生血通便顆粒聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床療效

雷針　　李帥軍

[關(guān)鍵詞] 生血通便顆粒;直腸黏膜內(nèi)脫垂;PPH術(shù);便秘

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0150-04

Clinical effect of Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse

LEI Zhen1? ?LI Shuaijun2

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Anorectal， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410005， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse. Methods From January to December 2019， a total of 64 elderly patients with rectal mucosal prolapse who met the inclusion criteria in the Second Anorectal Department of the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine were selected. The patients were divided into two groups according to the different drugs taken after the operation， with 32 cases in each group. The treatment group was treated with Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids. The control group was treated with the procedure for prolapse and hemorrhoids combined with docusate sodium tablets. The clinical efficacy， constipation symptom evaluation form and self-rating quality of life for constipation patients were observed. Results After treatment， the cure rate of the treatment group（93.75%） was higher than that of the control group（84.37%）， with no significant difference（P>0.05）. The patients in the treatment group had better defecation difficulties， stool characteristics， defecation time， falling， inexhaustible， swelling， defecation frequency， and abdominal distension than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The total score of the self-rating quality of life for constipation patients in the treatment group was （39.81±1.86）points， which was lower than that in the control group （65.13±1.31）points， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse can effectively improve the clinical efficacy of patients.

[Key words] Shengxue Tongbian Granules; Rectal mucosal prolapse; PPH surgery; Constipation

直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘中常見的一種病因，是指松弛的直腸黏膜隨著排便脫落于近端的腸管或肛管中，不脫出于肛外，所以主要表現(xiàn)為排便不盡感、排便困難、排便堵塞感、排便時(shí)間延長、甚至用手摳大便[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上老年人便秘發(fā)病率為15%～20%。而長期便秘容易誘發(fā)心腦血管疾病，繼發(fā)患者精神障礙，甚致可以引起結(jié)腸惡性病變[2]，同時(shí)還加重患者生活負(fù)擔(dān)。臨床上治療直腸黏膜內(nèi)脫垂分為保守治療與手術(shù)治療，前者治療效果欠佳，后者常用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療[3]。臨床上發(fā)現(xiàn)許多患者行手術(shù)治療后仍需口服藥物調(diào)整大便干結(jié)狀態(tài)，故本研究通過PPH術(shù)聯(lián)合口服生血通便顆粒治療血虛腸燥證直腸黏膜內(nèi)脫垂并通過便秘癥狀評估表及便秘患者生活質(zhì)量自評量表（Patient assessment of constipation quality of life，PAC-QOL）評價(jià)該法治療直腸黏膜內(nèi)脫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科的出口梗阻型便秘的老年患者64例，按術(shù)后口服藥物不同分為治療組與對照組，每組各32例。其中治療組男14例，女18例，年齡60～72歲，平均（67.16±3.48）歲，病程1.0～5.3年，平均（3.25±1.07）年;對照組男16例，女16例，年齡62～72歲，平均（67.53±2.23）歲，病程0.7～5.6年，平均（3.05±0.98）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合羅馬Ⅳ功能性便秘標(biāo)準(zhǔn)[4]同時(shí)符合《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]中診斷為血虛腸燥證便秘的患者。同時(shí)符合下列要求：①出口梗阻癥狀明顯;②經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療后療效差;③排糞造影檢查顯示明顯的直腸黏膜內(nèi)脫垂[6];④年齡>60歲的老年患者;⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病與精神疾病患者。②合并有其他肛門周圍感染性疾病、肛門皮膚病、肛門性病，需同時(shí)手術(shù)治療者;③經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查證實(shí)合并有慢傳輸型便秘者;④經(jīng)檢查證實(shí)為腸道腫瘤，或腹腔其他系統(tǒng)性疾病影響腸道通暢性，及明確致病原因?qū)е碌睦^發(fā)性便秘。

