693 名二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣現(xiàn)狀及影響因素分析

何俊，楊小路，夏晗月，向新元，韓未來，王冬華

（長沙醫(yī)學院 護理學院，湖南 長沙 410219）

道德勇氣， 在護理領域中被定義為護士堅守職業(yè)道德準則并嚴格遵守準則行事的能力[1-2]。 隨著醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，護理工作范疇不斷拓展，護理工作量逐漸增加， 臨床護士常會遇到道德價值觀沖突的情況， 若護士在拓展個人與專業(yè)工作中缺乏道德勇氣，會使其因受到道德困擾而沉默于常規(guī)工作中，對患者置于可見的危險中而覺得愧疚或自責， 最后累積挫折與壓力發(fā)生倦怠和離職， 嚴重影響護士身心健康，降低護理組織建設的穩(wěn)定性[3]。 目前國外越發(fā)關注護士道德勇氣， 主要采用描述性橫斷面研究以及基于臨床經驗展開因果的分析討論， 其中所納入的變量多集中在道德或倫理層面， 而對于其他層面的解釋變量以及關于道德勇氣結局變量的實證層面仍需深入[4-5]；國內對護士道德勇氣的研究正處于起步階段，多以對其理論探析為主[6]，且關于護士道德勇氣的測評工具仍需在實踐研究中進一步驗證和完善[2]，未來需更多學者通過進行調查實驗等途徑關注護士的道德勇氣。研究表明，道德勇氣受組織氛圍及成員關系影響， 而內部人身份認知與反饋尋求行為可促進個人建立組織成員之間良好的關系，差錯反感文化可反映組織氛圍[6-8]。 二級醫(yī)院承擔著我國近半數(shù)人口的診療任務， 目前在此領域對臨床護士的有關研究多集中于三級醫(yī)院[9-12]。本研究旨在調查二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣現(xiàn)狀， 并分析其影響因素， 以期為采取針對性措施提高臨床護士道德勇氣提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法， 于2020 年7—8 月選取湖南省湘西自治州6 所二級甲等醫(yī)院（永順縣人民醫(yī)院、保靖縣人民醫(yī)院、龍山縣人民醫(yī)院、 保靖縣中醫(yī)院、 鳳凰縣中醫(yī)院、 湘西州腫瘤醫(yī)院），1 所二級乙等醫(yī)院（湘西自治州精神病院）的臨床護士作為研究對象。 納入標準：臨床注冊護士；工作年限≥1 年；知情同意，自愿參與并配合研究。 排除標準：進修護士和實習生；調查期間休病、請事假者。根據(jù)樣本量要求及估算方法，樣本數(shù)至少是變量數(shù)的5～10 倍[13]，本研究變量數(shù)為56，因此本研究調查的樣本量應在280～560 名，最終調查共計693 名。本研究已獲長沙醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會批準（2021021）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 自行編制，包括年齡、性別、工作醫(yī)院類型、婚姻狀況、最高學歷、工作年限、職稱、用工性質、是否滿足自己當前的月收入、是否滿意自己當前的工作狀態(tài)、認為自己的性格類型。

1.2.2 道德勇氣量表 由Numminen 等[1]于2018 年編制，用于評估臨床護士道德勇氣水平。中文版道德勇氣量表由王絲瑤等[2]于2019 年翻譯并修訂，用于測量臨床護士自我評估的道德勇氣， 量表Cronbach α 系數(shù)為 0.905。 該量表包括道德操守（7 個條目）、對患者進行良好照護的承諾（5 個條目）、同情心及真正與患者同在（5 個條目）、道德責任（4 個條目），共4 個維度21 個條目。 均采用Likert 5級評分法，從“與我完全不符”到“與我完全相符”分別賦值為1～5 分。 總分為 21～105 分，得分越高表示護士的道德勇氣越高。 本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.906。 本研究已獲得中文版量表作者授權使用該量表。

