經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染中的臨床應(yīng)用

李昌榮 江西省贛州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 341000

重癥肺部感染是呼吸內(nèi)科最常見的感染性疾病，指患者肺泡、肺間質(zhì)以及終末氣道的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，系常見的急危重癥之一[1]。目前治療重癥肺部感染除了增強抗菌藥治療效果外，在呼吸支持治療方面也有一定成果，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)性輔助通氣治療方式，降低了呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，但對于重癥肺部感染患者而言，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣并不能迅速改善其炎癥反應(yīng)程度。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，支氣管鏡下肺泡灌洗的問世給重癥肺部感染患者的治療帶來了福音，在支氣管鏡直視下直接清除肺泡內(nèi)多余滲出，同時能給予感染嚴(yán)重的病灶局部注射抗菌藥物，大大增加了局部藥物濃度。本文中采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2018年2月—2019年2月收治的重癥肺部感染患者68例作為觀察對象，根據(jù)就診順序進(jìn)行編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，每組34例。研究組中男18例，女16例，年齡27～62歲，平均年齡(35.6±7.5)歲；細(xì)菌感染類型：革蘭陽性菌16例、革蘭陰性菌18例；呼吸頻率(28.5±6.6)次/min，心率(75.3±11.5)次/min。對照組中男19例，女15例，年齡25～69歲，平均年齡(36.8±6.7)歲；細(xì)菌感染類型：革蘭陽性菌19例、革蘭陰性菌15例；呼吸頻率(28.3±4.3)次/min，心率(72.6±10.8)次/min。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會頒布的關(guān)于重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)呼吸頻率<30次/min；(3)動脈氧分壓/吸入氧濃度比值≤250；(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；(2)妊娠期婦女或哺乳期婦女；(3)既往精神病史者；(4)無法耐受支氣管纖維鏡治療者。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)治療，給予祛痰、呼吸機輔助呼吸、維持電解質(zhì)平衡及抗感染等常規(guī)治療，采用BiPAP無創(chuàng)正壓通氣治療，設(shè)置為S/T模式。根據(jù)患者病情設(shè)置呼吸機各項參數(shù)，呼氣壓4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氣壓10～20cmH2O，氧氣流量5～7L/min，氧濃度35%～45%，3～5h/次，3次/d。根據(jù)患者病情調(diào)整通氣次數(shù)、時間至完全脫機。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予支氣管鏡肺泡灌洗治療，具體操作如下：入院后第2天及第8天給予支氣管肺泡灌洗治療，儀器選擇奧林巴斯(中國)有限公司提供的外徑為2.8mm的BF.XP260F型電子支氣管鏡，先采用濃度為1%利多卡因給予上呼吸道表面麻醉，而后從鼻腔依次插入鼻道和聲門，觀察患者呼吸道通暢情況及炎癥病變情況，經(jīng)鼻管給予持續(xù)性1～2L/min氧氣。采用濃度為0.9%氯化鈉溶灌洗患者支氣管黏膜，20ml/次，5～8次；炎癥重、分泌物多者適當(dāng)添加氨溴索于灌洗液中(60mg/100ml灌洗液)，黏膜水腫者添加布地奈德于灌洗液中(1mg/100ml灌洗液)。完成灌洗后禁食3h，患者進(jìn)食前試飲水，若無不適反應(yīng)方可進(jìn)食。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后血氣分析指標(biāo)，在治療前后抽取患者外周靜脈血進(jìn)行檢測；(2)比較兩組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10、CRP水平，抽取外周靜脈血送檢，采用用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者TNF-α、IL-6、IL-10水平，試劑盒購自試劑盒由上海邦亦生物科技有限公司提供，采用免疫比濁法檢測CRP水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，以[n(%)]表示；計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行獨立樣本t檢驗，治療前后組內(nèi)比較進(jìn)行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣分析指標(biāo)比較 治療前兩組血氣分析指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3d及7d，研究組的血氣分析指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血氣分析指標(biāo)比較

