側(cè)臥位手法牽引復(fù)位在難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

周志剛，翁偉，楊紅航，孫振國(guó)

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底部至股骨小轉(zhuǎn)子水平所發(fā)生的骨折。目前，臨床上治療此類骨折的首選方法是仰臥位牽引閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定。但是，仰臥位牽引對(duì)難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位效果并不理想，而且還可能導(dǎo)致髖內(nèi)翻、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。對(duì)于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如何進(jìn)行有效的復(fù)位是目前治療此類骨折的難點(diǎn)[3]。針對(duì)這一問(wèn)題，2013年12月至2018年12月，我們采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者54例，術(shù)中采用側(cè)臥位手法牽引復(fù)位，術(shù)后對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組54例，均為在湖州市第一人民醫(yī)院住院治療的難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。男35例，女19例。年齡52～84歲，中位數(shù)72歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷9例，摔傷33例。骨折按照AO分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：A2型24例，A3型30例。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查，予以患肢皮牽引制動(dòng)；根據(jù)術(shù)前影像圖片常規(guī)測(cè)量股骨干髓腔直徑、股骨外側(cè)皮質(zhì)至股骨頭頂端距離等，預(yù)估所需主釘直徑和長(zhǎng)度以及螺旋刀片長(zhǎng)度等；術(shù)前30 min開(kāi)始靜脈滴注抗生素；對(duì)于伴有下肢深靜脈血栓者，先放置靜脈濾器后再手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，于恥骨聯(lián)合與骶骨處用側(cè)臥位前后架固定骨盆，健側(cè)下肢屈髖、屈膝90°。常規(guī)消毒鋪巾后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處做一長(zhǎng)3～5 cm的縱形切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂端。在C形臂X線機(jī)透視下，采用縱向牽引、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)患肢等手法復(fù)位骨折；對(duì)于粉碎性骨折，適當(dāng)擴(kuò)大切口，并用點(diǎn)式復(fù)位鉗及克氏針維持復(fù)位。經(jīng)C形臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂端開(kāi)口并置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后置入合適長(zhǎng)度和直徑的主釘。于股骨大轉(zhuǎn)子下方做一長(zhǎng)約0.5 cm的切口置入瞄準(zhǔn)器，通過(guò)瞄準(zhǔn)器置入螺旋刀片導(dǎo)針，正位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3、側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸正中。沿導(dǎo)針鉆孔至穿透股骨外側(cè)皮質(zhì)后，置入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，保證螺旋刀片至軟骨下骨的距離為8～10 mm，鎖定螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽。再次經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意后，徹底沖洗切口，逐層縫合，注意不放置引流管。

2.3 術(shù)后處理麻醉清醒后開(kāi)始雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮和雙踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后12 h予以抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后1 d停用抗生素；術(shù)后定期復(fù)查X線片；術(shù)后6周開(kāi)始患肢部分負(fù)重功能鍛煉；待X線檢查提示骨折愈合后，開(kāi)始患肢完全負(fù)重功能鍛煉。

3 結(jié) 果

術(shù)中經(jīng)側(cè)臥位手法牽引后骨折均成功復(fù)位。手術(shù)時(shí)間48～87 min，中位數(shù)59 min。術(shù)中出血量62～113 mL，中位數(shù)85 mL。切口均甲級(jí)愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～34個(gè)月，中位數(shù)25個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間11～15周，中位數(shù)13周?；贾耆?fù)重活動(dòng)時(shí)間8～12周，中位數(shù)10周。末次隨訪時(shí)，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、<70分為差；本組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(92.61±5.53)分，優(yōu)45例、良5例、可4例。所有患者均未發(fā)生患肢短縮、髖內(nèi)翻、感染、內(nèi)固定物失效、股骨頭壞死等并發(fā)癥。典型病例X線片見(jiàn)圖1。

圖1 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折側(cè)臥位手法牽引復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討 論

目前，約11%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引床閉合復(fù)位后，無(wú)法達(dá)到滿意的復(fù)位效果，我們將此類骨折稱為難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6-7]。難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折多累及2個(gè)以上股骨近端解剖結(jié)構(gòu)如大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、股骨距等，此類骨折治療的難點(diǎn)在于復(fù)位，而且復(fù)位的難易程度主要由骨折的嚴(yán)重程度所決定。良好的復(fù)位是獲得可靠?jī)?nèi)固定的前提，是患者早期康復(fù)的重要因素。對(duì)于此類骨折，在牽引床的牽引和旋轉(zhuǎn)下很難獲得滿意的復(fù)位效果[8]。研究認(rèn)為，對(duì)于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用側(cè)臥位手法牽引復(fù)位較牽引床復(fù)位更能獲得滿意的復(fù)位效果，且操作簡(jiǎn)單[9-11]。