1.2 方法

1.2.1 治療組? 術(shù)前做好常規(guī)腸道準(zhǔn)備，禁食禁飲12 h患者取側(cè)臥位，腰醉，手術(shù)器械為江蘇瑞普醫(yī)療器械科技有限公司產(chǎn)一次性使用管型痔吻合器。術(shù)區(qū)碘伏消毒后鋪巾。擴(kuò)肛，將擴(kuò)肛器連同內(nèi)栓一起納入肛門，擴(kuò)肛器納入肛門齒線上3～5 cm，在3、7、11點(diǎn)擴(kuò)肛器各固定一針，根據(jù)直腸黏膜脫垂的程度在側(cè)窗縫扎器下距離齒線4～5 cm及其下0.5～1.0 cm處，在直腸黏膜及黏膜下層下沿9→3點(diǎn)分別縫一荷包線分別做荷包縫合，縫合深度達(dá)黏膜下層。旋開吻合器到最大程度，放入肛門，置于兩條荷包縫線之上，收緊縫線、打結(jié)，用帶線器將荷包線從測孔引出。同時(shí)將壓舌板放置肛管直腸的5～7點(diǎn)位，收緊吻合器，固定好壓舌板在刻度窗口觀察指針到達(dá)指定區(qū)域后，女性患者確定陰道后壁是否平整，激發(fā)吻合器，并保持1 min。旋開吻合器，緩慢從肛門移出。再次檢查吻合口是否完整、有無活動(dòng)性出血，如有出血，可用3-0可吸收線行“8”字縫合?？诜ū泐w粒[（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南德康制藥股份有限公司（湘）衛(wèi)藥制（97）第061號）]，術(shù)后第3天口服，8 g/次，2次/d，每次沖服100 mL，連續(xù)服用7 d。

1.2.2 對照組? 手術(shù)方法同治療組;口服多庫脂鈉片（湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080620），術(shù)后第3天口服，首次劑量200 mg，其后100 mg/次，2次/d，連續(xù)服用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)判定? 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中便秘療效標(biāo)準(zhǔn)判定，治愈：大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失;顯效：便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便間隔時(shí)間在72 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失;有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn);無效：便秘及其他癥狀均無改善。

1.3.2 便秘癥狀評估表[8]? 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及術(shù)后的便秘癥狀評估表，包含排便困難、過度用力排便、糞便性狀、排便時(shí)間、下墜、不盡、脹感、腹脹6項(xiàng)，總分0～18分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。具體評分細(xì)則如下：排便困難、過度用力排便：按無、偶爾、時(shí)有、經(jīng)常，分別記0、1、2、3分;糞便性狀：大便質(zhì)軟條狀或不成形：0分;臘腸狀但表面有裂縫：1分;臘腸狀但成塊：2分;硬塊狀便為堅(jiān)果狀：3分。排便時(shí)間：按<10 min、10～15 min、16～25 min、>25 min，分別記0、1、2、3分;下墜、不盡、脹感：按無、偶爾、時(shí)有、經(jīng)常，分別記0、1、2、3分;頻率：按1～2 d/次、3 d/次、4～5 d/次、>5 d/次，分別記0、1、2、3分;腹脹：按無、偶爾、時(shí)有、經(jīng)常，分別記0、1、2、3分。

1.3.3 便秘患者生活質(zhì)量自評量表[9]? 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及術(shù)后的便秘患者生活質(zhì)量自評量表，包括28個(gè)條目4個(gè)維度，即軀體不適、心理社會不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度。采用0～4分5級評分，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高表示生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。根據(jù)臨床資料特征，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的采用成組t檢驗(yàn)，不符合則采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)與Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn);α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

術(shù)后治療組總體有效率為93.75%，高于對照組的84.37%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者治療后便秘癥狀評分比較

治療組患者排便困難、糞便性狀、排便時(shí)間、下墜、不盡、脹感、排便頻率、腹脹情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療后PAC-QOL評分比較

治療組治療后PAC-QOL評分為（39.81±1.86）分，對照組為（65.13±1.31）分，治療組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=62.954，P=0.000<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

兩組治療后均無不良反應(yīng)。

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是直腸脫垂的一種，主要是由于直腸壁下端黏膜與肌層間結(jié)締組織松弛，黏膜層下移，堵塞肛門，故導(dǎo)致患者欲排便，而排不出，故患者常有越用力堵塞感越明顯[10]。直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的最常見一種病因，臨床上以手術(shù)治療為主。直腸黏膜內(nèi)脫垂從其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)中“便秘”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范疇;中醫(yī)認(rèn)為便秘基本病機(jī)在于大腸傳導(dǎo)失常，主要病位在大腸，同時(shí)與脾（胃）、肺、肝、腎諸臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)[11]。主要病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、年老體虛、病后產(chǎn)后、先天稟賦不足等。病理性質(zhì)可概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面;血虛腸燥型便秘患者多因患者先天脾胃功能不足，后天飲食不節(jié)或過食肥甘厚味等損傷脾胃，脾胃為氣血生化之源，或病后產(chǎn)后，陰血虧虛，加之年老人的臟腑機(jī)能逐漸衰弱，氣血生化乏源，導(dǎo)致氣血兩虛，氣虛則腸道推動(dòng)無力，血虛則腸道失于潤養(yǎng)，漸至腸道干澀，糟粕停于腸腑，進(jìn)而導(dǎo)致大便干結(jié)難出。