1.2.3 反饋尋求量表 由Callister 等[14]于1999 年編制，用于探索員工反饋尋求行為。由鞏振興[15]于2017年翻譯并用于評估企業(yè)員工的反饋尋求行為， 寧川川等[8]于2018 年應用該中文版量表評估護士群體，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.894。 該量表包括領導觀察式反饋尋求（2 個條目）、領導詢問式反饋尋求（2 個條目）、同事觀察式反饋尋求（3 個條目）、同事詢問式反饋尋求 （4 個條目）， 共4 個維度11 個條目。 均采用Likert 7 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值 1～7 分。 總分 11～77 分，得分越高表示受試對象的反饋尋求行為越好。 本研究中該量表總 Cronbach α 系數(shù)為 0.912。

1.2.4 內部人身份認知量表 由Stamper 等[16]于2002年編制，用于研究員工的內部人身份認知。 由汪林等[17]于2009 年翻譯，用于評估中國企業(yè)員工的內部人身份認知。 胡悅等[9]于2016 年應用該中文版量表調查護士群體，量表總 Cronbach α 系數(shù)為 0.897。 該量表為單維度，共6 個條目。 均采用Likert 7 級計分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～7 分。總分6～42 分，得分越高表示受試對象的內部人身份認知程度越高。 本研究中該量表總 Cronbach’s α 系數(shù)為0.722。

1.2.5 差錯反感文化量表 由Van 等[18]于 2005 年編制，用于測量員工感知差錯反感文化水平。 王月玥[7]于2016 年翻譯并修訂，用于測量中國企業(yè)員工感知差錯反感文化水平。 劉世卿等[10]于2019 年將該中文版量表用于護士群體調查，量表Cronbach α 系數(shù)為 0.837。 該量表為單維度，共 11 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，從“完全不同意”至“完全同意”賦值為 1～5 分。 總分 11～55 分，得分越高表明受試者差錯反感文化的感知越強烈。 本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為 0.794。

1.3 調查方法 本研究采取問卷調查法，由經過統(tǒng)一培訓的調查員發(fā)放問卷。 由經統(tǒng)一培訓的調查員采用統(tǒng)一指導語向受試對象解釋調查目的、 意義及問卷填寫方法，征得其知情同意后發(fā)放問卷，采用匿名方式現(xiàn)場填寫并回收問卷，回收時核對有無漏項，如有及時請受試對象補充完善。共發(fā)放問卷744 份，回收有效問卷693 份，有效回收率為93.2%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)， 計量資料進行正態(tài)性檢驗， 正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；不同特征護士道德勇氣得分的組間比較， 采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析； 道德勇氣與反饋尋求行為、內部人身份認知、差錯反感文化的相關性采用Pearson 相關分析檢驗； 道德勇氣的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 693 名二級醫(yī)院臨床護士， 年齡19～54（30.84±6.74）歲；其中男 17 名（2.5%），女 676名（97.5%）；工作醫(yī)院類型：?？漆t(yī)院 221 名（31.9%）、中醫(yī)院 164 名（23.7%）、綜合醫(yī)院 308 名（44.4%）；工作年限 1～35（11.06±5.98）年；多為已婚 443 名（63.9%；最高學歷：大專及以下 382 名（55.1%）、本科及以上 311 名（44.9%）；職稱：護士 237 名（34.2%），護師 267 名（38.5%），主管護師 171 名（24.7%），副主任護師及以上18 名 （2.6%）； 用工性質以非編制為主，520 名（75.0%）；459 名（66.2%）對自己當前月收入滿意； 604 名（87.2%）對自己當前工作狀態(tài)滿意；認為自己的性格類型：外向型151 名（21.8%）、介于外向與內向的中間型456 名（65.8%）、內向型86 名（12.4%）。

2.2 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣、反饋尋求行為、內部人身份認知、差錯反感文化得分情況 本組護士道德勇氣、反饋尋求行為、內部人身份認知、差錯反感文化總分分別為 （84.28±9.48）、（60.72±8.31）、（27.99±3.15）、（26.05±4.92）分；各維度得分見表 1。

