趙文龍,孫 姣,王 洋,陳 爍,李 巖,周利武,趙建寧
隨著部隊(duì)軍事訓(xùn)練強(qiáng)度及難度的增加,訓(xùn)練傷發(fā)生率有所升高,特別是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷,成為臨床中較常見的一種訓(xùn)練傷[1-3]。由于ACL對(duì)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)有重要作用,關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是目前ACL損傷后恢復(fù)高水平運(yùn)動(dòng)能力人員的首選治療方案[4, 5]。但ACL重建手術(shù)僅恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后還需要康復(fù)治療來“重建”患者的運(yùn)動(dòng)水平。有研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效良好,但康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。另外,臨床對(duì)軍人患者軍事運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況的研究較少[1],本研究采用回顧性分析,通過對(duì)比快速康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ACL重建術(shù)后軍人患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果,以探索一種合理有效、安全可靠的新型康復(fù)治療方案。
1.1 研究對(duì)象 選取2018-06至2019-06在我院骨科臨床診斷為ACL損傷,并在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建的軍人患者資料,所有患者均為男性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI檢查及Lachman試驗(yàn)陽性[6],符合ACL損傷診斷;(2)在關(guān)節(jié)鏡下行自體肌腱ACL單束ACL重建術(shù);(3)無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史和膝關(guān)節(jié)畸形;(4)隨訪時(shí)間≥12個(gè)月;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有需要手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶損傷或骨折;(2)伴有膝關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)退變;(3)合并急性、慢性全身性疾病或精神障礙;(4)隨訪資料不全的患者。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的102例患者資料,依據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方案分為快速康復(fù)組51例,傳統(tǒng)康復(fù)組51例。兩組患者年齡、受傷原因及受傷側(cè)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。本研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。
表1 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者一般情況比較 (n;%)
1.2 方法 手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成,在關(guān)節(jié)鏡下探查明確ACL斷裂后,取自體同側(cè)半腱肌和股薄肌編織后作為移植物,然后以合適鉆頭制備脛骨、股骨隧道,最后股骨側(cè)以Endo button鈦板固定、脛骨側(cè)以Metal interference screw固定(美國(guó)施樂輝公司)。兩組患者圍術(shù)期教育康復(fù)方案,參照文獻(xiàn)[2, 7]方案進(jìn)行術(shù)前教育、力量訓(xùn)練及術(shù)后處理。
1.2.1 快速康復(fù)組 (1)術(shù)后1~3周進(jìn)行:①踝泵練習(xí),腳踝用力屈伸并保持5~10 s,每小時(shí)10次;②股四頭肌/腘繩肌收縮,膝蓋下墊毛巾卷,使患者在該情況下用力收縮股四頭肌使得膝蓋后方向床面貼近,每次在最終位置堅(jiān)持5~10 s,休息片刻后,再抬起小腿伸直膝蓋維持5~10 s,每組15~20次,每天重復(fù)3組;③活動(dòng)髕骨,上、下、左、右推動(dòng)髕骨并在末端位置保持5~10 s;④直腿抬高訓(xùn)練,患肢膝關(guān)節(jié)伸直,大腿肌肉繃緊,抬高30°~60°,反復(fù)進(jìn)行20~30次/組,每天3組;⑤彎曲及負(fù)重練習(xí),術(shù)后第2天開始患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲到20°,至術(shù)后2周達(dá)到90°,術(shù)后3周屈曲達(dá)到110°,患肢負(fù)重25%。(2)術(shù)后4周繼續(xù)強(qiáng)化肌力練習(xí),進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻直腿抬高,患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到110°,負(fù)重50%。(3)術(shù)后6周進(jìn)行:漸進(jìn)性靜蹲,開始0°~45°靜蹲,患肢仍不能完全負(fù)重;患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲120°,負(fù)重75%~100%。(4)術(shù)后6~8周進(jìn)行:①漸進(jìn)性靜蹲30°~60°;②抗阻直腿抬高訓(xùn)練;③患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度與負(fù)重程度與健側(cè)相同。(5)術(shù)后9~12周進(jìn)行: ①繼續(xù)強(qiáng)化肌力練習(xí),增加閉目單腿支撐;②溜冰式患腿支撐:患腿站立,健側(cè)腿后伸,髖關(guān)節(jié)屈曲,膝關(guān)節(jié)微屈,保持脊柱中立位(可輕微后伸),在此情況下軀干始終與地面平行,可張開手臂維持平衡;③患腿站立,投擲實(shí)心球;④抗阻蹬踏練習(xí);⑤弓箭步練習(xí);⑥上下臺(tái)階訓(xùn)練;⑦步行八字圖練習(xí)。(6)術(shù)后4~6個(gè)月繼續(xù)強(qiáng)化肌力和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練,開始慢跑運(yùn)動(dòng);雙腳到單腳的跳躍、跳繩等運(yùn)動(dòng)。
1.2.2 傳統(tǒng)康復(fù)組 傳統(tǒng)康復(fù)組按表2時(shí)間安排具體康復(fù),患者定期門診評(píng)估康復(fù)情況,指導(dǎo)鍛煉方法。兩組術(shù)后鍛煉進(jìn)階和重返運(yùn)動(dòng)的具體時(shí)間見表2。
表2 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者階段康復(fù)目標(biāo)時(shí)間比較
1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別記錄兩組術(shù)前和術(shù)后2 d及3、6、12個(gè)月的疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分,術(shù)前及術(shù)后3、8、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分[8],傷前及術(shù)后8、12個(gè)月 30 m“蛇形跑”成績(jī)來評(píng)價(jià)療效。快速康復(fù)組患者每周通過社交平臺(tái)軟件(微信、QQ)向主治醫(yī)師及康復(fù)師匯報(bào)訓(xùn)練完成情況,康復(fù)師評(píng)估后根據(jù)每例患者康復(fù)情況指導(dǎo)鍛煉方法、確定康復(fù)進(jìn)階時(shí)間。
