營養(yǎng)不良患者再喂養(yǎng)綜合征的臨床實(shí)踐體會(huì)

黃麗霞，李麗婷，張藍(lán)朗，葉華

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是一種代謝疾病，其特征是營養(yǎng)不良患者在開始營養(yǎng)治療后從分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂［1，2］。臨床的表現(xiàn)形式從輕度癥狀和體征到發(fā)生嚴(yán)重的可影響到生命體征的并發(fā)癥［3］。RFS會(huì)影響多個(gè)器官的功能，導(dǎo)致心律失常、心力衰竭和腎衰竭等損害［5，6］。目前對其誘發(fā)因素、發(fā)病原因了解不足，沒有診斷RFS的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床病程、病理變化、預(yù)后及死亡率在很大程度上仍沒有一個(gè)清晰的定論，也缺乏系統(tǒng)觀察RFS的大樣本的隨機(jī)對照研究。本文章的目標(biāo)是根據(jù)先前發(fā)表的診斷共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，回顧性研究RFS患者的臨床特征和處理情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法。收集2020年4月至2021年3月在我院住院患者的臨床資料（包括臨床病歷和護(hù)理記錄）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分（NRS 2002）≥3分；②入院前沒有接受腸內(nèi)營養(yǎng)大于1周；③入院后接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)＞3天，住院時(shí)間超過7天；④臨床資料完整，如完整出入院檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、術(shù)后1月的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已經(jīng)接受營養(yǎng)支持、因神經(jīng)性厭食癥、急性胰腺炎、急性肝功能衰竭、無法口服營養(yǎng)或有營養(yǎng)支持禁忌癥患者、小兒患者?？偣?7例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)出院時(shí)臨床結(jié)果以及文獻(xiàn)報(bào)告診斷建議，將患者分為RFS組（24例）和非RFS組（43），兩組的人口資料見表1。

1.2 RFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)基于最近RFS共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)的定義以及參閱文獻(xiàn)［6，7］。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)（低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥）或臨床參數(shù)（外周水腫）的新發(fā)生或惡化情況對納入的患者最終診斷RFS。①下列滿足≥1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：磷酸鹽＜0.32 mmol/L、鎂＜0.5 mmol/L、鉀＜2.5 mmol/L；②下列滿足≥2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：磷酸鹽＜0.81 mmol/L、鎂＜0.74 mmol/L、鉀＜3.6 mmol/L、外周水腫；③在①或②基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)如外周水腫、心動(dòng)過速、呼吸急促、感染、腎功能障礙、神志改變等臨床癥狀。

1.3 入院后營養(yǎng)治療

患者入院后盡快開始營養(yǎng)支持。根據(jù)遵循國際指南的共識(shí)協(xié)議［6］，患者接受了個(gè)性化的營養(yǎng)支持，注冊營養(yǎng)師在入院時(shí)為每位患者定義個(gè)性化的營養(yǎng)目標(biāo)，每日蛋白質(zhì)攝入量設(shè)定為1.2～1.5 g/kg以適應(yīng)急性疾病期間增加的蛋白質(zhì)分解，伴有急性腎功能障礙者為0.8 g/kg。對于未能達(dá)到75%的每日熱量和蛋白質(zhì)目標(biāo)由增加對腸內(nèi)管飼或腸外營養(yǎng)支持。在整個(gè)住院期間，根據(jù)每位患者的每日食物記錄，每24～48小時(shí)重新評估營養(yǎng)攝入。出院時(shí)給予患者飲食咨詢，或在門診接受口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的指導(dǎo)。

1.4 研究方法

①記錄患者入院期間的疾病變化、臨床診治過程和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和住院時(shí)間，比較RFS組和非RFS組間的差異；②記錄并發(fā)癥發(fā)生情況以及RFS組和非RFS組間的比較，如醫(yī)院感染、呼吸衰竭、心血管事件或肺栓塞、急性腎功能衰竭、胃腸道事件；③出院后30天對所有患者進(jìn)行了隨訪，了解患者出院后再入院、短期（即30天內(nèi)）死亡率。

使用STATA 12.1（STATA Corp，College Station，TX，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來描述研究人群，分類變量表示用百分比（數(shù)字），連續(xù)變量表示為中位數(shù)（四分位距（IQR）），兩組間比較使用t檢驗(yàn)或檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

納入研究的67例患者中，確診RFS為24例，未確診或非RFS的患者43例，均為年齡較大的患者。表1顯示了兩組患者的基線特征，兩組患者在年齡、BMI及分層、體重減少、營養(yǎng)不良構(gòu)成、入院前1周的食物攝入和疾病構(gòu)成方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。在疾病構(gòu)成方面，約1/3（32.6%和33.3%）大多為癌癥放化療相關(guān)的營養(yǎng)不良及體重降低；約1/4患者（23.3%和25.0%）為感染性疾病，包括手術(shù)出院后由于內(nèi)源性感染入院、外科疾病相關(guān)感染；神經(jīng)系統(tǒng)疾病均為腦血管意外后的長期臥床患者；肺部疾病主要為COPD或長期肺功能障礙；2例腎病均為腎衰長期透析患者。

