郭光耀

（河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心肌損傷，心臟功能受損，多伴隨心率失常、心力衰竭癥狀，是心臟移植的最常見病因。擴(kuò)張型心肌病患者心肌呈進(jìn)行性損傷，預(yù)后較差，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致猝死。目前，主要采用強(qiáng)心劑、利尿劑治療，但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多，病情控制效果不理想[1]。研究指出[2]，β1 受體阻滯劑可有效降低擴(kuò)張型心肌病患者心機(jī)損傷，抑制病情進(jìn)展。酒石酸美托洛爾為心臟選擇性β-受體阻斷藥，具有抑制心收縮力，延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間的作用。本研究中擴(kuò)張型心肌病患者采用酒石酸美托洛爾治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月-2020 年4 月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院收治的擴(kuò)張型心肌病患者81 例，經(jīng)由隨機(jī)數(shù)字表分為研究組（41 例）與對(duì)照組（40 例）。研究組男/女為22/19，年齡42～72 歲，平均（56.73±8.62）歲；平均體重（61.05±9.17）kg；平均病程（3.21±1.06）年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)13 例。對(duì)照組男/女為24/16，年齡44～71 歲，平均（57.49±8.75）歲；平均體重（60.71±9.84）kg；平均病程（3.36±1.02）年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)15 例。2 組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、心電圖、X 線胸片等檢查符合擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，心胸比＞0.5，伴有胸悶、氣促、夜間呼吸困難等；②未合并高血壓性心臟病、肝腎功能障礙、系統(tǒng)性疾病等；③患者均知曉本研究詳情并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物過敏；②處于妊娠期或哺乳期女性；③合并嚴(yán)重竇性心律過緩；④合并精神性疾病或依從性較差。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H32 026567；規(guī)格：10mg），10mg/次，1 次/d；洋地黃類藥物地高辛（賽諾菲（杭州）制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H33 021738；規(guī) 格：0.25mg），0.125mg/次，1 次/d；利尿劑螺內(nèi)酯（國(guó)藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H42 020343；規(guī)格：20mg），20mg/次，1 次/d。

研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H32 025391；規(guī)格：25mg），25mg/次，2 次/d。

2 組患者均連續(xù)接受6 周治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)：采用ViVid 7Pro 超聲心動(dòng)圖儀（美國(guó)GE）測(cè)量患者心功能指標(biāo)，如左室收縮末內(nèi)徑(LVDs)、左室舒張未內(nèi)徑(LVDd)，并計(jì)算心排出量（CO）。

（2）心率及血漿B 型鈉尿肽（BNP）：統(tǒng)計(jì)2 組治療前后心率變化，治療前后采集患者靜脈血5mL，采用化學(xué)熒光法檢測(cè)血漿BNP 水平。

（3）運(yùn)動(dòng)耐量：采用6min 步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）評(píng)價(jià)，記錄2 組患者治療前后6min 步行距離。

1.5 臨床療效

治療后胸悶、氣促、下肢水腫等癥狀消失，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)或改善2 級(jí)或以上，運(yùn)動(dòng)耐量顯著增加，評(píng)定為顯效；治療后臨床癥狀減輕，心功能改善1 級(jí)，運(yùn)動(dòng)耐量有所增加，評(píng)定為有效；治療前后臨床癥狀、心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)耐量無改善（增加）或惡化（減少），評(píng)定為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以%描述治療總有效率等計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以（）描述心功能指標(biāo)、心率、BNP、運(yùn)動(dòng)耐量等計(jì)量資料，兩獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS22.0 處理。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

研究組總有效率95.12%高于對(duì)照組75.00%（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

2.2 2 組心功能指標(biāo)比較

治療前2 組LVDs、LVDd、CO 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組LVDs、LVDd 均較治療前下降，CO 較治療前升高，研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組心功能指標(biāo)比較（）

表2 2 組心功能指標(biāo)比較（）

2.3 2 組心率及BNP 比較

治療前2 組心率及BNP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組心率及BNP 均較治療前下降，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組心率及BNP 比較（）

