角膜屈光手術(shù)對(duì)近視患者雙眼視功能的影響

王迪雅 張巖， 張伊燕 王兵

作者單位：1中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院，長(zhǎng)沙 410015；2長(zhǎng)春愛(ài)爾眼科醫(yī)院 130000

近年來(lái)，由于電子產(chǎn)品的普及、長(zhǎng)時(shí)間近距離工作以及缺少戶外運(yùn)動(dòng)等原因，近視患者不斷增多。據(jù)預(yù)測(cè)，到2050 年將有47.78 億近視人群（約占世界總?cè)丝?9.8%）[1]。隨著課業(yè)壓力的增加，青少年近視率也相應(yīng)增加。據(jù)調(diào)查，我國(guó)東部城市高中生近視率達(dá)90%，其中高三學(xué)生中高度近視占比達(dá)26.1%[2]。近視給人們生活、學(xué)習(xí)和工作帶來(lái)諸多不便。目前近視的矯正方法主要有兩大類：戴鏡矯正和屈光手術(shù)矯正。戴鏡矯正包括框架鏡和角膜接觸鏡矯正。配戴眼鏡帶來(lái)的生活負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都使得人們脫鏡的需求越來(lái)越強(qiáng)烈，屈光手術(shù)成為近視患者摘鏡的一個(gè)主要選擇。

屈光手術(shù)主要包括角膜屈光手術(shù)、眼內(nèi)屈光手術(shù)和鞏膜屈光手術(shù)。其中角膜屈光手術(shù)應(yīng)用更為廣泛，據(jù)統(tǒng)計(jì)2018年我國(guó)約有100萬(wàn)人實(shí)施了激光角膜屈光手術(shù)[3]。國(guó)內(nèi)外也有大量研究證實(shí)其安全性、有效性和術(shù)后良好的視覺(jué)質(zhì)量[4-6]。但仍有部分患者術(shù)后自覺(jué)眼干、眼脹、眼癢，流淚甚至惡心、嘔吐等視疲勞癥狀。有研究證明視疲勞癥狀與視功能異常相關(guān)，且近視患者中視功能異常的比例較高[7，8]。屈光參差患者更易出現(xiàn)雙眼視功能問(wèn)題，有研究結(jié)果表明，雙眼間球鏡屈光度差值僅僅1.00 D就會(huì)對(duì)立體視產(chǎn)生顯著影響[9]。本研究旨在探究角膜屈光手術(shù)對(duì)雙眼視功能的影響及其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018 年1 月至2020 年4 月于長(zhǎng)春愛(ài)爾眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心行飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，本人有摘鏡意愿。②屈光狀態(tài)穩(wěn)定，2年內(nèi)屈光度變化≤0.50 D。③等效球鏡度（SE）≥-10.00 D。④術(shù)后能按時(shí)來(lái)院復(fù)查且有完整隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診或疑似圓錐角膜者。②有未控制的眼部活動(dòng)性炎癥。③有未控制的全身結(jié)締組織疾病。④有抑郁傾向，對(duì)手術(shù)效果有不合理期望者。根據(jù)SE差值將入組患者分為屈光參差組和非屈光參差組[10]。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)眼科檢查 所有入組患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行雙眼裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、主導(dǎo)眼、雙眼眼壓（IOP）、Pentacam角膜地形圖、角膜厚度、裂隙燈顯微鏡以及眼底等相關(guān)檢查。

1.2.2 視功能檢查 眼部常規(guī)檢查后，均在最正之最佳視力（Maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）基礎(chǔ)上，采用綜合驗(yàn)光儀（AOS-1500，日本NIDEK公司）進(jìn)行雙眼視功能檢查。檢查項(xiàng)目包括調(diào)節(jié)功能和聚散功能。調(diào)節(jié)功能包括調(diào)節(jié)幅度（Amplitude of accommodation，AMP），正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA；negative relative accommodation，NRA），單、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度（Monocular accommodative facility，MAF；binocular accommodative facility，BAF），調(diào)節(jié)反應(yīng)（Binocular cross-cylinder，BCC）；聚散功能包括遠(yuǎn)、近水平隱斜視（Distance level phoria，DLP；near level phoria，NLP），調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)量比值（Accommodation convergence/accommodation ratio，AC/A）和正、負(fù)融像性聚散范圍（Positive fusion vergence，PFV；negative fusion vergence，NFV）。其中NFV和PFV包含遠(yuǎn)/近、正/負(fù)融像模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性研究。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Spearman進(jìn)行相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入患者82 例（164 眼），年齡18～32（23.5±4.2）歲。術(shù)前SE為-8.38～-0.88（-4.75±1.69）D。屈光參差組21例（42眼右眼為主導(dǎo)眼占71%），非屈光參差組61例（122眼）。所有手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 屈光度及視力變化情況

