，為中陽虛衰，水液不化。前者往往患病日久，伴納呆脘痞，心下逆滿，便溏或便秘，下肢沉重，頭暈心悸，舌淡胖或質(zhì)嫩、苔水滑、邊有齒痕，脈沉弦或滑，可予苓桂術(shù)甘湯溫陽利水。后者在此基礎(chǔ)上中陽虛衰程度較重，癥見：惡食生冷，易腹瀉，心下痞硬，口干不多飲，舌淡苔膩，脈沉弦細(xì)，方以理中湯或桂枝人參湯加減。水腫較甚者，以茯苓皮代替茯苓利水消腫；大便不通、水腫較重者，以生白術(shù)易麩炒白術(shù)健脾利水；中焦虛冷者，以炮姜易干姜溫中散寒；脾胃虛弱、氣不生津者可加焦三仙、萊菔子、烏梅等健脾消食、生津養(yǎng)陰。如萬教授臨床所云：脾氣不升者，多用理中之類。胃氣失降者，常選承氣之方。若乎升降反作，則遣瀉心之屬。因于生化匱乏者，甘溫建中，資其化源，是其治矣[18]。

3.4 命門火衰，寒水上泛——溫經(jīng)散寒暖下焦 腎者，為陰中之陰，處人體之下，為胃之關(guān)也，經(jīng)云：“關(guān)門不利，聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫?！彼疄殛幮?，其性就下，命門火衰，下焦不利，水濕注下，兼脾土不溫，土不制水，陽虛陰盛而為腫，常見于患者年高體弱或病程遷延，入絡(luò)成瘀，損陰及陽，終至陰陽兩虛者。主要癥見：疲乏嗜睡，腰膝酸軟，畏寒肢冷，下肢重著而腫，或有瘀斑，或皮膚干燥皸裂，夜尿頻數(shù)，大便便秘或溏泄，脈沉微細(xì)，以真武湯加減。其中少陰陽虛，陰寒不化，君火難潛，兼見煩躁失眠者，改茯苓四逆湯加減，可繼以腎氣丸善后。若下焦陰寒較甚者，加小茴香、烏藥、吳茱萸、花椒暖肝溫腎；體質(zhì)虛弱者，加黃芪、紅參、仙鶴草、蟬蛻、淫羊藿扶正補虛；心腎不交者，加肉桂、黃連既濟水火；中焦?jié)褡枵撸由叭?、薏苡仁、扁豆花、陳皮燥濕理氣，芳香化濕?/p>

3.5 氣化不利，水液失布——外疏內(nèi)利布津液 如《內(nèi)經(jīng)·湯液醪醴論》云：“其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也?！逼渲校敖摺蓖ā岸簟?，《說文·辵部》曰：“遏，微止也”[19]，故陽氣被遏，三焦失于氣化，水液獨居于內(nèi)而水腫自生，治療以五苓散外疏內(nèi)利，布散津液。主癥見：雙下肢水腫，惡寒發(fā)熱，口渴，或水入即吐，心情煩躁，小便不利，四末肢冷，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈浮或浮細(xì)等，以五苓散為主方加減。萬教授認(rèn)為，五苓散非專門為太陽膀胱蓄水而設(shè)，實為化氣行水之方。太陽為寒水之經(jīng)，本寒而標(biāo)陽，中見少陰之熱化[20]。三焦為氣機、水火之通路，太陽寒水必藉少陰命火溫化始行，通過三焦，水化為氣，游歷周身，以行化氣行水之功。

4 驗案舉隅

2019年6月25日二診，雙下肢水腫、雙膝疼痛均較前減輕。自覺發(fā)熱，伴頭疼，目痛，咽痛。舌暗紅，苔白膩，脈沉。考慮為三焦氣化不利、坎火妄動。處方：紫蘇葉、化橘紅、檳榔、澤蘭各15 g，木瓜、干益母草各30 g，淡附片(先煎)、關(guān)黃柏各10 g，制吳茱萸9 g，桔梗25 g，蠶砂50 g(包煎)，砂仁6 g(后下)。7劑。其后均以上方為主化裁，酌加活血化瘀、化痰通絡(luò)、溫陽利水之品。

及至2020年4月2日十診時，患者雙下肢水腫明顯消退，小腿增厚的皮膚范圍縮減至踝上約10 cm，夜間口渴，大便3次/d，成形，便后覺舒暢，余無不適。舌暗，苔薄，脈弦滑。處方：紫蘇葉、澤蘭各15 g，蠶砂(包煎)、木瓜各50 g，土茯苓、薏苡仁、干益母草各30 g，桔梗25 g，檳榔20 g，制吳茱萸9 g，淡附片10 g(先煎)、燙水蛭5 g。共15劑?；颊咔昂蠓幷{(diào)護(hù)近1年，療效明顯，水腫消退，舌苔漸薄，益見好轉(zhuǎn)。