表3 2 組心率及BNP 比較（）

2.4 2 組運(yùn)動(dòng)耐量比較

治療前，2 組6MWT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組6MWT 均較治療前增大，研究組大于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組運(yùn)動(dòng)耐量比較（，m）

表4 2 組運(yùn)動(dòng)耐量比較（，m）

3 討論

擴(kuò)張型心肌病與病毒性心肌炎、自身免疫、細(xì)胞免疫具有一定相關(guān)性，體檢可見心率加快，心尖呈抬舉性波動(dòng)，心濁音向左移動(dòng)。擴(kuò)張型心肌病患者需氧量增加，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增大，在代償性變化早期心臟功能尚能夠維持正常功能，但隨著心臟負(fù)擔(dān)逐漸增大，會(huì)引起充血性心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，且伴隨氣短、水腫[3]。心力衰竭發(fā)生時(shí)，交感神經(jīng)興奮性顯著增強(qiáng)，對(duì)心功能產(chǎn)生影響。研究指出[4]，擴(kuò)張型心肌病出現(xiàn)心力衰竭后的5 年中，病死率可升高至15%～50%。目前，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病治療的主要目標(biāo)是減少心力衰竭、心律失常癥狀發(fā)作，減輕心肌損害，盡可能改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

β 受體阻滯劑可將過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷，從而改善擴(kuò)張型心肌病臨床癥狀，酒石酸美托洛爾是治療擴(kuò)張型心肌病常用的β 受體阻滯劑，臨床報(bào)道指出[5]，該藥物可延緩病情進(jìn)展，改善心功能。本研究中擴(kuò)張型心肌病患者給予酒石酸美托洛爾治療，結(jié)果顯示，研究組心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組。提示酒石酸美托洛爾可改善患者心功能，減輕心肌損傷。酒石酸美托洛爾可通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，抑制心臟起搏點(diǎn)的自律性，降低心率，減輕心肌缺氧、缺血，進(jìn)而改善心功能。張長(zhǎng)煒將酒石酸美托洛爾用于擴(kuò)張型心肌病治療[6]，使患者LVDs、LVDd 等心功能指標(biāo)改善，與本研究具有一致性。同時(shí)該藥物具有高選擇性，可直接作用于心臟，升高甲腎上腺素水平，降低兒茶酚胺水平，保護(hù)心肌功能，預(yù)防心室重塑。且該藥物經(jīng)肝臟代謝，通過尿液排出，不會(huì)嚴(yán)重影響心率、心臟排血量，水鈉潴留現(xiàn)象較少發(fā)生。

擴(kuò)張型心肌病出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心室負(fù)荷增加，心室壁張力變大，從而使血漿內(nèi)BNP 增多。相關(guān)研究顯示[7]，血漿BNP 與心力衰竭嚴(yán)重程度具有正相關(guān)關(guān)系，血漿BNP 水平會(huì)伴隨病情好轉(zhuǎn)而下降。因此血漿BNP 可作為評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者病情的指標(biāo)之一。6MWT 可客觀反映患者實(shí)際活動(dòng)能力，且安全性較高，臨床常作為心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究中研究組血漿BNP 水平低于對(duì)照組，6MWT 大于對(duì)照組。提示酒石酸美托洛爾可降低血漿BNP 水平，改善運(yùn)動(dòng)耐量，與臨床研究具有一致性[8]。

綜上所述，酒石酸美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病可提高臨床療效，改善患者心功能，降低血漿BNP水平，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究選取的研究對(duì)象僅為在我院接受治療的患者，納入的患者較少，代表性存在一定不足之處，且對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，未觀察酒石酸美托洛爾對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者長(zhǎng)期生存率的影響。因此后續(xù)研究可進(jìn)行大樣本、多中心研究，觀察患者長(zhǎng)期生存率變化，為臨床治療提供更有價(jià)值的參考。