屈光參差組和非屈光參差組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SE均較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=220.34，P<0.001；F=1046.29，P<0.001），且呈持續(xù)減少趨勢(shì)。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA和BCVA均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（UCVA：F=559.55，P<0.001；F=3211.38，P<0.001；BCVA：F=14.093，P<0.001；F=65.67，P<0.001），術(shù)后隨時(shí)間變化非屈光參差組UCVA和BCVA術(shù)后3 個(gè)月后保持穩(wěn)定，而屈光參差組術(shù)后3個(gè)月后仍在持續(xù)提高。見(jiàn)表1。

2.3 視功能檢查情況

2.3.1 組內(nèi)比較 屈光參差組調(diào)節(jié)功能中左眼MAF術(shù)后1 周比術(shù)前降低，術(shù)后1、3、6 個(gè)月較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.552，P=0.045）。組內(nèi)其余調(diào)節(jié)功能指標(biāo)在手術(shù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。屈光參差組聚散功能中近正融像破裂點(diǎn)在術(shù)后1、3、6個(gè)月較術(shù)前減?。‵=4.245，P=0.016）；近正融像恢復(fù)點(diǎn)在術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前減小，術(shù)后3、6個(gè)月略增加，但仍低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.686，P=0.009）。組內(nèi)其余聚散功能指標(biāo)手術(shù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表3。

表1.屈光參差組與非屈光參差組手術(shù)前后等效球鏡度、裸眼視力和最佳矯正視力變化Table 1.Comparison of SE,UDVA and BCVA in the anisometropia group and non-anisometropia group before and after surgery

非屈光參差組調(diào)節(jié)功能中術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PRA、AMP與術(shù)前相比均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.118，P<0.001；F=14.839，P<0.001）。組內(nèi)其余調(diào)節(jié)功能指標(biāo)手術(shù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表4。非屈光參差組聚散功能中遠(yuǎn)隱斜術(shù)后1周及術(shù)后1、3個(gè)月較術(shù)前減小（F=2.898，P=0.029），術(shù)后6個(gè)月略有增加，但相比術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)遠(yuǎn)負(fù)融像破裂點(diǎn)與恢復(fù)點(diǎn)、遠(yuǎn)正融像恢復(fù)點(diǎn)、近正融像破裂點(diǎn)均較術(shù)前減?。‵=7.310，P<0.001；F=5.131，P=0.001；F=8.814，P<0.001；F=10.919，P<0.001）；遠(yuǎn)正融像破裂點(diǎn)和近正融像恢復(fù)點(diǎn)術(shù)后1、3、6個(gè)月較術(shù)前減?。‵=6.814，P<0.001；F=6.942，P<0.001）；近負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)術(shù)后1 個(gè)月較術(shù)前增加（F=2.811，P=0.037）。組內(nèi)其余聚散功能指標(biāo)手術(shù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.3.2 組間比較 屈光參差組與非屈光參差組BAF隨時(shí)間變化組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=2.256，P=0.086，F(xiàn)組別=4.314，P=0.041，F(xiàn)交互=0.847，P=0.465）。術(shù)前屈光參差組BAF低于非屈光參差組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2組差距逐漸縮小，術(shù)后1、3個(gè)月幾乎無(wú)差別，但術(shù)后6個(gè)月屈光參差組BAF下降，非屈光參差組持續(xù)上升，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.706，P=0.008）。見(jiàn)圖1。

屈光參差組與非屈光參差組右、左眼MAF隨時(shí)間變化組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（右眼：F時(shí)間=0.555，P=0.655，F(xiàn)組別=4.639，P=0.034，F(xiàn)交互=0.555，P=0.655；左眼：F時(shí)間=2.611，P=0.048；F組別=5.709，P=0.019，F(xiàn)交互=1.287，P=0.279）。術(shù)前2組右、左眼MAF屈光參差組均低于非屈光參差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.546，P=0.013，t=-2.320，P=0.023）。術(shù)后2組差距逐漸縮小，術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組水平接近，術(shù)后6個(gè)月屈光參差組右、左眼MAF均略有下降，但只有右眼MAF術(shù)后6 個(gè)月組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.144，P=0.035）。見(jiàn)圖2─3。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示右、左眼MAF變化與主導(dǎo)眼無(wú)關(guān)（r=-0.204，P=0.087；r=-0.116，P=0.336）。

