纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效分析

彭 潔，孫 建，馬春蘭，潘 彬，陳 靜

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500)

老年重癥肺炎患者的肺部等臟器功能衰退，身體抵抗病原菌能力下降，致使其呼吸道極易受到多種病原菌微生物侵襲感染，造成肺泡、肺間質(zhì)及氣道等部分炎癥，進而引發(fā)發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及胸脅脹痛，嚴重可造成感染性休克，發(fā)生呼吸衰竭(RF)[1-2].因此，早期診斷和及時治療對老年重癥肺炎合并RF的預(yù)后具有重要作用.有研究[3]報道，鹽酸氨溴索的抗感染、抗氧化效果明顯，靜脈滴注給藥能有效減輕肺部炎癥，利于患者預(yù)后，但僅給予氨溴索治療的整體療效不甚理想.纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)肺泡灌洗(BAL)是近來新興的輔助治療肺炎的理想治療辦法，能有效清除氣道分泌物[4].本研究探討應(yīng)用BAL聯(lián)合鹽酸氨溴索治療老年重癥肺炎合并RF的療效及對患者血清肺表面活性蛋白-D(SP-D)、可溶性髓樣細胞觸發(fā)性受體-1(sTREM-1)水平的影響.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月—2019年8月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的126例老年重癥肺炎合并Ⅱ-RF患者的病歷資料.

納入標準：符合重癥肺炎的診斷標準[5]，均有發(fā)熱、咳膿性痰等癥狀，經(jīng)胸部CT確診為肺部受累，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為80 mmHg者；符合Ⅱ-RF的診斷標準[6]者；具備BAL治療指征；年齡60～85歲；符合《赫爾辛基基本宣言》對受試者的倫理要求，患者自愿參與本次研究，且簽署知情同意書者.

排除標準：患者合并肺結(jié)核、肺癌等其他肺部疾病；合并心源性肺水腫；BAL禁忌證；合并心肌梗死、心功能不全；合并嚴重顱腦外傷；合并腦血管疾??；凝血功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾病；合并風(fēng)濕性疾?。蝗焉?、哺乳期者；嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；受試中途放棄、中止、轉(zhuǎn)院、病情加重或死亡者.

126例病例符合上述入組標準，均納入本研究，無脫組病例.由Excel中Rand函數(shù)自動生成126個隨機數(shù)字編號，以1∶1比例抽取樣本，分為對照組和觀察組，每組63例.分析兩組患者基線特征，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，性別、年齡、肺部感染評分(CPIS評分)、長期慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)及基礎(chǔ)疾病等資料分布均衡，具有可比性.見表1.

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料Tab.1 Basic data of the two groups

1.2 方 法

所有病例均接受常規(guī)對癥治療，主要有常規(guī)吸痰、叩背與機械排痰、補液、解痙、抗感染、營養(yǎng)支持、靜脈使用抗菌藥物、維持水電質(zhì)平衡及積極治療并發(fā)癥等.對照組在此基礎(chǔ)上加用鹽酸氨溴索(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20090026)30 mg/次靜脈滴注治療，2次/d，連續(xù)靜滴7 d.觀察組患者治療前8 h禁止飲食，在心電圖全程監(jiān)護下進行BAL灌洗，術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度(FiO2)為1.00，SaO2控制在90%及以上，在灌洗前30 min采用2%利多卡因(寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33022621)2 mL進行鼻咽喉部表面麻醉，電子纖維支氣管鏡(OlympusBF-P180型)經(jīng)鼻腔置入，逐漸插入肺病變組織部位，持續(xù)吸出肺部各葉、段及亞段支氣管的痰液及分泌物，并嵌入病灶肺支氣管開口或肺葉處，采用37 ℃ 0.45%無菌生理鹽水灌洗液進行負壓灌洗，20～30 mL/次，反復(fù)抽吸灌洗5～6次，直至灌洗液澄清撤出纖支鏡.回收40%灌洗液用于細菌培養(yǎng)樣本，并根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物.針對雙側(cè)肺部感染者應(yīng)灌洗嚴重一側(cè)，依據(jù)患者耐受情況再灌洗另一側(cè)，若灌洗耐受不良則分次灌洗.