按：患者久病，正虛邪盛；術(shù)后元氣更傷，腎陽式微無以化氣，寒濕凝滯在下，三焦升降失序，清濁失司；三焦不通，氣不流津，寒濕凝滯肌膚骨節(jié)，則下肢水腫、膝痛；腎水不溫，相火妄動，通過三焦彌漫上延，則出現(xiàn)怕熱、多汗、口渴。治療主線有三：一為調(diào)節(jié)三焦升降以恢復(fù)氣化功能；二為潛降相火以收斂浮陽；三為活血利水以化瘀通絡(luò)。其一，升清降濁、暢利三焦，以雞鳴散為主方。以紫蘇開上焦，通行氣血；檳榔達(dá)下焦，破氣行水；一升一降，理氣降濁；合木瓜收濕，加大蠶砂用量以降泄?jié)彡?，諸藥并用，使三焦升降有序以消腫。其二，潛降浮火、納氣歸腎，以封髓丹為合方，其中黃柏清下焦虛熱，調(diào)和水火。砂仁辛溫，納五臟之氣而歸腎，甘草調(diào)和上下，諸藥并用，陰陽合化，既濟水火。其三，活血利水、化瘀通經(jīng)。三焦水郁，失于決瀆，血行不暢，加之患者久病遷延，日久入絡(luò)，佐以澤蘭、益母草水血同治。諸藥合用，三焦升降恢復(fù)，氣化有常，浮火得潛，水腫自消。

5 小 結(jié)

萬曉剛教授臨證時，常運用升清降濁之品，具體選用藥物：①辛溫發(fā)散之品：紫蘇葉、桔梗、苦杏仁各15 g，廣升麻、柴胡、防風(fēng)各10 g以祛在表之外風(fēng)、搜在絡(luò)之余邪；②降濁滲利之品：蠶砂、土茯苓、薏苡仁、桑白皮各30 g，檳榔、蒼術(shù)各15 g，大腹皮20 g趨下以泄?jié)?、逐邪以養(yǎng)正。因人制宜，酌情調(diào)節(jié)升清、降濁之用藥及用量達(dá)升降平衡，其次根據(jù)部位不同，因勢利導(dǎo)加減，上焦宣發(fā)，中焦運化，下焦淡滲，以使邪有出路[21]：在上者每多夾風(fēng)，治以發(fā)汗解表，利水消腫，選方如越婢加術(shù)湯、麻黃加術(shù)湯、防己黃芪湯等；故在中者每多濕困，治以建中補虛，選方如桂枝人參湯、黃芪桂枝五物湯、苓桂術(shù)甘湯等；在下者以每多火衰，故溫壯腎陽以利水，或生氣暖土以制水，選方如茯苓四逆湯、真武湯、附子湯、腎氣丸等。

再次，分清兼夾，其病為實、病程較短者，每多濕遏熱伏，如劉完素云：“濕熱相搏則怫郁痞膈，小便不利而水腫也”，治以苦溫，佐以甘辛，常合用三仁湯分消走泄、四妙散清熱除濕；其病為虛、病程反復(fù)，寒濕凝滯，治以苦熱，佐以甘淡，合用陽和湯等溫經(jīng)通絡(luò)散寒；三焦水郁，血行不暢，血不利為水，《血證論》云：“血病不離乎水,水病不離乎血。”“瘀血化水,亦發(fā)水腫?！表毸?，選用活血利水之品：如益母草、澤蘭、赤芍、丹皮、桃仁、紅花、地龍、水蛭、牛膝或合用桂枝茯苓丸等；若久病傷陽，防利濕太過，視病情酌以回陽溫補，可選用溫陽補虛通經(jīng)之品：如黃芪、淡附片、干姜、細(xì)辛、仙鶴草、蟬蛻等。少陽三焦與肝膽主一身之樞機，司氣機之開闔，酌以行氣通陽之品宣暢氣機，暢利三焦，可選用柴胡類方以調(diào)暢氣機。最后，根據(jù)水腫變證，如咳嗽、心悸、眩暈、泄瀉、不寐等，隨證治之。

試觀上述醫(yī)案，非一味瀉水逐飲，皆能收效，取不治而治之意。故治療本病，疏通三焦氣機以調(diào)節(jié)升降，氣通則水自決矣。