表2.屈光參差組手術(shù)前后調(diào)節(jié)功能變化Table 2.Comparison of accommodative function in the anisometropia group before and after surgery

表3.屈光參差組手術(shù)前后聚散功能（Δ）變化Table 3.Comparison of vergence function (Δ) in the anisometropia group before and after surgery

表4.非屈光參差組手術(shù)前后調(diào)節(jié)功能變化Table 4.Comparison of accommodative function in the non-anisometropia group before and after surgery

3 討論

視功能問(wèn)題在屈光不正患者中普遍存在。根據(jù)本研究顯示近視患者視功能異常比例達(dá)100%，所有患者均存在不同程度和不同類型的視功能異常。角膜屈光手術(shù)作為矯正屈光不正的一種方法，近年來(lái)被越來(lái)越多的近視患者選擇。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)前術(shù)后AMP，NRA/PRA，MAF，BAF，BCC，遠(yuǎn)、近水平隱斜視，正、負(fù)融像性聚散范圍和AC/A等視功能項(xiàng)目的檢查，探究角膜屈光手術(shù)對(duì)近視患者視功能的影響。

PRA與AMP代表眼的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組PRA均較術(shù)前增加，AMP變化趨勢(shì)同PRA一致?？紤]以下幾方面原因：①近視患者術(shù)前戴鏡常常欠矯，看近時(shí)相比正視眼動(dòng)用更少的調(diào)節(jié)，長(zhǎng)此以往致調(diào)節(jié)能力下降。術(shù)后雙眼恢復(fù)正視，視近調(diào)節(jié)需求增加，相當(dāng)于對(duì)睫狀肌進(jìn)行了鍛煉，調(diào)節(jié)能力逐漸恢復(fù)。②術(shù)前戴框架眼鏡的患者由于鏡片與角膜前面之間有一定距離（鏡眼距），戴鏡時(shí)看到的物象常常是縮小的，鏡眼距如大于驗(yàn)光時(shí)的鏡眼距，還會(huì)導(dǎo)致近視欠矯。術(shù)后鏡眼距消失，人眼看到的像更接近原像，對(duì)視網(wǎng)膜的刺激增強(qiáng)，調(diào)節(jié)能力逐漸增強(qiáng)。③近視患者框架眼鏡底朝內(nèi)的棱鏡效應(yīng)使雙眼的集合需求降低，調(diào)節(jié)性集合需求下降，調(diào)節(jié)能力下降。術(shù)后棱鏡效應(yīng)消失，集合需求恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)性集合需求增加，調(diào)節(jié)力增強(qiáng)。④術(shù)后早期患者驗(yàn)光常呈遠(yuǎn)視漂移狀態(tài)，視近時(shí)調(diào)節(jié)需求增加，調(diào)節(jié)能力增加。周少博等[11]的研究結(jié)果認(rèn)為術(shù)后1 周PRA值先下降，術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，與本研究結(jié)果不同，這可能與本研究中患者年紀(jì)較輕，融像及調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)恢復(fù)更快有關(guān)。本研究結(jié)果顯示雖然屈光參差組和非屈光參差組術(shù)后變化趨勢(shì)相似，但屈光參差組術(shù)后PRA、AMP與術(shù)前相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與入組患者數(shù)量較少有關(guān)。日后還需納入更多的病例來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后2組調(diào)節(jié)儲(chǔ)備均增加，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備量越高，視近時(shí)需要?jiǎng)佑玫恼{(diào)節(jié)就越少，患者術(shù)后視疲勞癥狀減輕。有研究證明，準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)（PRK）后10年以上的患者近視力及調(diào)節(jié)幅度均優(yōu)于同齡正視眼人群[12]。證明角膜屈光手術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)幅度有長(zhǎng)期且穩(wěn)定的正向影響。

表5.非屈光參差組手術(shù)前后聚散功能（Δ）變化Table 5.Comparison of vergence function (Δ) in the non-anisometropia group before and after surgery

圖1.2組間手術(shù)前后雙眼調(diào)節(jié)靈敏度對(duì)比Figure 1.Comparison of binocular accommodative facility between the two groups before and after operation.BAF,binocular accommodative facility.