表1 患者基線資料

2.2 兩組的營養(yǎng)支持

兩組的營養(yǎng)支持方式相似，各有1例患者接受完全腸外營養(yǎng)；約50%患者采用正常進(jìn)食+口服營養(yǎng)劑，約40%腸外營養(yǎng)+口服營養(yǎng)劑，見表2。

表2 兩組患者入院后營養(yǎng)支持

2.3 兩組臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果變化比較

表3 顯示了兩組電解質(zhì)紊亂、血清蛋白水平和相關(guān)主要臨床表現(xiàn)。RFS組患者的磷酸鹽水平、血清鎂、血K+、白蛋白顯著低于非RFS組患者（P＜0.05）。此外，RFS組患者伴發(fā)外周水腫例數(shù)明顯高于非RFS組患者（P＜0.05）；患者發(fā)生心動(dòng)過速、呼吸急促例數(shù)的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療過程中，RFS組患者總Na補(bǔ)充的量明顯高于非RFS組患者（P＜0.05），但補(bǔ)充磷酸鹽、鎂及鈣的量，兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者入院時(shí)及治療期間的實(shí)驗(yàn)室和臨床改變

2.4 兩組患者出院后隨訪

RFS組所有24例患者均獲得1月隨訪，非RFS組有41例獲得隨訪。RFS組沒有死亡病例，非RFS組組有1例因晚期肺癌死亡；RFS組平均住院時(shí)間較非RFS組長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RFS組有4例再入院，非RFS組有1例再入院，兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 隨訪結(jié)果

3 討論

早期營養(yǎng)支持已成為臨床治療與護(hù)理路徑的一部分，目的是促進(jìn)患者康復(fù)和降低與疾病相關(guān)營養(yǎng)不良的并發(fā)癥。RFS的風(fēng)險(xiǎn)因素包括入院時(shí)低體質(zhì)指數(shù)、錯(cuò)誤的減肥、饑餓、酗酒和某些電解質(zhì)水平低。本組的數(shù)據(jù)表明RFS組患者中食欲不振、飲食攝入減少、使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑和有癌癥病史要高于非RFS組患者，此外，RFS患者入院時(shí)具有更低水平的磷酸鹽、鉀、鎂和白蛋白，這與之前文獻(xiàn)報(bào)告比較一致［8］。這些因素可能有助于及早期識(shí)別住院期間發(fā)生RFS的患者。盡管如此，預(yù)防措施是否能有效降低RFS的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，大多數(shù)RFS患者發(fā)生在營養(yǎng)治療開始后的前72小時(shí)內(nèi)［9］。因此，在這個(gè)時(shí)期密切監(jiān)測RFS的危險(xiǎn)因素和臨床特征有利于進(jìn)一步采取預(yù)防和治療措施。

RFS的病理生理學(xué)機(jī)制仍不完全清楚，目前研究認(rèn)為代謝紊亂導(dǎo)致了RFS發(fā)生［1，2，10，11］。由于電解質(zhì)的變化可能先于臨床癥狀，在對高?；颊哌M(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測中，若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常改變，可將患者歸類為即將發(fā)生的RFS，如果存在臨床癥狀，則將患者歸類為RFS［6］。我們的數(shù)據(jù)支持這些考慮，表明基線實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與后來發(fā)生的RFS之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。盡管如此，對患者進(jìn)行電解質(zhì)和維生素的系統(tǒng)治療是否能降低RFS及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)仍不確定。

由于RFS尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中納入的患者均伴有營養(yǎng)不良（NRS 2002≥3分），入院后由于各種原因需要接受腸內(nèi)營養(yǎng)＞3天的患者。該類患者中有35.8%最終確診RFS?；颊叩慕M成主要包括腫瘤（各種放化療）約占1/3，外科感染（手術(shù)后再次入院）接近1/4，因此判斷因某種疾病入院時(shí)，符合同時(shí)伴有營養(yǎng)不良的患者可能更易于發(fā)生RFS的觀點(diǎn)。另外本組病例大多超過60歲，作者認(rèn)為年齡可能也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。

總之，由于收集的病例數(shù)有限，缺乏一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及提供的臨床數(shù)據(jù)有限，僅通過這幾十例的臨床診治過程分析，遠(yuǎn)不能夠描述RFS的全面的病理生理過程。但本組病理結(jié)果也反映了因某種疾病入院時(shí)，患者若同時(shí)伴有營養(yǎng)不良，患RFS的風(fēng)險(xiǎn)可能明顯增加，其結(jié)果導(dǎo)致住院時(shí)間、住院成本增高，甚至發(fā)生不良結(jié)果。未來的研究應(yīng)該更多分析研究RFS患者在疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，采取預(yù)防措施以改善該患者群體的臨床結(jié)果。