七氟烷與丙泊酚對膝關節(jié)置換術后老年患者疼痛影響的比較*

李 斐，楊曉惠，侯俊德，陳永學△

（1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056008；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056004）

膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷小，恢復速度快，美觀性好，是臨床治療膝關節(jié)疾病的最佳手術方式。流行病學研究顯示，60%的老年患者膝關節(jié)置換術后會出現(xiàn)中、重度疼痛，由于老年人疼痛耐受性差，身體機能較差，極易發(fā)展為慢性疼痛，影響治療依從性和康復效果，增加肺部感染、深靜脈血栓、心血管疾病等的發(fā)病率，危及生命安全［1］。術中麻醉藥物會影響傷害性刺激的傳導，不同藥物會通過不同的作用方式影響術后疼痛，與患者恢復期的舒適性密切相關［2－3］。丙泊酚屬短效靜脈麻醉藥，七氟烷屬揮發(fā)性麻醉藥，均為臨床常用術中鎮(zhèn)痛藥物，但兩者藥效學指標不同［4－5］。本研究中比較了七氟烷和丙泊酚對膝關節(jié)置換術后老年患者疼痛的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡≥60歲；認知功能正常，能配合完成研究；術前視覺模擬評分法（VAS）評分＞2分。本研究方案獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均同意參與本研究。

排除標準：近1個月內服用過抗焦慮和抗抑郁藥物；近24 h內使用過鎮(zhèn)痛藥；近1個月內有全身麻醉史；合并嚴重心、肝、腎等重要器官病變；其他疾病引起的慢性疼痛；合并精神疾病史、藥物依賴史。

病例選擇與分組：選取河北省邯鄲市中心醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的接受膝關節(jié)置換術的老年患者82例，按隨機數(shù)字表法分為七氟烷組和丙泊酚組，各41例。七氟烷組患者的年齡61～78歲，平均（70.35±4.61）歲；男27例，女14例；體質量指數(shù)（BMI）為（22.74±1.12）kg/m2。丙泊酚組患者的年齡60～79歲，平均（70.12±4.28）歲；男25例，女16例；BMI（22.59±1.03）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

資料收集：由3名?？谱o士采用面對面交談及查閱病歷的方式收集患者的一般資料和臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質量、疾病史、治療史、合并癥等。

麻醉方式：兩組患者均靜脈注射0.2～0.4 mg/kg依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格為每支10 mL∶20 mg），4μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液［江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113509，規(guī)格為每支10 mL∶0.5 mg（以芬太尼計）］，0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨［浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格為每支5 mg（以順阿曲庫銨計）］，進行麻醉誘導，連接呼吸器，設置潮氣量為8～10mL/kg，吸入氧濃度40%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg，呼吸頻率12～15次/分，持續(xù)泵入0.1 mg/（kg·h）苯磺順阿曲庫銨。丙泊酚組持續(xù)泵注2～4μg/mL丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）。七氟烷組吸入1%～3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20173007，規(guī)格為每瓶250 mL）。使用腦電監(jiān)測調整麻醉深度維持在40～60。手術結束后使用PCIA，靜脈注射0.02 mg/kg芬太尼，總容量為100 mL，背景輸注量為0.5 mL/h，單次劑量為2 mL，時間為5 min。

1.3 觀察指標

VAS評分［6］，術后24 h芬太尼用量，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓次數(shù)，不良反應發(fā)生率，呼吸動力學指標［氣道壓（Paw）、氣道風壓值（Ppeak）、PETCO2］、血流動力學指標［心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）］。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料若符合正態(tài)性分布，則以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1至表4。

表1 兩組患者疼痛評分比較（X±s，分，n＝41）Tab.1 Comparison of pain scores between the two groups（±s，point，n＝41）

表1 兩組患者疼痛評分比較（X±s，分，n＝41）Tab.1 Comparison of pain scores between the two groups（±s，point，n＝41）

組別丙泊酚組七氟烷組t值P值術前5.61±0.61 5.52±0.47 1.895 0.057術后24 h 2.75±0.46 3.82±0.51 2.027 0.045術后48 h 1.88±0.31 2.56±0.34 2.083 0.041

表4 兩組患者血流動力學指標比較（±s，n＝41）Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s，n＝41）

表4 兩組患者血流動力學指標比較（±s，n＝41）Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s，n＝41）

