經(jīng)皮微創(chuàng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定與切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的比較研究

羅金金

(余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400)

鎖骨骨折是常見骨折，占全身骨折的5%左右。非手術(shù)治療鎖骨骨折易出現(xiàn)骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合等，不但會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能，還會(huì)影響患者外形[1-2]。因此，目前鎖骨骨折的首選治療方式是手術(shù)治療，手術(shù)方法主要是克氏針或重建鋼板內(nèi)固定。但克氏針固定后極易出現(xiàn)松動(dòng)或滑脫，臨床已很少應(yīng)用。重建鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定性較好，但鋼板的應(yīng)力遮擋會(huì)造成骨折延遲愈合或不愈合。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(bridge combined fixation system，BCFS)集合了鋼板、髓內(nèi)釘及外固定支架的優(yōu)點(diǎn)，且采用該系統(tǒng)固定骨折的手術(shù)方式微創(chuàng)，目前已在臨床用于多個(gè)部位骨折的治療[3-6]，但用于治療鎖骨骨折的報(bào)道較少。為進(jìn)一步探討B(tài)CFS內(nèi)固定治療鎖骨骨折的臨床療效和安全性，我們對(duì)2018年1月至2019年1月分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定和切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的70例鎖骨骨折患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料鎖骨骨折患者70例，均為余姚市中醫(yī)醫(yī)院住院患者。男41例，女29例；年齡20～60歲，中位數(shù)35.5歲；左側(cè)38例,右側(cè)32例；其中粉碎性骨折16例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，中位數(shù)2.5 d。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①單側(cè)鎖骨骨折；②手術(shù)方式為切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定或經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①陳舊性骨折者；②鎖骨二次骨折者；③病例資料不完整者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)手術(shù)方法分為BCFS組(行經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定)和重建鋼板組(行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定)。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1BCFS組 采用全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭偏向健側(cè)。以骨折處為中點(diǎn)沿鎖骨上緣切一4～5 cm長(zhǎng)的切口，充分顯露骨折端。根據(jù)患者鎖骨形態(tài)將長(zhǎng)8～10 cm、直徑4 mm的連接棒塑形。置入連接棒和固定塊，在骨折端兩側(cè)鉆孔并置入螺釘。鎖死近端螺釘，用撐開器使遠(yuǎn)端固定塊和連接棒滑動(dòng)以復(fù)位骨折端，然后將遠(yuǎn)端螺釘鎖死。粉碎性骨折者，先用可吸收無創(chuàng)傷縫線捆扎或克氏針臨時(shí)固定，鎖死近端螺釘后滑動(dòng)連接棒使骨折復(fù)位，再置入連接塊上的螺釘并鎖死。C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)連接棒和螺釘位置滿意后，沖洗、逐層縫合切口。

2.2.2重建鋼板組 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者體位同BCFS組。以骨折處為中點(diǎn)沿鎖骨上緣切一 8 cm 長(zhǎng)的切口，充分顯露骨折端。徹底清除骨折周圍的血腫和軟組織，保護(hù)血管和神經(jīng)。復(fù)位骨折端(粉碎性骨折者，將骨折塊復(fù)位后用螺釘固定或可吸收線捆扎)，置入已經(jīng)塑形的6～8孔重建鋼板，再選取合適的螺釘將兩端固定，徹底沖洗后逐層縫合切口。

2.3 療效和安全性評(píng)價(jià)方法比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。比較2組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)測(cè)定的肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[7]123-124、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分[7]83-84和肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分[8]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間的組間比較及肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分和Neer評(píng)分的組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，性別、損傷側(cè)別、致傷原因、骨折類型及并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入70例患者，BCFS組37例、重建鋼板組33例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 2組鎖骨骨折患者基線資料

3.2 療效和安全性評(píng)價(jià)結(jié)果2組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月；骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間6～16周，中位數(shù)11周。BCFS組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間均較重建鋼板組短，術(shù)中出血量較重建鋼板組少，并發(fā)癥發(fā)生率較重建鋼板組低(表2)。術(shù)前，2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分和Neer評(píng)分的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)，2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且BCFS組低于重建鋼板組；2組患者肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分和Neer評(píng)分均較術(shù)前提高，且BCFS組均高于重建鋼板組。見表3、表4、表5。典型病例圖片見圖1、圖2。

表2 2組鎖骨骨折患者手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況

表3 2組鎖骨骨折患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評(píng)分

表4 2組鎖骨骨折患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分

表5 2組鎖骨骨折患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分

圖1 右側(cè)鎖骨中段骨折經(jīng)皮微創(chuàng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖2 右側(cè)鎖骨中段骨折切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討 論

切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定已成為治療鎖骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9-11]，但為使固定達(dá)到一定的強(qiáng)度，該術(shù)式中鋼板須置于鎖骨上方或前方[12-13]。上置重建鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨中段骨折的一種經(jīng)典固定方式，但是術(shù)后易出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。鋼板置于鎖骨前方雖然較置于鎖骨上方更穩(wěn)定，但是由于鎖骨前表面的“S”形彎曲，鋼板折彎塑形復(fù)雜[14]。BCFS用于鎖骨骨折的治療則有以下優(yōu)勢(shì)：①內(nèi)固定物與鎖骨的接觸面積小，連接棒與骨折部位間存在一定的間隙，該間隙可以為骨折端骨痂的生長(zhǎng)提供有利的空間，且可減少內(nèi)固定物對(duì)骨折處骨膜的壓迫，不破壞骨折端的血液循環(huán)，有利于骨折愈合[15-16]。②能根據(jù)鎖骨骨折的實(shí)際形態(tài)和固定需要選擇合適的連接棒及固定塊，較其他內(nèi)固定方式與鎖骨的解剖形態(tài)更貼合，能有效降低剛性應(yīng)力[17-18]。③連接棒和固定塊的置入位置可自由選擇，有利于鎖骨外形的恢復(fù)[19]。④自由旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)模塊的設(shè)計(jì)，能夠保證螺釘位置始終位于固定部位的中心區(qū)域，使固定更可靠。但BCFS用于鎖骨骨折的治療仍存在一些不足：①費(fèi)用較高。②內(nèi)固定物與鎖骨的接觸面積較小，固定強(qiáng)度低[20]。

本研究結(jié)果表明，與切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定相比，經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定治療鎖骨骨折創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛緩解更明顯、更有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性高。