腓動脈和脛后動脈穿支筋膜皮瓣修復足部軟組織缺損的效果

張曉啟，胥學冰，史昌乾，司 迎，侯雨杉，陳冬梅，唐亦復

足部皮下組織薄弱、缺乏肌肉保護，燒創(chuàng)傷等引起的此處軟組織缺損和壞死多見，常伴隨肌腱、骨質(zhì)外露，其創(chuàng)面修復是臨床治療的難題[1，2]。2014-01至2018-12，筆者采用腓動脈穿支筋膜皮瓣、脛后動脈穿支筋膜皮瓣修復足部軟組織缺損26例，取得較滿意的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 26例中，男22例，女4例，年齡16～63歲，平均46歲。致傷因素：電接觸性損傷13例，熱壓傷7例，碾壓傷3例，重物砸傷2例，火焰燒傷1例。部位：內(nèi)踝12例，外踝8例，足跟6例。創(chuàng)面形成時間8 d～2個月，均為Ⅳ度創(chuàng)面，伴有骨質(zhì)或肌腱外露或壞死且合并不同程度的感染。擴創(chuàng)后皮膚及皮下組織缺損面積4 cm×5 cm～12 cm×15 cm。病程25 ～78 d，平均(42±23)d。按照選擇皮瓣種類，分為腓動脈組15例，脛后動脈組11例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究經(jīng)武警遼寧總隊醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 負壓引流術 入院后予以創(chuàng)面對癥換藥，促進創(chuàng)面壞死組織溶脫，同時留取創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結果選用敏感抗生素控制創(chuàng)面感染。在全身麻醉或硬膜外麻醉下行創(chuàng)面清創(chuàng)術，術中徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死組織及液化脂肪組織，將壞死骨質(zhì)清創(chuàng)至新鮮滲血。本組患者均存在不同程度的感染，清創(chuàng)后不具備Ⅰ期修復條件，先行封閉負壓引流術(vacuum sealing drainage technique，VSD)治療。以VSD材料覆蓋創(chuàng)面，貼膜密封，連接負壓吸引裝置，以-60.0～-16.7 kPa負壓持續(xù)吸引，每日外用500 ml生理鹽水沖洗。7 d后去除VSD材料，若肉芽組織仍不新鮮或殘留壞死組織，則按上述方法再次行清創(chuàng)術聯(lián)合VSD治療。待創(chuàng)面肉芽組織色鮮紅、分泌物減少、創(chuàng)周紅腫消退后予以皮瓣修復。

1.2.2 創(chuàng)面修復 (1)術前利用彩色多普勒超聲確定創(chuàng)面周圍皮膚穿支起源、分布、口徑大小以及血流動力學數(shù)據(jù)。(2)再次清創(chuàng)，將創(chuàng)面周圍感染、水腫、壞死的皮膚及組織、瘢痕組織、腔內(nèi)的肉芽組織、死骨、竇道徹底切除，電凝徹底止血，并按清創(chuàng)要求浸泡。(3)根據(jù)彩色多普勒超聲測定穿支情況，選用距離創(chuàng)面最近、管徑最粗的穿支淺出點為旋轉(zhuǎn)點，旋轉(zhuǎn)點與皮瓣之間距離(血管蒂長度)應大于旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)面之間的距離，皮瓣面積比創(chuàng)面大10%～20%，設計出皮瓣范圍，并于深筋膜層切取。(4)依據(jù)皮瓣設計線，先從皮瓣蒂部穿支血管穿出側切開皮膚至深筋膜層，向穿支點方向分離并確認穿支血管，但不要求分離穿支，以此穿支血管為中軸，蒂部保留部分筋膜，形成穿支筋膜蒂，穿支筋膜蒂寬2～3 cm，蒂中央保留2 cm寬的皮蒂。隨后按皮瓣設計線切開皮瓣，于深筋膜下分離，確保深筋膜與皮瓣不分離，向旋轉(zhuǎn)點方向分離，掀起皮瓣，徹底止血，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，覆蓋創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)緣間斷縫合固定，皮瓣下放置負壓引流管。供瓣區(qū)直接拉攏縫合或移植自體中厚皮片予以封閉。本組患者采用腓動脈穿支筋膜皮瓣修復15例，采用脛后動脈穿支筋膜皮瓣修復11例，皮瓣大小6 cm×7 cm～15 cm×18 cm。

1.2.3 術后處理 給予必要的患肢制動，防止皮瓣受壓。常規(guī)給予敏感抗生素、抗凝及抗痙攣治療，觀察皮瓣的血運情況。術后2～3 d，若術區(qū)引流液減少，變?yōu)辄S色后拔除引流管。

