右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜在老年前列腺增生手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

陳明德 華僑大學(xué)附屬德化醫(yī)院麻醉科，福建省德化縣 362500

前列腺增生屬于老年男性常見泌尿系統(tǒng)疾病，前列腺增大、下尿路癥狀及膀胱出口梗阻為常見癥狀，主要表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、尿潴留、血尿等[1-2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療前列腺增生患者的常用術(shù)式[3]。但TURP術(shù)中需使用大量室溫液體持續(xù)沖洗膀胱，以保持術(shù)野清晰，會(huì)帶走機(jī)體大量熱量，增加寒戰(zhàn)發(fā)生率。寒戰(zhàn)能夠增加機(jī)體耗氧量，增加心肺負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后恢復(fù)。右美托咪定屬于選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有良好的催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，利于避免椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生[4]。本文選擇擬在我院行手術(shù)治療的84例老年前列腺增生患者，分析右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜在老年前列腺增生手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2018年11月—2020年6月于我院行前列腺增生手術(shù)治療的84例老年患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。試驗(yàn)組年齡60～79歲，平均年齡(68.31±2.19)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)19例。對(duì)照組年齡61～80歲，平均年齡(68.36±2.21)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)17例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲及以上；經(jīng)直腸指檢、B超檢查與PSA篩查診斷為前列腺增生；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；簽署知情同意書；入組前認(rèn)知功能正常；行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩；椎管內(nèi)麻醉禁忌證；嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；肝腎功能不全失代償期；藥物濫用史；全身出血性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 術(shù)前充分準(zhǔn)備，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖等生命體征，開放上肢靜脈通道。取側(cè)臥位，L3～4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，用正中法，25G蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針穿刺，待清亮腦脊液流出即為穿刺成功，注入2ml的0.5%布比卡因，留置硬膜外導(dǎo)管。改為平臥位，控制麻醉平面為T10以下，面罩吸氧。試驗(yàn)組術(shù)前10min緩慢泵注負(fù)荷劑量為0.5μg/kg右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183219)，以0.8μg/(kg·h)劑量為泵注維持。對(duì)照組術(shù)前10min緩慢泵注負(fù)荷劑量為0.04mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990027)，以0.02mg/(kg·h)劑量為泵注維持。兩組患者每10min行躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)，每次咪達(dá)唑侖增減0.01mg/(kg·h)/右美托咪定增減0.1μg/(kg·h)，RASS維持為-2分。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)前(T0)、手術(shù)后10min(T1)、手術(shù)后30min(T2)、手術(shù)后50min(T3)和手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR。(2)術(shù)前、術(shù)后48h，使用采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評(píng)估認(rèn)知功能，主要包括定向力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力、記憶力等，總分為30分，分值高低與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。(3)應(yīng)激反應(yīng)。分別抽取上述T0、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)兩組患者靜脈血5ml，離心取上清液，使用反射免疫分析法測(cè)定皮質(zhì)醇(Cor)。(4)對(duì)比兩組術(shù)后48h并發(fā)癥發(fā)生率，如嘔吐、寒戰(zhàn)、惡心、嗜睡、頭暈、頭痛、譫妄等。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR 兩組T0時(shí)MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組T2、T3時(shí)MAP低于對(duì)照組，T1、T2、T3、T4時(shí)HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MAP、HR對(duì)比

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 兩組T0時(shí)應(yīng)激反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組T3、T4時(shí)Cor低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Cor對(duì)比

2.3 認(rèn)知功能 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分對(duì)比分)

2.4 并發(fā)癥 兩組術(shù)后均未發(fā)生嘔吐、惡心、嗜睡、頭暈、頭痛、譫妄等。試驗(yàn)組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為4.76%(2/42)，低于對(duì)照組的19.05%(8/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.087，P=0.043)。