表1 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣、反饋尋求行為、內部人身份認知與差錯反感文化得分（n=693，，分）

表1 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣、反饋尋求行為、內部人身份認知與差錯反感文化得分（n=693，，分）

項目道德勇氣道德操守對患者進行良好照護的承諾同情心及真正與患者同在道德責任反饋尋求行為領導觀察式領導詢問式同事觀察式同事詢問式內部人身份認知差錯反感文化條目數(shù)21 7 5 5 4 1得分范圍21～105 7～35 5～25總分84.28±9.48 28.29±3.69 19.61±2.67條目均分4.01±0.45 4.04±0.53 3.92±0.53 1 2 2 3 4 6 1 1 5～25 4～20 11～77 2～14 2～14 3～21 4～28 6～42 11～55 20.10±2.59 16.28±2.19 60.72±8.31 10.31±2.34 11.13±1.79 16.66±2.61 22.63±3.13 27.99±3.15 26.05±4.92 4.02±0.52 4.07±0.55 5.52±0.76 5.16±1.17 5.57±0.89 5.55±0.87 5.66±0.78 4.66±0.53 2.37±0.45

2.3 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣與反饋尋求行為、內部人身份認知及差錯反感文化相關性分析Pearson 相關分析結果顯示， 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣總分與反饋尋求行為總分呈正相關（r=0.349，P＜0.001）；與內部人身份認知總分呈正相關（r=0.426，P＜0.001）；與差錯反感文化總分呈負相關（r=-0.334，P＜0.001）。 見表 2。

表2 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣與反饋尋求行為、內部人身份認知及差錯反感文化的相關性分析（n=693，r）

2.4 不同特征二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣得分的比較 將本組二級醫(yī)院臨床護士按性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、工作醫(yī)院類型、用工性質、工作年限、職稱、是否滿足自己當前的月收入、是否滿意自己當前的工作狀態(tài)、認為自己的性格類型分組，比較其道德勇氣總分。 結果顯示：不同性別、年齡、最高學歷、工作年限、職稱、認為自己性格類型的二級醫(yī)院臨床護士， 其道德勇氣總分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同婚姻狀況、工作醫(yī)院類型、用工性質、是否滿足自己當前的月收入、 是否滿意自己當前的工作狀態(tài)的二級醫(yī)院臨床護士， 其道德勇氣得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 不同特征二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣總分的比較（n=693，，分）

表3 不同特征二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣總分的比較（n=693，，分）

項目婚姻狀況不在婚在婚工作醫(yī)院類型?？漆t(yī)院中醫(yī)院綜合醫(yī)院用工性質編制非編制是否滿足自己當前的月收入n 道德勇氣總分 統(tǒng)計量t=4.577 P 0.033 250 443 83.26±9.42 84.86±9.47 F=10.116<0.001 221 164 308 83.45±10.63 82.18±7.78 85.99±9.14 t=9.7400.002 173 520 86.21±9.94 83.64±9.24 t=4.9570.026否是234 459 82.51±10.09 85.18±9.02是否滿意自己當前的工作狀態(tài)t=19.605<0.001否是89 604 70.70±6.06 86.28±8.15

2.5 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析 以道德勇氣總分為因變量， 將單因素分析及相關性分析有統(tǒng)計學意義的8 個變量（婚姻狀況、工作醫(yī)院類型、用工性質、是否滿足自己當前的工作月收入、是否滿意自己當前的工作狀態(tài)、反饋尋求行為、內部人身份認知、差錯反感文化）作為自變量，進行多元線性回歸分析。 共線性診斷顯示：各模型的容忍度均在0.7～0.9， 方差膨脹因子均＜2，考慮自變量之間不存在多重共線性。 多元線性回歸分析結果顯示：是否滿意自己當前的工作狀態(tài)、反饋尋求行為、內部人身份認知、差錯反感文化是本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣的影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的42.7%。 見表 4。