圖2.2組間手術(shù)前后右眼調(diào)節(jié)靈敏度對(duì)比Figure 2.Comparison of right eye accommodative facility between the two groups before and after operation.MAF (OD),monocular accommodative facility of right eye.

圖3.2組間手術(shù)前后左眼調(diào)節(jié)靈敏度對(duì)比Figure 3.Comparison of left eye accommodative facility between the two groups before and after operation.MAF (OS),monocular accommodative facility of left eye.

MAF是單眼調(diào)節(jié)靈敏度指標(biāo)。屈光參差組術(shù)后1周左眼MAF先降低，術(shù)后1、3、6個(gè)月較術(shù)前略增加。推測(cè)原因可能為本組屈光參差患者術(shù)前戴鏡常呈欠矯狀態(tài)，長(zhǎng)期視網(wǎng)膜離焦使得物像清晰度降低，視覺(jué)輸入信號(hào)強(qiáng)度下降，導(dǎo)致視皮層對(duì)視覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)的反應(yīng)延遲[13]。Poulere等[14]的研究結(jié)果顯示，近視眼組和正視眼組在屈光全矯狀態(tài)下視力差異并不明顯；而在+2.0 D的鏡片誘導(dǎo)下，正視眼組視力下降更多；然而在+2.0 D鏡片適應(yīng)60 min后2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明近視患者存在模糊適應(yīng)。術(shù)后視網(wǎng)膜物像清晰度提高，對(duì)比度增強(qiáng)，視覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)增多，但視皮層與視網(wǎng)膜傳導(dǎo)信號(hào)強(qiáng)度之間長(zhǎng)期的平衡突然被打破，新的平衡還未建立，可能導(dǎo)致早期MAF值下降。Karimian等[15]認(rèn)為術(shù)后早期MAF下降可能與切口疼痛、淚膜、低階像差或高階像差、視近時(shí)突然增加的調(diào)節(jié)需求等相關(guān)。而長(zhǎng)期戴框架眼鏡也可能對(duì)術(shù)后早期視力恢復(fù)產(chǎn)生影響。本研究中屈光參差組右眼MAF術(shù)后并無(wú)明顯降低，與左眼MAF變化趨勢(shì)不同。根據(jù)本研究統(tǒng)計(jì)，屈光參差組中右眼作為主導(dǎo)眼的占比達(dá)到71%，但經(jīng)過(guò)Spearman相關(guān)性分析MAF變化與主導(dǎo)眼無(wú)關(guān)，左、右眼MAF并不會(huì)因主導(dǎo)眼的不同產(chǎn)生顯著性差異。這可能與樣本量不足或其他原因相關(guān)，日后還需要更多的研究來(lái)證實(shí)。術(shù)后調(diào)節(jié)靈敏度的增加證明角膜屈光手術(shù)對(duì)不同調(diào)節(jié)刺激下單眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度有正向作用，患者術(shù)后調(diào)節(jié)反應(yīng)速度增快，視物不易發(fā)生疲勞。

正負(fù)融像性聚散模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)分別反映融像性集合/散開的量、調(diào)節(jié)性集合加融像性集合/散開的量和雙眼復(fù)像發(fā)生后重新獲得單視的能力。屈光參差患者因雙眼屈光度不同，配鏡時(shí)若足矯，雙眼鏡片放大率差異較大，雙眼視網(wǎng)膜像大小不一，容易造成融像困難，所以常低矯屈光度相對(duì)較高的眼，減少雙眼不等像。導(dǎo)致相同的調(diào)節(jié)刺激下雙眼視物清晰度不一致，低矯眼常呈模糊像，雙眼傳導(dǎo)的神經(jīng)沖動(dòng)不一致，融像功能進(jìn)一步受到影響，長(zhǎng)此以往造成調(diào)節(jié)與輻輳失衡。據(jù)Hunt等[16]研究表明，視近時(shí)戴角膜接觸鏡者比戴框架眼鏡者需要付出更多的聚散調(diào)節(jié)。Plainis等[17]提出，相同的視網(wǎng)膜模糊像刺激下，雙眼視力優(yōu)于單眼視力，可能由于略低于閾值的刺激在雙眼視條件下激活了更多數(shù)量的神經(jīng)元。神經(jīng)元沖動(dòng)增加，視皮層反饋的調(diào)節(jié)增大，同時(shí)調(diào)節(jié)性融像增強(qiáng)，所以欠矯患者常常存在融像過(guò)度現(xiàn)象。

