3例腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后難治性胃漏患者的護(hù)理

葉寧，凡銀銀，單曉東，鄧玲

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 膽胰及減重代謝外科，江蘇 南京210008）

減重代謝手術(shù)是治療中重度肥胖及其合并癥的最佳方法[1]。 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)因手術(shù)流程相對簡單，減重降糖效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是較安全的手術(shù)方式。 胃漏是其最嚴(yán)重、 最棘手的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.7%~7%[2]。 胃漏是指胃壁完整性的中斷或缺損，腔內(nèi)外相通，胃內(nèi)容物從吻合處或切緣縫合處漏出[3]。 多數(shù)胃漏患者住院時間可達(dá)3 個月以上，發(fā)現(xiàn)、處理不及時會導(dǎo)致腹腔感染、菌血癥、感染性休克，嚴(yán)重時危及生命[4]。 難治性胃漏的處理較為復(fù)雜，治療時間長，效果反復(fù)，對患者心理造成了很大的負(fù)面影響， 因此累積難治性胃漏的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)十分重要。 筆者總結(jié)3 例腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后并發(fā)難治性胃漏的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011 年 1 月—2021 年 1 月南京某三級甲等醫(yī)院減重代謝外科共646 余例肥胖癥患者行減重手術(shù)，其中腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)432 例，術(shù)后發(fā)生難治性胃漏3 例，男性1 例，女性2 例。例1：男，31 歲，體質(zhì)量指數(shù)：35.98 kg/m2，因“體質(zhì)量進(jìn)行性增長10 年，發(fā)現(xiàn)脂肪肝2 月”入院行減重手術(shù)，出院后單次進(jìn)食量大，腹脹后仍繼續(xù)進(jìn)食，術(shù)后1 周發(fā)生胃漏。 例 2：女，33 歲，體質(zhì)量指數(shù)：30.48 kg/m2，因“體質(zhì)量進(jìn)行性增加伴夜間鼾癥9 年”行減重手術(shù)，患者過渡為半流質(zhì)后進(jìn)食堅(jiān)硬食物，術(shù)后1 月發(fā)生胃漏。 例 3：女，34 歲，體質(zhì)量指數(shù)：64.45 kg/m2，因“發(fā)現(xiàn)脂肪肝17 年，體質(zhì)量進(jìn)行性增加10 年”行減重手術(shù)，術(shù)后第3 日患者出現(xiàn)嗜睡且進(jìn)行性加重，血氧飽和度最低降至29%，血?dú)馐緋H：7.27，二氧化碳分壓：70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓：37 mmHg，緩沖堿：15.2 mmol/L，剩余堿 12.2 mmol/L，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、利尿等治療，3 d 后癥狀好轉(zhuǎn)。 術(shù)后1 周發(fā)生胃漏。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 3 例患者確診胃漏[2]后在行外引流同時置入三腔喂養(yǎng)管(freka trelumina, FT)，行胃腸減壓和空腸營養(yǎng)，并實(shí)施禁食禁飲，抗炎補(bǔ)液，抑酸抑酶，營養(yǎng)支持等治療，因感染嚴(yán)重，愈合環(huán)境差，保守治療效果不佳，3 例患者均行修正手術(shù)其中2 例行腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流修正術(shù)，1 例行腹腔鏡下胃旁路修正術(shù)，術(shù)后行腹腔雙套管沖洗。 3 例患者術(shù)后腹腔雙套管沖洗天數(shù)分別為52 d、135 d 和71 d，拔除三腔喂養(yǎng)管后，飲食過渡順利。出院時炎性指標(biāo)均恢復(fù)正常，無感染癥狀，拔除腹腔引流管，3 例患者體質(zhì)量指數(shù)分別為：24.60 kg/m2、20.07 kg/m2和 48.55 kg/m2。 我院減重中心對患者實(shí)施終身隨訪，3 例患者分別隨訪 820 d、424 d、325 d，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 肥胖患者腹壁脂肪較厚且胃漏位置較深，腹膜炎體征不明顯[2]。 本組3 例患者發(fā)生胃漏時的臨床表現(xiàn)差異大， 例1 以呼吸系統(tǒng)癥狀為最初表現(xiàn)，例2 以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，例3 僅表現(xiàn)為降鈣素原的異常增高。 加強(qiáng)術(shù)后癥狀管理，嚴(yán)密觀察患者的意識、血氧飽和度、引流液的顏色、量和性狀、生命體征和腹部體征及進(jìn)食后的胃腸道反應(yīng)等，警惕化驗(yàn)指標(biāo)的異常值。 根據(jù)胃漏發(fā)生時間可分為：急性期胃漏（1 周以內(nèi)），早期胃漏（術(shù)后 1~6 周），晚期胃漏（術(shù)后6~12 周），慢性胃漏（術(shù)后12 周以上）[2]，本組病例1 和病例3 為急性期胃漏，病例2 為早期胃漏，進(jìn)而發(fā)展為慢性胃漏。 目前加速康復(fù)外科已運(yùn)用于減重代謝外科，患者術(shù)后3~5 d 出院，我科運(yùn)用的“云隨訪”系統(tǒng)，通過隨訪、跟蹤、評估、分析，達(dá)到健康管理的目的。 經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，2 例出院后并發(fā)胃漏患者診治及時，未造成嚴(yán)重后果。