1.3 臨床療效判定標準

依據(jù)胸部CT、X線片結(jié)果及臨床體征分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效共3個等級[7].治愈：治療7 d后患者咳嗽、咯痰及發(fā)熱等癥狀體征基本消失，胸部CT、X線片結(jié)果肺部炎性病變消失，Ⅱ-RF得到糾正，白細胞計數(shù)提示恢復(fù)正常水平；好轉(zhuǎn)：治療7 d后患者上述癥狀體征明顯改善，胸部CT、X線片結(jié)果顯示肺部炎性病變面積減少50%以上，有創(chuàng)機械通氣治療的通氣參數(shù)逐漸下調(diào)直至撤機，白細胞計數(shù)提示恢復(fù)正常水平；無效：上述結(jié)果無明顯改善甚至加重.

1.4 呼吸功能

入院當(dāng)天及治療7 d后，抽取兩組患者靜脈血3 mL，測定患者的呼吸功能，呼吸功能指標涉及動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、呼吸做功(WOB)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2).

1.5 肺部癥狀

入院當(dāng)天及治療7 d后，應(yīng)用Murray肺損傷評分(MLIS)、臨床肺部感染評分(CPIS)量表評估其肺部癥狀.

1.6 血清生化指標

入院當(dāng)天及治療7 d后，抽取兩組患者外周靜脈血，離心分離，取上清液待檢.采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒(ADL 公司，美國)測定血清肺表面活性蛋白-D(SP-D)、可溶性髓樣細胞觸發(fā)性受體-1(sTREM-1)水平.

1.7 臨床相關(guān)指標和預(yù)后結(jié)果

治療期間，觀察兩組患者的排痰量、機械通氣時間、ICU住院時間和28 d內(nèi)死亡率.

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效觀察

臨床總有效率組間比較，觀察組顯著高于對照組(P<0.05).見表2.

表2 兩組臨床療效觀察Tab.2 Observation on clinical efficacy in the two groups

2.2 兩組治療前后的呼吸功能及肺部癥狀

治療7 d后，觀察組的Cdyn值、PaO2/FiO2值較治療前顯著提高(P<0.05)，WOB值較治療前顯著降低(P<0.05)，對照組上述指標較治療前顯著提高(P<0.05)；兩組患者的CPIS評分及MLIS評分較治療前顯著降低(P<0.05)，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).見表3.

2.3 兩組治療前后的血清炎癥指標

治療7 d后，兩組患者的血清SP-D、sTREM-1水平較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05).見表4.

表3 兩組治療前后的呼吸功能及肺部癥狀評分Tab.3 Respiratory function and lung symptom scores before and after treatment in the two groups

表4 兩組治療前后的血清炎癥指標Tab.4 Serum inflammatory indexes before and after treatment between the two groups

2.4 兩組治療前后的臨床預(yù)后指標

觀察組的排痰量顯著少于對照組(P<0.05)，機械通氣時間、ICU住院時間顯著短于對照組(P<0.05)；兩組28 d死亡率均較低，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

表5 兩組治療前后的臨床相關(guān)指標和預(yù)后指標Tab.5 Clinical related indicators and prognostic indicators before and after treatment between the two groups