1.3 觀察指標 所有患者隨訪6個月～2年，平均(22±4)個月。依據(jù)Boyden等[2]提出的評價指標對皮瓣進行評價，包括疼痛、活動限制、穿鞋限制和功能恢復滿意度四項指標。

2 結 果

2.1 治療效果 術后皮瓣均成活良好，無供區(qū)血腫、皮瓣壞死及感染等并發(fā)癥。腓動脈組與脛后動脈組疼痛、活動限制、穿鞋限制和功能恢復滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組足部軟組織缺損修復患者皮瓣功能評價

2.2 典型病例 病例1，男，35歲，因“車輪輾軋右側內(nèi)踝致皮膚壞死14 d”入院。傷后于當?shù)蒯t(yī)院治療，后患者發(fā)熱，轉(zhuǎn)至我院進一步治療。入院體溫38.7 ℃，右側內(nèi)踝及足跟被覆壞死組織，可見大量膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫、壓痛明顯。經(jīng)術前準備，急診行創(chuàng)面擴創(chuàng)，切除壞死組織，剔除壞死骨質(zhì)，創(chuàng)面大小為12 cm×15 cm，電凝徹底止血，封閉負壓吸引。7 d后行右側髂骨移植，同時設計并切取腓動脈穿支筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，穿支筋膜蒂寬3 cm，皮瓣面積15 cm×18 cm，供瓣區(qū)移植自體中厚皮片。術后給予敏感抗生素、抗凝以及抗痙攣對癥治療。術后12 d皮瓣及移植自體皮片成活，拆除縫線。隨訪8個月，皮瓣外形滿意、踝關節(jié)功能良好(圖1)。

圖1 腓動脈穿支筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損

病例2，男，16歲。因“接觸1萬伏高壓電致左下肢燒傷8 d”入院。入院后給予創(chuàng)面清創(chuàng)后行VSD治療，見肉芽組織形成良好，局部跟腱壞死。切除肉芽組織及壞死跟腱部分，設計并切取脛后動脈穿支筋膜皮瓣覆蓋跟腱，穿支筋膜蒂寬2 cm，皮瓣面積17 cm× 8 cm，足部剩余創(chuàng)面及供瓣區(qū)移植大張中厚自體皮。術后給予敏感抗生素、抗凝及抗痙攣治療。術后12 d皮瓣成活良好，拆除縫線。隨訪2年，皮瓣耐磨、外形良好，未見破潰(圖2)。

圖2 脛后動脈穿支筋膜皮瓣修復足跟部軟組織缺損

3 討 論

3.1 盡早修復創(chuàng)面 足部創(chuàng)面形成原因復雜多樣，碾壓傷、電燒傷、高處墜落傷、惡性腫瘤、褥瘡等均為其常見病因。由于足部皮膚軟組織的特殊性，其創(chuàng)面往往伴有骨關節(jié)、肌腱血管及神經(jīng)等深部組織外露，感染發(fā)生率高，處理不當會嚴重影響功能，因此，創(chuàng)面修復是臨床棘手的問題[3]。足部組織結構比較復雜，未及早修復的創(chuàng)面，深部組織裸露，不能得到有效覆蓋，易繼發(fā)外露組織干性壞死[4]和感染，即使不繼發(fā)感染，在等待過程中肉芽組織過度生長，導致瘢痕攣縮畸形，影響功能。因此，足部創(chuàng)面要及早修復。對于有感染的創(chuàng)面，若不能有效控制感染則易導致手術失敗，有研究表明，修復手術的成功與否明顯影響關節(jié)功能康復，若因皮瓣部分壞死延長創(chuàng)面愈合時間，愈后的瘢痕增生、攣縮將加大康復難度[5]。所以，對于不能一期皮瓣修復的創(chuàng)面，可先進行創(chuàng)面清創(chuàng)聯(lián)合VSD治療。VSD敷料具有良好的生物相容性，可促進上皮組織快速愈合，減少創(chuàng)面體液滲出，并保持局部濕潤的微環(huán)境[6，7]，且可充分引流，減少創(chuàng)面的細菌量，能有效縮短創(chuàng)面床的準備時間，為修復提供新鮮創(chuàng)面床，提高移植皮片或皮瓣成活率[8，9]。

3.2 創(chuàng)面修復方式選擇 皮瓣是修復足部創(chuàng)面的有效方法，臨床可供選擇的皮瓣類型很多[10-12]。在追求受區(qū)重建效果最大化的同時，還需注意降低供區(qū)繼發(fā)性損傷的程度[13]。在修復足部創(chuàng)面時，選擇皮瓣要考慮皮瓣存活、厚度和耐磨三個要素[14]。