2.2 管道護(hù)理

2.2.1 腹腔雙套管護(hù)理 難治性胃漏患者合并嚴(yán)重的腹腔感染，漏出液黏稠，腹腔雙套管沖洗可充分引流漏出液,預(yù)防彌漫性腹膜炎的發(fā)生[5]。 本組3 例患者腹腔沖洗、靜脈輸液和腸內(nèi)外營養(yǎng)均同時輸注，沖洗袋和沖洗管上貼紅色“非靜脈用”標(biāo)識,懸掛“腹腔沖洗”警示牌，嚴(yán)禁同側(cè)共用輸液桿，謹(jǐn)防輸注錯誤；首次沖洗時， 手術(shù)醫(yī)生至床邊和責(zé)任護(hù)士確定沖洗管和吸引管，貼上箭頭標(biāo)識，謹(jǐn)防連接錯誤。 本組3例患者沖洗過程中常出現(xiàn)負(fù)壓減小或中斷、內(nèi)套管堵塞等情況。 為確保有效沖洗，將壓力控制在150~300 mmHg，每小時檢查吸引壓力，每6 h 統(tǒng)計(jì)沖洗出入量；由于3 例患者體型龐大，適當(dāng)延長雙套管以使其能留有一定活動度， 預(yù)防患者體位變換時管道受壓、扭曲和打折；指導(dǎo)患者及家屬采用“視、觸、聽”的方式參與護(hù)理，即：看吸引管內(nèi)液體有無波動，輕握吸引管有無震動感，聽有無均勻的吸引聲，以利于及時發(fā)現(xiàn)吸引異常。

2.2.2 三腔喂養(yǎng)管的護(hù)理 本組3 例患者留置三腔喂養(yǎng)管3~5 d 后均訴咽部疼痛和異物感。 給予相應(yīng)護(hù)理措施：保持室溫在22～25℃，濕度在50%～60%；早中晚霧化吸入；潤喉片的使用；石蠟油由鼻腔滴入3~5 滴/d；更換鼻貼時調(diào)整管道方向，選擇患者最舒適的位置固定；當(dāng)胃液200 mL 時及時更換負(fù)壓器，減輕三腔管的重量， 避免牽拉。 病例1 和3 癥狀緩解，病例2 疼痛影響睡眠，加用鎮(zhèn)痛及輔助睡眠藥物后晚夜間能安睡超過5 h。 病例2 置管15 d 后鼻腔內(nèi)壁壓紅，將透明貼[6]剪裁成反“凹”字型，未剪開處貼于鼻頭， 中間部分向內(nèi)剪裁0.5 cm， 反折于鼻腔內(nèi)，使管道不直接接觸鼻部皮膚，剪開部分交叉包裹喂養(yǎng)管，1 周后損傷皮膚好轉(zhuǎn)。 3 例患者使用功能性鼻貼后更換天數(shù)由2~3 d 延長至3~5 d， 期間無松動。病例3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，緩慢的輸注使?fàn)I養(yǎng)液吸附管壁，造成空腸管內(nèi)徑逐漸減小，最終堵管。兩顆得每通顆粒溶入35 ℃20 mL 5%碳酸氫鈉溶液中，分別順時針、逆時針研磨共50 圈，配置成沖管液，空腸管末端連接三通管，利用負(fù)壓使沖管液自動吸入營養(yǎng)管內(nèi)，再反復(fù)抽吸，最終實(shí)現(xiàn)再通。 每日開管時將得每通和5%碳酸氫鈉配置液脈沖式的注入喂養(yǎng)管內(nèi)，保留30 min 后回抽棄之[7]，患者未再發(fā)生堵管。