表4 本組二級臨床護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析（n=693）

3 討論

3.1 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣處于中等偏上水平 本研究結果顯示， 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣所有條目均分為（4.01±0.45）分，與量表條目賦分中間值3 分比較，處于中等偏上水平；略高于Khoshmehr 等[19]及 Taraz 等[20]研究結果，可能與研究對象的工作環(huán)境、組織文化、醫(yī)療制度等方面的差異有關。 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣處于中等偏上水平，究其原因：隨著現(xiàn)代護理事業(yè)的發(fā)展，對護士專業(yè)素質及職業(yè)道德要求也相應提高， 護士因各種臨床倫理問題導致的心理及行為變化受到越來越多的研究學者關注[11，21]，隨著倫理教育的開展，護士應對倫理事件的經驗及能力得到了提升， 在倫理決策中更能堅守基本的護理職業(yè)原則及職業(yè)價值觀，進而提升其道德勇氣。 研究指出，隨著年齡的增長、工作經驗和對工作環(huán)境的熟悉程度的增加，護士道德勇氣與勇敢行為也相應增強，具有較高道德勇氣的護士的榜樣作用進一步增強了組織中其他護士的道德勇氣水平[19]。 本研究中，二級醫(yī)院臨床護士的年齡（30.84±6.74）歲，工作年限為（11.06±5.98）年，職稱為護師及其以上者占比65.8%，即本組護士關于臨床倫理事件的應對經驗較為豐富，對臨床情境與行為有較強的辨析能力，使其能在面臨道德決策時堅守職業(yè)道德準則，以較高水平的道德勇氣維護患者的權益，同時在此過程中為其他護士起到良好的示范作用，進而也提升了護士整體道德勇氣水平，故本組臨床護士道德勇氣處于中等偏上水平。

3.2 本組二級醫(yī)院臨床護士道德勇氣的影響因素

3.2.1 是否滿意自己當前的工作狀態(tài) 本研究結果顯示， 是否滿意自己當前的工作狀態(tài)是護士道德勇氣的影響因素（B=12.468，P＜0.001），即對自己當前的工作狀態(tài)滿意的護士，其道德勇氣的水平較高。究其原因： 道德勇氣的開展會受到個人特質的影響[6]，若護士對自己當前工作狀態(tài)持滿意態(tài)度時， 則表明其正處于正向情緒中，對臨床工作中產生問題保持積極態(tài)度，而非采取逃避、畏懼的消極策略。 Sadooghiasl等[22]表示，良好的工作環(huán)境可增加對護士勇敢行為的支持，有益于道德勇氣的形成。因此對自己當前的工作狀態(tài)滿意的護士， 也表明其所處于良好的工作環(huán)境中，對其中壓力的影響感知較低，即工作環(huán)境中的障礙對護士的影響較低，進而有效地提升護士的道德勇氣并運用于臨床情境中。

3.2.2 反饋尋求行為 本研究結果顯示，反饋尋求行為是護士道德勇氣的影響因素 （B=0.203，P＜0.001），即反饋尋求行為越好的護士， 其道德勇氣的水平越高。 究其原因，反饋尋求行為是一種自我調節(jié)活動，強調個體的主動調節(jié)適應，是指個體通過積極主動的觀察或詢問領導、同事等來獲取組織中有價值的信息以適應組織和個人發(fā)展需要的一種主動行為[23]，能讓尋求者用來發(fā)展技能等， 也是其解決模糊性和不確定性的重要源泉[24]。 護士通過反饋尋求行為觀察其他人的活動或環(huán)境變化來獲取信息資源， 進行自我調整，并在此過程中增加與科室成員的互動，建立情感體系，營造良好的人際關系及工作氛圍[8，25]，為提升其道德勇氣提供保障[6]。 研究指出，勇敢行為可通過迎接護理挑戰(zhàn)、增加工作閱歷而產生，并且護士可通過觀察他人的勇敢行為而提升道德勇氣[19]，因此擁有較好的反饋尋求行為的護士能在面臨道德倫理事件時主動觀察并學習他人的勇敢行為， 進而提升其道德勇氣。