丙泊酚組七氟烷組t值P值術前86.24±4.02 85.72±4.11 1.723 0.072術后24 h 80.21±3.02 72.32±2.76 2.423 0.021術后48 h 72.51±3.12 65.21±3.03 2.513 0.015術前102.21±3.45 101.59±4.73 1.814 0.063術后24 h 96.45±4.77 88.21±5.22 2.457 0.019術后48 h 83.64±5.02 75.26±4.75 2.325 0.029術前131.27±6.68 132.02±5.79 1.769 0.068術后24 h 127.65±7.82 118.24±5.69 2.364 0.025術后48 h 116.26±7.51 109.83±6.06 2.557 0.012 HR（次/分） DBP（mmHg） SBP（mmHg）組別

3 討論

大部分患者受術后疼痛的影響，康復鍛煉依從性低［7］。完善的鎮(zhèn)痛方案可有效緩解患者的術后疼痛，避免長期臥床引起的尿潴留、腸梗阻、腸粘連、感染等多種并發(fā)癥，有助于幫助患者提早下床活動，提高康復鍛煉效果，減少住院費用，縮短住院時間［8］。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物用量、PCIA按壓次數(shù)及不良反應比較（n＝41）Tab.2 Comparison of postoperative analgesic drug dosage，PCIA pressing times and adverse reactions between the two groups（n＝41）

表3 兩組患者呼吸動力學指標比較（X±s，n＝41）Tab.3 Comparison of respiratory dynamics indexes between the two groups（±s，n＝41）

表3 兩組患者呼吸動力學指標比較（X±s，n＝41）Tab.3 Comparison of respiratory dynamics indexes between the two groups（±s，n＝41）

丙泊酚組七氟烷組t值P值術前30.21±4.78 30.56±5.01 1.694 0.074術后24 h 36.28±4.75 21.24±1.52 2.163 0.036術后48 h 28.65±5.02 19.51±1.47 2.337 0.026術前34.25±4.58 33.79±5.13 1.845 0.061術后24 h 39.22±6.12 22.08±1.60 1.987 0.047術后48 h 30.43±5.75 21.53±1.49 2.236 0.031術前51.27±5.21 50.26±4.28 1.913 0.055術后24 h 51.07±6.28 39.74±5.28 2.275 0.028術后48 h 44.51±5.71 38.76±5.31 2.101 0.039 Paw（cmH2O） Ppeak（cmH2O） PETCO2（mmHg）組別

丙泊酚作用時間短，毒性小，不易在體內蓄積；七氟烷對呼吸道刺激性小，在組織和血液中的溶解度低，定向力恢復速度快，但2種麻醉藥物孰優(yōu)孰劣仍存在爭議［9－10］。本研究結果顯示，丙泊酚組術后24 h和48 h的VAS評分、術后24 h芬太尼用量、PCIA平均按壓次數(shù)均顯著低于七氟烷組（P＜0.05）。吸入麻醉藥在最低麻醉濃度引起的痛覺過敏可增加痛覺感知［11］，七氟烷組疼痛評分高于丙泊酚組是中樞腎上腺素能和膽堿能傳輸及5－羥色胺3受體介導的電流所致。丙泊酚能直接對脊髓背角神經(jīng)元和N－甲基－D－天門冬氨酸受體NR1亞基的磷酸化產(chǎn)生抑制作用，其作用區(qū)域主要為小腦和扣帶回，該區(qū)域富含阿片受體，具有疼痛傳遞和調控雙重作用，且丙泊酚能抑制應激反應和炎性反應，共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果［12－13］。

本研究結果顯示，兩組患者術前的Paw，Ppeak，PETCO2，HR，DBP，SBP均無顯著差異（P＞0.05），丙泊酚組術后24 h和48 h上述指標均顯著高于七氟烷組（P＜0.05）。提示2種方式雖都引起了膝關節(jié)置換術老年患者的血流動力學和呼吸動力學指標變化，但七氟烷比丙泊酚影響更小。七氟烷通過吸入麻醉的方式鎮(zhèn)痛，對呼吸系統(tǒng)和外周血管末梢神經(jīng)的抑制作用較小，保證呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)處于相對平穩(wěn)狀態(tài)；丙泊酚通過靜脈麻醉的方式鎮(zhèn)痛，直接對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，抑制神經(jīng)遞質釋放，使呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能發(fā)生波動［3，14］。

綜上所述，與七氟烷相比，丙泊酚能減輕行膝關節(jié)置換術老年患者術后疼痛感，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，但七氟烷在維持患者的呼吸動力學和血流動力學指標穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢，臨床應靈活使用。