在難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用側(cè)臥位手法牽引復(fù)位具有以下優(yōu)勢(shì)：①利于骨折端復(fù)位。側(cè)臥體位下，更容易行髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收及外展等復(fù)位動(dòng)作；股骨近端內(nèi)收肌群及髂腰肌等處于放松狀態(tài)，而髂脛束處于緊張狀態(tài)，這樣可以限制股骨近端骨折外展、外旋移位，利于骨折端復(fù)位。②方便內(nèi)固定物的置入。側(cè)臥體位下，髖部及腰部肌肉等組織因重力作用向健側(cè)下垂，使術(shù)野顯露更加清晰，便于內(nèi)固定物的置入，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。③手術(shù)安全性更高。側(cè)臥位手法牽引可以避免牽引床牽引損傷會(huì)陰部神經(jīng)血管，誘發(fā)深靜脈血栓；能更好掌控牽引的力度及角度，對(duì)于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織損傷較小，還可降低醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)操作時(shí)需注意以下事項(xiàng)：①取側(cè)臥位時(shí)，身體冠狀面應(yīng)與床面垂直，腰骶部及恥骨聯(lián)合處固定要牢靠，以免牽引復(fù)位使體位改變，影響術(shù)中對(duì)于股骨頸前傾角的判斷。②健側(cè)下肢應(yīng)屈髖、屈膝90°位固定，以免透視時(shí)影響患側(cè)的顯像。

目前，PFNA以其良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)仍是治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選內(nèi)固定物。行PFNA內(nèi)固定術(shù)時(shí)采用仰臥位牽引床復(fù)位的主要優(yōu)勢(shì)在于縱向牽引力度大，但對(duì)于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折很難獲得滿意的復(fù)位效果[12-14]。有研究認(rèn)為，治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，側(cè)臥位手法牽引更易獲得滿意的骨折復(fù)位[15-18]。對(duì)于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，需將滿意的復(fù)位置于首位，待復(fù)位滿意后再開(kāi)口擴(kuò)髓，置入內(nèi)固定[19-20]。我們認(rèn)為要獲得滿意的復(fù)位需做好3個(gè)方面的工作：①術(shù)前應(yīng)正確認(rèn)識(shí)骨折分型，并明確難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的類型是冠狀面難復(fù)性骨折、矢狀面難復(fù)性骨折或是與股骨大、小轉(zhuǎn)子相關(guān)的難復(fù)性骨折。針對(duì)不同的骨折類型采用不同的復(fù)位方法，如對(duì)于矢狀面難復(fù)性骨折，應(yīng)在牽引的基礎(chǔ)上予以復(fù)位鉗前后鉗夾骨折塊達(dá)到復(fù)位；對(duì)于冠狀面難復(fù)性骨折，在牽引的基礎(chǔ)上予以拉鉤由內(nèi)向外拉或剝離器頂撥輔助復(fù)位；對(duì)于與股骨小轉(zhuǎn)子相關(guān)的難復(fù)性骨折，可考慮適當(dāng)切斷部分髂腰肌，盡量恢復(fù)股骨距的支撐作用，避免髖內(nèi)翻的發(fā)生；對(duì)于與股骨大轉(zhuǎn)子相關(guān)的難復(fù)性骨折，可考慮行點(diǎn)式復(fù)位鉗、不可吸收線縫扎及螺釘固定等方法輔助復(fù)位[21-23]。②術(shù)中需專業(yè)醫(yī)學(xué)影像技師進(jìn)行透視，這樣不僅有利于精確判斷股骨前傾角、頸干角等復(fù)位指標(biāo)，評(píng)估骨折復(fù)位效果，而且還能減少透視次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間[24]。③術(shù)中牽引患肢的醫(yī)生不僅要對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌群的解剖結(jié)構(gòu)及作用力方向有充分的認(rèn)知，而且術(shù)前還必須對(duì)骨折塊移位的方向與原因做出細(xì)致的評(píng)估分析[25]，以便于術(shù)中針對(duì)不同骨折塊做出迅速準(zhǔn)確的手法牽引復(fù)位，同時(shí)還需與術(shù)者的操作密切配合才能保證手術(shù)順利進(jìn)行。

本組患者治療結(jié)果顯示，在難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用側(cè)臥位手法牽引復(fù)位，操作簡(jiǎn)單，復(fù)位效果好，損傷小，骨折愈合率高，患肢完全負(fù)重時(shí)間早，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，安全性高。