非屈光參差組遠(yuǎn)負(fù)融像破裂點(diǎn)在術(shù)后1 周下降，術(shù)后6個(gè)月逐漸穩(wěn)定低于術(shù)前。因遠(yuǎn)負(fù)融像檢測(cè)沒(méi)有模糊點(diǎn)，所以遠(yuǎn)負(fù)融像破裂點(diǎn)即代表融像性散開的能力。非屈光參差組各時(shí)間點(diǎn)遠(yuǎn)隱斜與遠(yuǎn)負(fù)融像破裂點(diǎn)經(jīng)Pearson相關(guān)分析均呈正相關(guān)，術(shù)前遠(yuǎn)隱斜量高，需要更強(qiáng)的融像能力才能保持雙眼單視，術(shù)后遠(yuǎn)隱斜量減少，融像性需求相對(duì)減少，遠(yuǎn)負(fù)融像破裂點(diǎn)值即減小。融像性聚散的生理光學(xué)刺激為視網(wǎng)膜視差[18]，患者術(shù)前因雙眼屈光度差異造成雙眼視差，融像性聚散相應(yīng)增大，術(shù)后視差減小，達(dá)到或接近雙眼平衡，融像性聚散恢復(fù)正常。非屈光參差組遠(yuǎn)負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)與遠(yuǎn)負(fù)融像破裂點(diǎn)變化趨勢(shì)基本一致。根據(jù)Morgan標(biāo)準(zhǔn)值[18]，遠(yuǎn)負(fù)融像破裂點(diǎn)與恢復(fù)點(diǎn)均向正常范圍靠近（5Δ～9Δ，3Δ～5Δ）。非屈光參差組遠(yuǎn)正融像破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)術(shù)后均下降，考慮因術(shù)后遠(yuǎn)隱斜量減少及調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)，調(diào)節(jié)與聚散產(chǎn)生了新的平衡。2 項(xiàng)觀察指標(biāo)雖然變化趨勢(shì)不同，遠(yuǎn)正融像恢復(fù)點(diǎn)比破裂點(diǎn)下降更早，但均向正常值范圍（15Δ～23Δ，8Δ～12Δ）靠近。證明視覺(jué)刺激增強(qiáng)后，雙眼重新融像的能力比維持融像的能力恢復(fù)更快。非屈光參差組近負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)在術(shù)后1個(gè)月先增加，然后逐漸減少。高飛等[19]的研究顯示視近外隱斜偏高的患者負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)較高。經(jīng)Pearson相關(guān)分析，本研究中非屈光參差組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月近隱斜與近負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)存在顯著相關(guān)，考慮術(shù)后近負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)先增加后下降與術(shù)后近隱斜早期增加后減少有關(guān)，與高飛等[19]的研究一致。

屈光參差組的近正融像破裂點(diǎn)與恢復(fù)點(diǎn)在下降至術(shù)后1個(gè)月低于術(shù)前水平后逐漸趨于穩(wěn)定，非屈光參差組術(shù)后1 周即明顯下降。2 組變化趨勢(shì)雖不完全一致，但術(shù)后近正融像破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)均逐漸靠近正常范圍（18Δ～24Δ，7Δ～15Δ）。本研究結(jié)果顯示雖然近視患者術(shù)前調(diào)節(jié)性集合不足，但存在融像性集合過(guò)度，術(shù)后恢復(fù)正常范圍，屈光參差患者較非屈光參差患者恢復(fù)相對(duì)較慢。推測(cè)可能存在以下原因：①術(shù)前近視患者視近少用或不用調(diào)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)能力弱，調(diào)節(jié)引起的集合相對(duì)較少，只能通過(guò)增加融像性集合引起集合性調(diào)節(jié)來(lái)維持雙眼清晰單視。術(shù)后視近調(diào)節(jié)增強(qiáng)，調(diào)節(jié)性集合增加，融像性集合相應(yīng)減少，調(diào)節(jié)與集合協(xié)調(diào)性增加，近正融像破裂點(diǎn)值恢復(fù)正常。②術(shù)前外隱斜量較高，需要更多的集合來(lái)代償，術(shù)后外隱斜量減少，集合需求降低。③Rajavi等[20]認(rèn)為術(shù)前視近不戴鏡者在術(shù)后恢復(fù)正視后突然增加的調(diào)節(jié)和集合需求可能導(dǎo)致術(shù)后早期外隱斜增加，且術(shù)后外隱斜增加的患者集合幅度并沒(méi)下降。本研究屈光參差組患者術(shù)前戴鏡常欠矯，調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差，術(shù)后早期近外隱斜呈增加趨勢(shì)，術(shù)后視近調(diào)節(jié)和集合需求相對(duì)增加更多，所以屈光參差組術(shù)后早期近正融像破裂點(diǎn)值下降并不明顯，與Rajavi等[20]的研究結(jié)果一致。正負(fù)融像性聚散各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后逐漸恢復(fù)正常，證明角膜屈光手術(shù)對(duì)患者融像能力有積極影響?；颊呷谙襁^(guò)度情況減少，調(diào)節(jié)與聚散協(xié)調(diào)性增加，視物舒適度提高。

