兩種手術(shù)治療EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折的效果比較

曹 毫

（昆明骨科醫(yī)院脊柱科，云南 昆明 650100）

EvansⅠ型股骨粗隆間骨折在臨床上較為常見。此病主要是由發(fā)生交通事故、跌倒等直接或間接暴力因素造成股骨粗隆區(qū)外側(cè)、內(nèi)側(cè)壓力帶的壓力瞬間增高，在壓應力、扭曲應力的作用下粗隆區(qū)域骨質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)性破壞所致[1]?，F(xiàn)階段，臨床上對EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折患者進行手術(shù)治療的常用術(shù)式為人工股骨頭置換術(shù)（artificial femoral head replacement，AFHR）和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotaion，PFNA）內(nèi)固定術(shù)。關(guān)于用這兩種手術(shù)治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折效果的優(yōu)劣，臨床上尚未達成共識[2]。本文對昆明骨科醫(yī)院2018年1月至2021年1月期間收治的150例EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折患者進行隨機分組對照研究，旨在探討用AFHR與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以昆明骨科醫(yī)院2018年1月至2021年1月期間收治的150例EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。其納入標準如下：1）經(jīng)X線檢查、CT檢查被確診患有EvansⅠ型股骨粗隆間骨折，且存在髖部疼痛、腫脹的癥狀；2）有創(chuàng)傷史及相關(guān)手術(shù)指征；3）知情并同意參與本研究。其排除標準如下：1）合并有嚴重的器官功能障礙、精神異常及其他相關(guān)疾?。?）合并有其他骨折。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為AFHR組和PFNA組。AFHR組50例患者中有男27例，女23例；其年齡為61～82歲，平均年齡（70.22±4.19）歲；其病程為1～8 d，平均病程（4.21±1.92）d。PFNA組100例患者中有男60例，女40例；其年齡為60～82歲，平均年齡（71.03±4.52）歲；其病程為1～7 d，平均病程（4.01±1.54）d。兩組患者的各項一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

在術(shù)前30 min，為兩組患者均靜脈滴注抗生素。在患者進入手術(shù)室后，對其進行全身麻醉，協(xié)助其取平臥位，并對其進行消毒鋪巾。在此基礎(chǔ)上，對AFHR組患者進行AFHR，方法是：麻醉成功后，于患者股骨后外側(cè)入路，在股骨大轉(zhuǎn)子上方做一個長度為10～15 cm的弧形切口，充分暴露外旋肌群。將關(guān)節(jié)囊切開，確定股骨頭的位置，并將其切除。進行擴髓處理，置入人工股骨頭。在確認人工股骨頭的固定效果令人滿意、髖關(guān)節(jié)的活動度良好后，逐層縫合手術(shù)切口。對PFNA組患者進行PFNA內(nèi)固定術(shù)，方法是：麻醉成功后，牽引外展患者的患肢25°～30°。使用C型臂X線機輔助閉合復位骨折端，在大轉(zhuǎn)子頂點上方做一個長度為3～6 cm的縱行切口，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點。使用開口器進行開口擴髓，將PFNA主釘經(jīng)股骨近端插入髓腔。在瞄準器的輔助下將螺旋刀片、遠端鎖釘置入、鎖定，然后沖洗、縫合切口。在術(shù)后，對兩組患者均進行負壓引流24～48 h。在術(shù)后3～5 d，為患者靜脈滴注抗生素，并根據(jù)其實際情況指導其進行康復訓練。