3 討論

前列腺增生是老年男性常見的排尿障礙性疾病之一，發(fā)病率在泌尿外科中約占15%，其發(fā)生主要與體內(nèi)雌激素、雄激素代謝失衡和酗酒、吸煙、肥胖等不良生活習(xí)慣相關(guān)，年齡越大，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[5-6]。前列腺增生源于后尿道黏膜下的中葉及兩側(cè)葉腺體組織、平滑肌組織及結(jié)締組織，隨著病情發(fā)展會(huì)對(duì)尿道與膀胱頸造成擠壓，導(dǎo)致下尿路梗阻。該病具有病程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)患者生活造成長(zhǎng)期困擾[7]。TURP是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，療效肯定，但術(shù)中切除會(huì)引起創(chuàng)面出血，影響視野，針對(duì)此類現(xiàn)象需使用大量沖洗液灌洗，易引起熱量損失，誘發(fā)寒戰(zhàn)。另外，椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)，可擴(kuò)張阻滯區(qū)的血管，增加散熱，降低體溫；區(qū)域阻滯后能夠使寒戰(zhàn)閾值降低，阻滯溫度感受器，尤其是冷感受器信號(hào)向中樞傳送，降低中心體溫，使患者出現(xiàn)不感覺冷但出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)抖現(xiàn)象[7-8]。寒戰(zhàn)嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)術(shù)中監(jiān)測(cè)、手術(shù)操作造成影響，增加膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加機(jī)體氧耗，影響術(shù)后恢復(fù)。

本文中，試驗(yàn)組T2、T3時(shí)MAP低于對(duì)照組，T1、T2、T3、T4時(shí)HR低于對(duì)照組，T3、T4時(shí)Cor低于對(duì)照組，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示使用右美托咪定輔助麻醉患者生命體征更平穩(wěn)、應(yīng)激反應(yīng)更輕、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，寒戰(zhàn)發(fā)生率更低。右美托咪定屬于選擇性較強(qiáng)的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能興奮脊髓、腦與交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺能受體，降低交感神經(jīng)活性，拮抗去甲腎上腺素釋放，降低血液中兒茶酚胺濃度，緩解因手術(shù)應(yīng)激等所致的HR、血壓波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，對(duì)去甲腎上腺素釋放形成抑制，阻礙疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，提高患者耐痛閾和痛閾，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用較佳[9-11]。右美托咪定能促使迷走神經(jīng)興奮，抑制交感神經(jīng)，減慢心率、降低血壓；能使手術(shù)所致的神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng)降低，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，將寒戰(zhàn)閾值降低；增加鈉鉀通道致使神經(jīng)元超化，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，降低體溫中樞閾值，避免寒戰(zhàn)發(fā)生[12-13]。右美托咪定能經(jīng)抑制P物質(zhì)的釋放和傷害感受神經(jīng)元、調(diào)節(jié)疼痛的神經(jīng)傳遞參與控制疼痛，減輕疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定能經(jīng)腦干的藍(lán)斑核發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，同時(shí)具有脂溶性，有雙相半衰期，分布半衰期約為6min，清除半衰期約2h，可經(jīng)肝臟代謝，在此過(guò)程中葡萄糖醛酸化與細(xì)胞色素酶介導(dǎo)不可缺少，其能將右美托咪定轉(zhuǎn)化成無(wú)活性物質(zhì)，經(jīng)腸道或泌尿系統(tǒng)排出體外，對(duì)患者造成的影響較小。認(rèn)知障礙是TURP術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其屬于急性精神紊亂綜合征，表現(xiàn)為語(yǔ)言理解能力、記憶力、社會(huì)適應(yīng)能力下降，病情嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)永久性認(rèn)知障礙[14]。本文中，試驗(yàn)組術(shù)后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，提示右美托咪定對(duì)認(rèn)知功能影響較小，分析原因在于：右美托咪定可經(jīng)結(jié)合脊髓神經(jīng)元α2受體，減少感覺神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，抑制傷害性介質(zhì)的傳遞，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知功能。

綜上所述，右美托咪定輔助麻醉能有效抑制老年前列腺增生手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)認(rèn)知功能影響較小，利于降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，安全性較高。