過去所常用的小腿筋膜蒂皮瓣、帶蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣弊端較多，如旋轉(zhuǎn)后蒂部臃腫，容易受壓易引起皮瓣危象，皮瓣遠端血供不足、發(fā)生部分壞死等。隨著外科技術的發(fā)展，穿支皮瓣逐漸成為深度創(chuàng)面修復的首選方法之一，但也有其局限性，如皮瓣切取范圍小，當足跟后部大范圍軟組織缺損，特別是合并跟骨明顯缺損時，更傾向應用游離皮瓣或肌皮瓣修復[15]。

由于深筋膜血管網(wǎng)(叢)的血供豐富，筋膜皮瓣可以不經(jīng)過手術延遲而直接轉(zhuǎn)移，極大地改變了皮瓣外科的手術原則[16]。鐘世鎮(zhèn)等[17]發(fā)現(xiàn)，只要有1～2 縱行的筋膜血管網(wǎng)對皮瓣進行供血，就可構成遠端蒂動脈穿支筋膜蒂皮瓣血供可靠的解剖學基礎。筆者以此為理論基礎，設計以腓動脈或脛后動脈穿支為血供的穿支筋膜皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復足部軟組織缺損。其血供主要由脛后動脈及腓動脈通過內(nèi)、外踝前、后動脈組成的血管網(wǎng)與穿支血管筋膜血管鏈之間形成交通支，逆行營養(yǎng)皮瓣，皮瓣靜脈回流主要依靠穿支伴行靜脈及筋膜蒂血管鏈交通支。

本術式把穿支皮瓣和筋膜皮瓣兩種術式進行有機結合，避免筋膜皮瓣蒂部無效折疊的皮膚浪費和臃腫，轉(zhuǎn)位時皮膚扭轉(zhuǎn)使皮瓣蒂部受壓易產(chǎn)生血管危象[18]，皮瓣基底含有穿支血管和筋膜蒂，使皮瓣血液供應更豐富，靜脈血液回流更通暢，有效擴大皮瓣切取面積；同時，也克服了穿支皮瓣的穿支短小、切取面積小和旋轉(zhuǎn)修復范圍有限的缺點。

腓動脈和脛后動脈穿支筋膜皮瓣適用于小腿下1/3、內(nèi)外足部及足背等部位深度創(chuàng)面的修復。依據(jù)創(chuàng)面大小、位置及穿支的位置選擇脛后動脈穿支筋膜皮瓣或腓動脈穿支筋膜皮瓣，一般創(chuàng)面位置靠近足跟內(nèi)側的選用脛后動脈穿支筋膜皮瓣，創(chuàng)面靠近足跟外側的選用腓動脈穿支筋膜皮瓣，原則是選擇距離創(chuàng)面近的穿支設計皮瓣。腓動脈穿支筋膜皮瓣的供區(qū)位于小腿后方，相對于脛后動脈穿支筋膜皮瓣更加隱蔽；脛后動脈穿支筋膜皮瓣操作較簡單，對組織損傷較小，皮瓣成活率高。兩組術式在深筋膜下切取，無須解剖血管蒂，減少損傷穿支血管及其分支的機會，皮瓣血運更有保證，所以操作簡單，快速安全，易推廣，且在術后疼痛評分、活動限制、穿鞋限制以及功能恢復方面比較滿意，缺點是皮瓣切取后影響小腿外觀。

3.3 術前穿支皮瓣血管評估 精確定位穿支血管是穿支皮瓣臨床應用的基礎。穿支血管往往變異性大，僅憑臨床經(jīng)驗和術中探查，是比較盲目的。因此，對穿支進行探測并明確穿支血管解剖學信息，對于皮瓣的設計、切取，以及縮短手術時間，均有非常重要的意義。目前，彩色多普勒超聲和CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)是比較常見的穿支定位方法。

CTA優(yōu)點是檢查準確率高，尤其是在脂肪層較厚的區(qū)域優(yōu)勢明顯，能提供完整的穿支血管起源、位置、皮下及肌內(nèi)走行、穿支與主干血管的關系等，但費用較高且有較多禁忌證[19]。彩色多普勒超聲不僅可將穿支血管的起源、內(nèi)徑等解剖學信息在顯示屏清晰顯示，而且可提供血管的血流動力學數(shù)據(jù)，準確率達95%[20]。缺點是不能直觀顯示穿支在肌肉或肌間隙的走行等解剖信息。本組患者修復所用穿支皮瓣不需要追蹤穿支與主干血管的關系，因此術前全部采用彩色多普勒超聲定位，與術中探查結果完全吻合。

總之，對于足部創(chuàng)面，應及早采取皮瓣修復。本組患者利用彩色多普勒超聲進行術前穿支定位，根據(jù)就近原則，采用腓動脈或脛后動脈穿支筋膜皮瓣進行修復，獲得滿意療效。