改良Miccoli腔鏡輔助手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)臨床效果研究

張永博

河南宏力醫(yī)院甲乳外科 新鄉(xiāng) 453000

隨著健康體檢和甲狀腺疾病篩查中應(yīng)用高分辨率超聲對(duì)甲狀腺掃查，甲狀腺結(jié)節(jié)已成為外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的一個(gè)問(wèn)題。超聲掃查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷具有較高的準(zhǔn)確率、敏感度和特異性[1]，其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)甲腫)和甲狀腺腺瘤最為常見(jiàn)。由于結(jié)甲腫和甲狀腺腺瘤均有一定的繼發(fā)功能亢進(jìn)率和惡變可能，故一旦確診應(yīng)采取手術(shù)治療，各種微創(chuàng)(或腔鏡手術(shù))已成為主流術(shù)式[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)51例行手術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-07—2020-03我院甲乳外科行手術(shù)的51例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)術(shù)前經(jīng)超聲檢查或穿刺活檢明確診斷為良性結(jié)節(jié),且經(jīng)術(shù)中(后)病理檢查證實(shí)。(3)囊性結(jié)節(jié)直徑≤5.0 cm，實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤3.0 cm。(4)術(shù)前甲狀腺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，或內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)功能不全者。(2)有頸部手術(shù)史、放療史。(3)妊娠期、哺乳期婦女。依據(jù)術(shù)式不同分為觀(guān)察組(25例)和對(duì)照組(26例)，2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者基線(xiàn)資料

1.2手術(shù)方法觀(guān)察組行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)[4-5]：氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊薄墊，充分暴露頸部。取胸骨上切跡2橫指，順自然皮紋做2 cm橫切口，逐層切開(kāi)。游離皮瓣，暴露、切開(kāi)頸白線(xiàn)，拉鉤牽開(kāi)頸前肌群、顯露甲狀腺及病變。置入直徑3 mm的腔鏡觀(guān)察。在腔鏡輔助下鈍性剝離甲狀腺上、下極，以超聲刀切斷甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈及中靜脈。依照術(shù)中所見(jiàn)病變情況分別行結(jié)節(jié)切除術(shù)、腺葉切除術(shù)等。切下標(biāo)本及時(shí)送檢明確病變性質(zhì)。創(chuàng)面縫合止血，留置1根引流管經(jīng)同側(cè)鎖骨下戳孔引出接負(fù)壓吸引裝置，可吸收線(xiàn)縫合切口。對(duì)照組經(jīng)頸前小切口游離皮瓣，將頸白線(xiàn)切開(kāi)，分離頸前肌群充分顯露甲狀腺腺體和結(jié)節(jié)。酌情實(shí)施結(jié)節(jié)切除術(shù)或腺葉切除術(shù)。手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、頸部引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后12 h、24 h疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估(分值0～10分。分值越高，疼痛越重)。(2)并發(fā)癥。(3)以5分法為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)切口美容滿(mǎn)意度：1分為非常不滿(mǎn)意，2分為不滿(mǎn)意，3分為滿(mǎn)意，4分為比較滿(mǎn)意，5分為非常滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)2組患者術(shù)后頸部引流量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥及美容評(píng)分2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀(guān)察組患者的切口美容評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥及美容評(píng)分情況比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和微創(chuàng)觀(guān)念的深入普及，近年來(lái)甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)已在臨床廣泛開(kāi)展，但關(guān)于微創(chuàng)術(shù)式的選擇目前仍缺乏共識(shí)。頸前小切口入路通常選擇在胸骨柄上方，對(duì)于位于甲狀腺上極的結(jié)節(jié)，可適當(dāng)將切口延長(zhǎng)至3～4 cm。該入路手術(shù)的操作空間小，加之需加大牽拉力度以顯露術(shù)野，故可增加喉返神經(jīng)損傷、切口水腫與血清腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，切口美容效果并不十分理想，尤其不適用于術(shù)前已高度懷疑為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的患者[7]。傳統(tǒng)Miccoli術(shù)式，器械“筷子效應(yīng)”明顯，仍受到手術(shù)視野的限制，因此存在建腔和空間利用不充分的不足，臨床應(yīng)用有一定局限性。改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)有：(1)切口在胸骨柄上方，長(zhǎng)度僅2～3 cm。在腔鏡輔助下，術(shù)野暴露較傳統(tǒng)手術(shù)更清晰，更有利于精準(zhǔn)操作和明確切除范圍，特別在處理甲狀腺上極血管和顯露喉返神經(jīng)時(shí)優(yōu)勢(shì)更為明顯[8]。(2)無(wú)需大面積游離皮瓣，術(shù)者在術(shù)中可進(jìn)行指檢，故手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間得到進(jìn)一步縮短，術(shù)后疼痛程度更輕，且切口愈合后患者對(duì)切口美容的滿(mǎn)意度更高[9-10]。

本研究通過(guò)對(duì)51例行甲狀腺手術(shù)患者的臨床治療進(jìn)行分析，比較了改良Miccoli腔鏡輔助與頸前小切口入路2種微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后頸部引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然行改良Miccoli腔鏡輔助手術(shù)患者的住院費(fèi)用較高，但其手術(shù)時(shí)間，術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分，以及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的切口美容評(píng)分均優(yōu)于經(jīng)頸前小切口入路手術(shù)的患者。因此，應(yīng)根據(jù)患者的病情、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)條件，以及對(duì)切口美容的要求等因素綜合考慮，在嚴(yán)格遵循相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的前提下，個(gè)體化選擇手術(shù)方式。

綜上所述，改良Miccoli腔鏡輔助下與頸前小切口入路2種微創(chuàng)術(shù)式治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，均有良好效果及較高的安全性。前者患者術(shù)后疼痛程度輕，切口美容效果佳；后者住院費(fèi)用低?？筛鶕?jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，以及患者的病情、經(jīng)濟(jì)條件、對(duì)切口美觀(guān)的要求等因素綜合分析予以選擇。