2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、功能Lysholm評(píng)分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后2 d及3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。兩組患者術(shù)前Lysholm評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與治療前相比,兩組術(shù)后均有不同程度提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且快速康復(fù)組術(shù)后3、8、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分均高于傳統(tǒng)康復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。
表3 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較 分)
2.2 治療前后30 m“蛇形跑”成績(jī)比較 兩組受傷前30 m“蛇形跑”成績(jī)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)??焖倏祻?fù)組在術(shù)后8、12個(gè)月的30 m“蛇形跑”成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.398、2.429,P<0.05,表4)。
表4 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者受傷前、術(shù)后 30 m“蛇形跑”成績(jī)的比較
隨著我軍新體能標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施,訓(xùn)練強(qiáng)度和難度明顯加大, ACL損傷成為一種常見訓(xùn)練傷[9]。另外,因?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握不到位,部分軍人在日常運(yùn)動(dòng)中也容易造成ACL損傷[10, 11]。本研究收集的102例ACL患者資料,53例為軍事訓(xùn)練傷,27例為日常運(yùn)動(dòng)損傷。運(yùn)動(dòng)員及軍人作為運(yùn)動(dòng)要求較高的人員,ACL斷裂后多采用關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)治療,已被證明可取得良好的療效[4, 12]。但是ACL重建術(shù)后,患者損傷的下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變,需要積極、有效、安全的康復(fù)鍛煉,才能達(dá)到滿意的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果[13]。特別是對(duì)于康復(fù)后仍需要完成軍事訓(xùn)練和相關(guān)任務(wù)的軍人傷員,盡快達(dá)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平有十分重要的實(shí)際意義。
疼痛是影響康復(fù)效果的重要因素,本研究結(jié)果顯示,快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組在術(shù)后2 d及3、6、12個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明快速康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)方案都能夠使患者在疼痛可耐受范圍進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,快速康復(fù)沒有因?yàn)樵黾涌祻?fù)項(xiàng)目,對(duì)患者產(chǎn)生疼痛[14]。目前,大多學(xué)者認(rèn)為“積極快速的康復(fù)”能夠更好地使ACL重建術(shù)后患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,從而獲得更佳的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果[15, 16]。但以往的研究多注重圍術(shù)期的康復(fù),出院后的康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估與調(diào)整無法做到個(gè)體化[2, 3];或僅針對(duì)配備隊(duì)醫(yī)和專業(yè)教練員的運(yùn)動(dòng)員康復(fù)方案[15, 16],不能完全適用于部隊(duì)管理特點(diǎn)和軍人患者。另外,ACL重建術(shù)后傷員回歸傷前運(yùn)動(dòng)大多存在心理畏懼等反應(yīng),心理康復(fù)也是決定整體康復(fù)水平的重要因素[17, 18]。
本研究針對(duì)ACL重建術(shù)后軍隊(duì)傷員特點(diǎn),制定了快速康復(fù)方案,具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)多學(xué)科協(xié)作,醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師不同康復(fù)階段無縫銜接指導(dǎo)康復(fù)鍛煉;(2)醫(yī)師、康復(fù)師主動(dòng)與患者溝通,評(píng)估訓(xùn)練效果,調(diào)整訓(xùn)練方法及強(qiáng)度;(3)建立社交平臺(tái)軟件(微信、QQ)上的患者康復(fù)交流群,進(jìn)行健康宣教、人文關(guān)懷,幫助患者心理上同步康復(fù)[16]。通過將快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組患者康復(fù)效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn), 快速康復(fù)組術(shù)后3 、8 、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組,說明本康復(fù)方案能加快ACL重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù),并達(dá)到比傳統(tǒng)康復(fù)更佳的治療效果。另外, 30 m“蛇形跑”作為反映身體協(xié)調(diào)和膝關(guān)節(jié)快速變向能力的軍事體能項(xiàng)目,能夠針對(duì)性地反映患者能否恢復(fù)軍事訓(xùn)練和執(zhí)行相關(guān)任務(wù)。因此,本研究對(duì)兩組術(shù)后8、12個(gè)月的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組,且快速康復(fù)組術(shù)后12個(gè)月的30 m“蛇形跑”平均成績(jī)(20.48±0.77)s與受傷前的成績(jī)(20.43±0.79)s基本一致。說明采用社交平臺(tái)軟件使醫(yī)師、康復(fù)師個(gè)體化指導(dǎo)患者康復(fù),有針對(duì)性地調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目及進(jìn)階時(shí)間,相較制定統(tǒng)一康復(fù)計(jì)劃、定期門診評(píng)估等傳統(tǒng)方案,康復(fù)效果更優(yōu),顯著縮短康復(fù)時(shí)間。本研究還存在僅采用單中心研究資料,病例數(shù)量有限;ACL重建術(shù)后康復(fù)評(píng)估受經(jīng)驗(yàn)因素影響較大等不足。
綜上所述,前交叉韌帶重建術(shù)后的軍人患者應(yīng)用快速康復(fù)訓(xùn)練方案能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù),縮短運(yùn)動(dòng)水平恢復(fù)時(shí)間,有效降低訓(xùn)練傷殘率??焖倏祻?fù)方案安全、可靠,對(duì)ACL重建術(shù)后軍人功能恢復(fù)效果滿意,下一步將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探索長(zhǎng)期效果。