3.2.3 內部人身份認知 本研究結果顯示，內部人身份認知是護士道德勇氣的影響因素 （B=0.588，P＜0.001），即內部人身份認知得分越高的護士，其道德勇氣的水平越高。究其原因，內部人身份認知從正向角度反映組織成員關系， 是個體在組織中所獲得的個人空間與接受程度的認知，衡量個人歸屬感[16]，利于其形成與組織相契合的價值觀， 更好融入組織并接納組織規(guī)章制度， 進而表現(xiàn)出更多幫助組織成員的良好人際互動[17]。 內部人身份認知程度越高的護士，其心里越堅信自己為組織中的內部成員，在臨床工作過程可獲得其他成員的支持， 具有更高的組織歸屬感和責任感， 進而構建團結協(xié)作的護理團隊氛圍，增進成員間的良性互動，提供支持、促進資源交換或信息交流、增進彼此信任與合作，形成和諧輕松的人際關系及工作環(huán)境[9]，為護士提升其道德勇氣提供良好的保障[6]。

3.2.4 差錯反感文化 本研究結果顯示，差錯反感文化是護士道德勇氣的影響因素（B=-0.220，P＜0.001），即感知差錯反感文化越強烈的護士， 其道德勇氣的水平越低。究其原因，差錯反感文化指個體感到沮喪并極力采取一切措施遮掩錯誤的文化氛圍， 其為組織中重要的環(huán)境變量，從負向角度衡量組織氛圍[18]。研究指出，當個體感受到的差錯反感文化越弱，則越不會畏懼產生差錯， 也不會產生因犯錯而受到組織成員的責備和嘲笑的消極想法， 而是選擇與成員積極應對差錯并對差錯進行思考和學習， 最終營造良好的工作環(huán)境氛圍[7，10]。馬家忠[6]指出，雖然護士道德勇氣的水平高更能構建和諧的護患關系， 但也可能由此會給自身帶來負面影響， 例如產生沖突、 糾紛等，加之中國文化以和為貴，因此容易害怕沖突。 若護士感知組織中的差錯反感文化較弱， 表明其認為即使自己因堅守職業(yè)道德行事而產生矛盾沖突時仍可得到同事的支持， 不會擔心受到來自組織的傷害和負面評價， 進而使其在不會受到質詢或行政懲罰的安全保證下，勇敢面對并處理困難情境，進而提升其道德勇氣。

4 對策

建議二級醫(yī)院護理管理者關注對自己當前的工作狀態(tài)不滿意的臨床護士并及時與其溝通， 共同分析原因，幫助建立積極的工作狀態(tài)；積極通過開展團隊性活動以構建和諧的內部關系， 給予其更多的情感支持和組織支持，培養(yǎng)臨床護士對組織歸屬感，增強內部人身份認知；引導與鼓勵臨床護士采取有效的反饋尋求策略及對待差錯采取正確行為，設置系統(tǒng)完善的差錯管理體系，增強其心理安全和差錯學習行為，進而提升臨床護士道德勇氣。 同時道德勇氣水平較高的臨床護士應發(fā)揮榜樣及帶頭作用，引導臨床護士提升個人的道德勇氣。

5 本研究的不足

本研究僅選取湖南省湘西自治州7 所二級醫(yī)院的臨床護士， 未涉及其它不同等級醫(yī)院及不同地區(qū)的護士，樣本代表性不足，今后研究可擴大調查對象的范圍。 同時本研究從臨床護士個人角度探討其發(fā)揮道德勇氣的影響因素， 今后可以從不同角度納入更多項目以進一步探討護士道德勇氣的有關因素。