2.3 營養(yǎng)管理

2.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療 肥胖癥患者本身存在營養(yǎng)問題， 胃漏后嚴(yán)重的腹腔感染使患者處于高代謝狀態(tài)，合并胃腸功能的障礙，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。 本組3 例患者早期均采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)[9]聯(lián)合補(bǔ)充型靜脈營養(yǎng)，逐步過渡為全腸內(nèi)營養(yǎng)。難治性胃漏恢復(fù)時間長， 為了優(yōu)化患者液體治療方案，腸內(nèi)營養(yǎng)的治療包含了營養(yǎng)補(bǔ)充和補(bǔ)液治療，長期24 h 不間斷輸注使患者始終處于飽腹?fàn)顟B(tài)，胃腸蠕動減慢，晝夜節(jié)律改變。病例1 和病例2 出現(xiàn)了心理性厭食行為，表現(xiàn)為自主進(jìn)食時能量攝入不足，在少量進(jìn)食后有飽腹感；病例3 夜間頻繁出現(xiàn)饑餓感，被迫進(jìn)食，影響睡眠。3 例患者腸內(nèi)營養(yǎng)由24 h 勻速持續(xù)輸注改為間斷輸注，3 餐2 h 后給予輸注200 mL，速度80~100 mL/h， 并逐漸遞減晚夜間輸入量和每日輸入總量，結(jié)合經(jīng)口進(jìn)食的量，達(dá)到每日能量所需。由于減重術(shù)后胃容量的限制， 采取階梯性階段化飲食方案[10]，飲食性狀由水、清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)到軟食過渡；養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，按時進(jìn)餐，自主坐位進(jìn)食。 采取以上措施后病例1 和病例3 例均過渡順利， 病例2 配合使用促進(jìn)胃腸功能藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3.2 提高患者飲食依從性 袖狀胃的胃內(nèi)壓要高于正常胃，不合理的飲食會導(dǎo)致胃漏遷延不愈[11]。 病例1 和病例2 未嚴(yán)格遵循術(shù)后飲食原則， 是造成胃漏的危險因素之一。 再次入院后醫(yī)務(wù)人員采取個體化飲食策略。充分告知患者遵循飲食原則的重要性，改變飲食行為；術(shù)后發(fā)放飲食量化評估表，通過干預(yù)飲食方式提高飲食依從性； 將繁瑣的飲食宣教文字變成層次分明的思維導(dǎo)圖， 使患者更有效地提取和儲存信息[12]，強(qiáng)化自我飲食的管理，建立良好的飲食習(xí)慣；定期舉辦減重沙龍開展同伴教育，加強(qiáng)病友之間聯(lián)系，鼓勵其表達(dá)不良情緒，及時糾正不良行為；術(shù)后飲食過渡期患者自我效能低下，關(guān)注負(fù)性情緒，教會自我調(diào)節(jié)，告知其不同場合的應(yīng)對措施，如在社交活動時提醒患者自備飲食。 再次出院后2 例患者飲食依從性較前提高。

2.4 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防 靜脈血栓栓塞癥是減重代謝手術(shù)后死亡的主要因素之一， 肥胖和術(shù)中氣腹等是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的高危因素， 肥胖癥患者的靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)隱匿， 診斷有賴于輔助檢查[13]。3 例患者胃漏恢復(fù)期時間長且腹腔沖洗期間活動受限，增加了血栓發(fā)生風(fēng)險，我科參考2013 年美國代謝與減重手術(shù)學(xué)會聯(lián)合美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會及肥胖協(xié)會共同制定的減重及代謝疾病患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[14]，3 例患者均采取機(jī)械性預(yù)防措施，包括踝泵運(yùn)動、雙下肢氣壓治療和早期離床活動；每日測量雙側(cè)腿圍，評估雙下肢有無腫脹、麻木感、皮溫和足背動脈搏動情況；每3~5 d 查凝血五項(xiàng)；重視患者不明原因的腹痛和低氧血癥，警惕門靜脈栓塞和肺血栓栓塞癥。 病例3 二次術(shù)后纖維蛋白原4.6 g/L，D-2 聚體10.42 mg/L，雙下肢彩超排除靜脈血栓栓塞癥后恢復(fù)機(jī)械性預(yù)防措施，加強(qiáng)癥狀和體征的觀察，予低分子肝素鈉皮下注射，1 月后纖維蛋白原降至3.6 g/L，D-2 聚體1.51 mg/L。

2.5 心理干預(yù) 本組3 例患者均為難治性胃漏患者，治療時間長且遷延不愈。 例2 患者內(nèi)鏡治療10個月后再次新發(fā)胃漏， 修正手術(shù)效果不佳后再行吻合術(shù)， 多次手術(shù)治療給患者的身心都造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷，該患者2 次術(shù)后一直處于悲觀、焦慮、煩躁不安的狀態(tài)，多次表示“我不想再瘦了”。醫(yī)務(wù)人員對其主動關(guān)心，耐心疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，鼓勵其發(fā)展個人喜好， 利用手繪減壓涂色的方式來調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，患者的不良心理狀態(tài)得到了改善。