2.2 兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組的TNF-α、IL-6、IL-10及CRP水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較

3 討論

重癥肺部感染是呼吸內(nèi)科常見的疾病之一，隨著人口老齡化不斷加劇及環(huán)境的嚴(yán)重污染，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。免疫功能低下的兒童及老年等好發(fā)重癥肺部感染，發(fā)病后病原體大量在肺泡內(nèi)繁殖，引起彌漫性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加，炎性滲出液增多，患者肺功能受損，導(dǎo)致呼吸困難、呼吸頻率加快、心跳加速、缺氧等癥狀。病原體產(chǎn)生的內(nèi)毒素能夠刺激免疫細(xì)胞大量釋放炎癥因子，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞黏附及中性粒細(xì)胞增殖，期間釋放多種蛋白酶，最終引起血管內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞損害，引起肺部纖維化及微血栓的形成。在重癥肺部感染患者中[3]，最先合成的炎癥介質(zhì)是TNF-α，同時TNF-α已被多項研究證實是疾病的啟動因子，高水平的TNF-α能夠促進(jìn)IL-6、IL-10的產(chǎn)生，從而誘發(fā)全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。IL-6是作為促炎介質(zhì)[4]，其眾多靶細(xì)胞種類可發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)。IL-10能夠與TNF-α、IL-6一起，在疾病發(fā)展過程中誘發(fā)和加速細(xì)胞的凋亡[5]。CRP是一類在肝臟內(nèi)合成分泌的糖蛋白，當(dāng)機體發(fā)生炎癥反應(yīng)或組織發(fā)生損傷時對補體如C3產(chǎn)生激活作用，增強巨噬細(xì)胞的吞噬作用。

目前重癥肺部感染患者的治療以抗感染、維持患者呼吸功能、改善酸堿代謝平衡為主，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù)的出現(xiàn)，與既往有創(chuàng)通氣相比，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣避免了對患者進(jìn)行氣管插管，通過面罩或鼻罩對患者進(jìn)行機械通氣，不僅有效保留了患者呼吸道的防御功能，而且對患者進(jìn)食、說話、吞咽、咳嗽等功能的影響也較小。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療時吸入的氣體經(jīng)過上呼吸道的溫?zé)峒皾駶櫥捎行M足患者面罩機械通氣的需求，縮短呼吸衰竭患者住院時間，降低患者氣管插管率。但在重癥肺部感染患者中，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的使用并不能迅速改善患者肺部炎癥反應(yīng)程度，而支氣管顯微鏡肺泡灌洗技術(shù)的出現(xiàn)，通過相對無創(chuàng)性的介入，采用灌洗液反復(fù)沖洗，可有效清除氣道大量炎性分泌物，改善患者氣道阻塞、肺部通氣及換氣功能。通過灌洗稀釋痰液，使痰液易被引出，且采用局部灌注抗生素的方法能夠大大提高局部藥物有效濃度，使藥物抗菌作用顯著增強。研究顯示[6]，支氣管鏡肺泡灌洗通過直視病灶部位，準(zhǔn)確清除呼吸道炎性分泌物，迅速改善氣道被滲出物堵塞的狀態(tài)，同時吸出灌洗液時附帶清除大量炎性介質(zhì)，防止炎癥進(jìn)一步擴大，同時還能減少進(jìn)入機體的各種有害物質(zhì)。本文結(jié)果顯示，治療后3d及7d，研究組的血氣分析指標(biāo)均優(yōu)于對照組，研究組治療后7d炎癥因子表達(dá)水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療的基礎(chǔ)上，給予重癥肺部感染患者支氣管顯微鏡肺泡灌洗能夠進(jìn)一步改善患者的血氣指標(biāo)，減輕炎性反應(yīng)程度。

綜上所述，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗能夠改善重癥肺部感染患者的血氣分析指標(biāo)，減輕患者炎性反應(yīng)程度。