1.3 觀察指標

1）記錄兩組患者的一般手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)后下床活動的時間等。2）術(shù)后對兩組患者進行3個月的隨訪，采用Harris量表評價患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復情況。該量表的總分為100分，包含功能、疼痛、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動度4個評價維度。評分越高，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復得越好[3]。3）在末次隨訪時，評價兩組患者的療效，療效評價標準如下：（1）優(yōu)：患者骨折部位愈合良好，關(guān)節(jié)活動度尚可；（2）良：患者骨折部位愈合80%以上，關(guān)節(jié)活動功能有所改善，髖內(nèi)翻的角度在5°以下，負重時有輕微的疼痛感；（3）可：患者骨折部位愈合60%～80%，其關(guān)節(jié)活動輕微受限，髖內(nèi)翻的角度在5°～15°之間，行走時有中度疼痛感；（4）差：患者不滿足上述標準。（總例數(shù)-差例數(shù)）/總例數(shù)×100%=總有效率。4）對兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥（包括感染、肺栓塞、內(nèi)固定松動等）的發(fā)生情況進行觀察統(tǒng)計，計算其并發(fā)癥的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

對研究數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)指標的比較

PFNA組患者的手術(shù)時間、切口長度均短于AFHR組患者，其術(shù)中出血量少于AFHR組患者，P＜0.05。AFHR組患者術(shù)后下床活動的時間、住院的時間均短于PFNA組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般手術(shù)指標的比較（± s）

表1 兩組患者一般手術(shù)指標的比較（± s）

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長度(cm) 術(shù)后下床活動的時間(d) 住院時間(d)AFHR組(n=50) 67.19±7.34 192.03±17.45 13.13±1.26 6.03±1.08 11.48±2.47 PFNA組(n=100) 50.35±3.27 119.98±10.56 5.67±1.98 15.78±2.34 18.96±3.71 t值 5.843 7.984 18.743 18.493 8.751 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后3個月Harris評分的比較

在術(shù)后3個月，兩組患者的Harris評分相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月Harris評分的比較（分，± s）

表2 兩組患者術(shù)后3個月Harris評分的比較（分，± s）

組別 Harris評分AFHR組(n=50) 80.01±5.13 PFNA組(n=100) 79.89±5.08 t值 1.240 P值 ＞0.05

2.3 兩組患者療效的比較

兩組患者治療的總有效率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組患者療效的比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術(shù)后隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)與AFHR均為現(xiàn)階段臨床上治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式。其中，PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)合了髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，有著與人體正常生理負重曲線十分接近的優(yōu)勢，其通過螺旋刀片對股骨頸進行固定的方式能夠確保骨折部位的骨組織得到穩(wěn)定的支撐。在術(shù)后，患者發(fā)生螺釘松動、股骨切割的風險較低。但有研究發(fā)現(xiàn)，對于亞洲人而言，因其股骨近端外翻角通常在4°～5°之間，而PFNA主釘?shù)耐夥歉哌_6°，在插入PFNA主釘時，可能會對患者造成較大的損傷[4]。AFHR主要通過使用骨水泥型假體置換的方式幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能，具有患者術(shù)后恢復快、臥床時間短等優(yōu)勢。此手術(shù)常被用于內(nèi)固定手術(shù)治療失敗或無法接受內(nèi)固定手術(shù)骨折患者的治療中[5]。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者治療的總有效率、術(shù)后3個月其Harris評分相比，P＞0.05。這與趙晗柯等[6]的研究結(jié)果相符。這表明，進行PFNA內(nèi)固定術(shù)和AFHR均為治療老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的有效手段。PFNA組患者的手術(shù)時間、切口長度均短于AFHR組患者，其術(shù)中出血量少于AFHR組患者，P＜0.05。AFHR組患者術(shù)后下床活動的時間、住院的時間均短于PFNA組患者，P＜0.05。這表明，相較于AFHR，PFNA內(nèi)固定術(shù)更加符合微創(chuàng)手術(shù)理念，且手術(shù)時間較短。而AFHR具有患者住院時間短及術(shù)后下床活動時間早的特點。這主要是因為AFHR后患者能夠即刻獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定，繼而能夠在術(shù)后盡早展開負重訓練。

綜上所述，用AFHR與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折的效果相當，均能夠顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能。相比較而言，PFNA具有手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、切口更小等優(yōu)勢。而AFHR可縮短患者術(shù)后下床活動的時間和住院時間，促進其早日康復。鑒于此，臨床醫(yī)生應結(jié)合患者的個體情況和需求，選擇相應的手術(shù)方式對其進行治療。