PPH術(shù)是一種廣泛應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)手術(shù)，由Longo在1998年首先提出，主要治療用于治療重度混合痔，現(xiàn)在研究表明PPH治療由直腸黏膜內(nèi)脫垂所致的出口梗阻型便秘臨床療效可[12-13]。手術(shù)原理為切除適當(dāng)?shù)闹蹦c黏膜及黏膜下層部分肌層組織[14]，在不損傷直腸下端的肛墊組織，利用“懸吊”作用上提脫垂肛墊，不改變肛周的正常解剖結(jié)構(gòu);并且微創(chuàng)吻合器在切除多余黏膜組織的同時(shí)減小了直腸的容積、增加了腸管張力，而直腸黏膜下層與肌層之間的不僅因瘢痕組織，還因鈦釘產(chǎn)生的無菌性炎癥固定的更加牢固，防止再次脫垂[15]，PPH術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期療效欠佳[16]。

生血通便顆粒[17]是我院賀執(zhí)茂教授的經(jīng)驗(yàn)方，具有養(yǎng)精生血，潤腸通便之效，全方由何首烏、生白術(shù)、生地黃、決明子、歸尾、桃仁、生大黃、白芍、瓜蔞子、瓜萎皮、枳殼組成。方中何首烏補(bǔ)益精血、潤腸通便，大劑量白術(shù)和中益氣，健脾通便為君藥;生地養(yǎng)陰生津，潤腸通便，決明子潤燥滑腸，二者共為臣藥;當(dāng)歸、桃仁、大黃具有補(bǔ)血活血，瀉下通便之效，方中大黃配桃仁還能夠加強(qiáng)活血化瘀之效;同時(shí)當(dāng)歸配白芍加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血健脾的功效;而瓜蔞、枳殼行氣寬腸，通導(dǎo)大便。而現(xiàn)代藥理研究表明何首烏中含有大量蒽醌類化合物，這類物質(zhì)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生瀉下通便之效。生白術(shù)主成分為蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯A、B，具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng);但白術(shù)通便作用與劑量呈正相關(guān)，劑量越大通便效果越強(qiáng)。生地黃中含有梓醇、多種氨基陵和糖、甘露醇等化合物，有止血、促進(jìn)造血細(xì)胞功能、抗炎等作用。決明子中不僅有蘆薈、大黃素、大黃酚等，還含有人體所需的大量微量元素，如鐵、錳、鋅等，具有潤腸通便、補(bǔ)血之效。當(dāng)歸中含有阿魏酸、洋川芎內(nèi)酯等，具有活血、補(bǔ)血、抗炎鎮(zhèn)痛等藥理作用。桃仁中含有脂肪油類、苦杏仁苷等，具有潤腸通便利尿、活血化瘀改善微循環(huán)及抗炎等作用。大黃中主要含有蒽醌類、鞣質(zhì)類，可以增加生物活性，具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、抗炎、改善微循環(huán)之效;同時(shí)桃仁配大黃，有利于大黃的有效成分的提取，增加其臨床療效;白芍中含有白芍總苷、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等，具有養(yǎng)血、抗炎、抗抑郁、鎮(zhèn)痛等作用;瓜蔞中含有主要含有揮發(fā)油、油脂、黃酮及氨基酸等化學(xué)成分，具有止瀉、健胃、改善微循環(huán)、抗炎等多種生物學(xué)作用;枳殼含揮發(fā)油類和黃酮苷類橙皮苷，具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗腫瘤、改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)等作用。綜上所述，生血通便具有活血補(bǔ)血、潤腸通便之效。所以生血通便顆?？纱碳つc道蠕動(dòng)，改善患者大便性狀，同時(shí)改善患者血虛狀態(tài)。

綜上所述，PPH術(shù)聯(lián)合口服生血通便顆粒治療血虛腸燥證直腸黏膜內(nèi)脫垂，一方面通過手術(shù)糾正患者黏膜脫垂的解剖結(jié)構(gòu)的改變，另一方面通過中藥改善患者血虛腸燥狀態(tài)，二者聯(lián)合應(yīng)用，改善直腸黏膜內(nèi)脫垂患者的便秘癥狀，提高治愈率，提高患者的生活質(zhì)量，具有一定的臨床價(jià)值，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2020-12-15）