屈光參差組BAF術(shù)前低于非屈光參差組，術(shù)后差距不斷減小，但術(shù)后6個(gè)月屈光參差組BAF降低，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Chen等[21]的研究，MAF術(shù)后1個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定，而BAF術(shù)后3個(gè)月仍在增長(zhǎng)，推測(cè)雙眼有一個(gè)重新協(xié)調(diào)的過(guò)程，需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)整合。考慮因屈光參差組術(shù)前已經(jīng)存在融像困難，手術(shù)雖然消除了屈光參差，但是大腦對(duì)融像的雙眼平衡需要重新建立，因此屈光參差組在術(shù)后6個(gè)月BAF低于非屈光參差組。屈光參差患者融像重建相對(duì)非屈光參差患者慢，在短期內(nèi)視功能重建對(duì)調(diào)節(jié)的影響可能不會(huì)顯現(xiàn)，但隨著術(shù)后用眼增加，調(diào)節(jié)和融像需求增加，屈光參差患者術(shù)后3到6個(gè)月這種雙眼視覺(jué)重建帶來(lái)的調(diào)節(jié)能力下降逐漸表現(xiàn)出來(lái)。

左、右眼MAF術(shù)前屈光參差組明顯低于非屈光參差組，術(shù)后差距逐漸縮小，到術(shù)后3個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。屈光參差組術(shù)前兩眼屈光度差異大，因雙眼不等像，雙眼視功能易失調(diào)或廢用，導(dǎo)致調(diào)節(jié)靈敏度低于非屈光參差組。術(shù)后屈光參差被消除，雙眼同時(shí)視且物像清晰，調(diào)節(jié)刺激增強(qiáng)，MAF不斷增加恢復(fù)到與非屈光參差患者相同水平。但術(shù)后6個(gè)月屈光參差組左右眼MAF均下降，與屈光參差組BAF下降趨勢(shì)相似。由此推測(cè)雙眼重新協(xié)調(diào)融像功能過(guò)程中，對(duì)單眼的調(diào)節(jié)也產(chǎn)生了一定的影響。雙眼視覺(jué)重建引起的調(diào)節(jié)功能下降會(huì)不會(huì)恢復(fù)，需要多久恢復(fù)，還需要日后更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)研究。

綜上所述，角膜屈光手術(shù)后雙眼視功能均保持術(shù)前水平或有不同程度改善，證明角膜屈光手術(shù)對(duì)近視患者視功能有積極作用。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于角膜屈光手術(shù)對(duì)視功能影響的研究并不多，臨床上也常被忽視，但屈光手術(shù)前、后雙眼視覺(jué)異常問(wèn)題并不少見(jiàn)[22]。通過(guò)本研究，我們認(rèn)識(shí)到需重視屈光手術(shù)前、后視功能的檢查，并根據(jù)全面的檢查結(jié)果來(lái)制定手術(shù)方案。對(duì)于術(shù)后視力恢復(fù)慢及視疲勞問(wèn)題，考慮是否因視功能異常導(dǎo)致，不應(yīng)早期盲目進(jìn)行二次手術(shù)。能否通過(guò)視功能訓(xùn)練來(lái)解決因視功能異常引起的術(shù)后視力及視疲勞問(wèn)題，還需要更多的案例和研究來(lái)探索。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王迪雅：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。張巖：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。張伊燕、王兵：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