3 討 論

老年重癥肺炎患者因身體機能日漸衰退，又合并多種基礎(chǔ)性疾病，極易造成呼吸道抵抗病原菌侵襲能力下降，加之肺部組織出現(xiàn)彈性退化，咳嗽反應(yīng)性減弱，極易發(fā)展為重癥肺炎，繼而出現(xiàn)RF[8].氨溴索為臨床常用于呼吸道疾病治療的祛痰藥物，不僅能抑制細胞因子的產(chǎn)生，而且還對氧自由基中的次氯酸及過氧化氫起到清除作用，以強化谷胱甘肽的生成活性，具有明顯的抗氧化作用，可有效抑制肺部纖維化進展，還可抑制氣道高反應(yīng)性，有效減輕結(jié)構(gòu)性肺損傷[9].近年來，相關(guān)研究[10-12]證實：BAL可作為重癥肺炎治療的輔助治療手段，具有簡單快速、經(jīng)濟、方便、減輕患者痛苦等特點，能夠直接清除肺部組織炎性分泌物，促使抗菌藥物作用于感染病灶，從而有效改善患者的通氣功能.本研究中63例老年重癥肺炎合并Ⅱ-RF患者應(yīng)用BAL聯(lián)合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療，其臨床總有效率可達90.48%.本研究結(jié)果顯示：經(jīng)BAL聯(lián)合鹽酸氨溴索靜滴治療后能改善老年重癥肺炎合并Ⅱ-RF患者呼吸功能及肺部相關(guān)癥狀，原因是應(yīng)用BAL治療RF可直觀病灶，并能對病灶進行反復(fù)灌洗，有效清除病灶局部痰液和分泌物的聚集，從而有效改善患者呼吸功能，減輕肺部炎癥，利于肺部相關(guān)癥狀緩解[13-14].

老年重癥肺炎患者合并Ⅱ-RF患者病情復(fù)雜多變，且發(fā)展迅猛，極易導(dǎo)致老年患者預(yù)后不良.因此，臨床需選擇客觀、準確的血清生化標志物，以觀察并評估患者病情及預(yù)后.作為肺臟高度特異性蛋白的SP-D是分布于肺泡表面的脂蛋白復(fù)合物，在肺組織調(diào)節(jié)免疫和抗炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用，一旦肺部呈現(xiàn)免疫炎癥反應(yīng)趨勢，可直接對肺泡域型上皮細胞造成炎癥性損害，繼而影響SP-D的表達含量，參與抑制呼吸道炎癥而出現(xiàn)高表達，在一定程度上能反映肺組織損害程度[15].有相關(guān)[16-18]研究指出，一旦病原菌侵襲肺組織出現(xiàn)感染時，宿主機體血清中能發(fā)現(xiàn)大量sTREM-1，其原因為肺組織內(nèi)炎癥反應(yīng)過程可對肺泡中巨噬細胞、中性粒細胞等產(chǎn)生一定刺激效應(yīng)，以誘導(dǎo)上述細胞合成并釋放sTREM-1，高濃度sTREM-1能對中性粒細胞產(chǎn)生生理學(xué)效應(yīng)，以促使病灶處受到中性粒細胞的浸潤和趨化，并能放大細菌、病毒等炎癥級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)異常釋放，發(fā)揮明顯的促炎效應(yīng).

本研究觀察組治療7 d后的血清SP-D、sTREM-1水平有明顯下降，且低于對照組，進一步提示聯(lián)合治療可能通過下調(diào)血清SP-D、sTREM-1水平進而改善老年重癥肺炎患者合并Ⅱ-RF的肺部炎癥反應(yīng)和病情嚴重程度[19].加用BAL治療后，老年重癥肺炎患者合并Ⅱ-RF患者排痰量增多，且能縮短機械通氣時間、ICU住院時間，且28 d死亡率并未增加，提示此治療方案能促進患者排痰和病情恢復(fù).

綜上所述，應(yīng)用BAL聯(lián)合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療老年重癥肺炎合并RF患者的療效確切，對其呼吸功能和肺部癥狀均有改善作用，且可能通過下調(diào)血清SP-D、sTREM-1水平減輕肺部炎癥反應(yīng)，進而促進患者排痰量，加快患者撤機時間，盡早脫離呼吸機而實現(xiàn)自主呼吸.