醫(yī)學(xué)檢驗科危急值報告評估分析及管理

毛穎佳，張立峰

1.赤峰市醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古赤峰 024099；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030

危急值（critical value）表示醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)對患者的檢查結(jié)果與原先醫(yī)療情況相差較大，從而造成病患出現(xiàn)各種可能的對自身治療不利的情況[1]。危急值與患者的生命安全密切相關(guān)，因此需要對出現(xiàn)危急值的病患作出更加慎重的醫(yī)療方案。按照中華醫(yī)學(xué)會《2007年患者安全目標(biāo)》中第4點(diǎn)的要求，結(jié)合該院倫理委員會、醫(yī)務(wù)科、檢驗科等各科室的意見和建議及相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)后制定適合該院特點(diǎn)的危急值報告項目及范圍。針對醫(yī)療情況存在一定的危急值問題，需要建立真實的跟蹤和檢測，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)軟件系統(tǒng)對病患的病情建立預(yù)警機(jī)制。由于危急值往往同時與各種重癥或者容易轉(zhuǎn)為重癥患者的病患身上，需要醫(yī)療方案給出應(yīng)對這種危急值情況的機(jī)制，特別是對于出現(xiàn)生命危險的病患[2]，有助于幫助臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)病患病情變化，提高搶救效率及成功率。該文從危急值在實際醫(yī)療領(lǐng)域存在的應(yīng)對問題進(jìn)行研究，選擇2019年1—12月該院檢驗科包括病患治療和檢測危急值項目標(biāo)本共921 142例展開進(jìn)一步的分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1—12月該院檢驗科危急值報告的數(shù)據(jù)。

1.2 方法

收集檢驗科各組全年危急值報告記錄，包括臨床、生化、微生物及門診的危急值結(jié)果，通過信息收集和整理，剔除虛假信息，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析得出有效地發(fā)生危急值病患的人口學(xué)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和患者應(yīng)對過程的治療數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計方法

收集到的數(shù)據(jù)信息中主要包括患者的具體病情，危急值檢測前的治療數(shù)據(jù)和應(yīng)對危急值作出的有效治療。用軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計篩選整理，將數(shù)據(jù)量化并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 危急值報告頻率

該院2019年共檢驗包括危急值項目標(biāo)本921 142例，出現(xiàn)危急值報告4 519例，其中男2 355例，女2 164例，所報告的危急值病患由白細(xì)胞缺少引發(fā)的惡化最為嚴(yán)重，占44.81%，其次為血小板占16.02%，血漿凝血酶原時間（PT）占6.99%，病菌感染占6.04%，比較容易出現(xiàn)誤判和輕視癥狀嚴(yán)重的也是病菌感染問題，比例占6.52%，其次為血培養(yǎng)，占2.91%。見表1。

表1 危急值發(fā)生率分析表

2.2 臨床科室危急值報告頻率

醫(yī)院各科室危急值病例中重癥監(jiān)護(hù)室占報告總量的24.08%，其次是急診科，為20.12%，報告頻率最高的是ICU，危急值發(fā)生率為1.86%，其次是急診科，危急值發(fā)生率為1.15%。見表2。

表2 危急值報告科室分布情況

2.3 不同時間段危急值報告頻率

對時間檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并分析，按照時段進(jìn)行相應(yīng)的整合，該院危急值報告情況的高點(diǎn)自上午9點(diǎn)開始，逐漸上升，12點(diǎn)時達(dá)到最高點(diǎn)，然后逐漸下降，在9～13點(diǎn)時間段內(nèi)發(fā)生的危急值占全天危急值報告的79.90%左右，共3 612例，其次時段為14～23點(diǎn)，共678例，低峰時段為凌晨。見圖1。對于1周的周期檢測分析，發(fā)現(xiàn)不同時間的危急值存在明顯差異。結(jié)果得出，周一的危急值案例發(fā)生率最多，占總危急值報告的26.00%，其次為周五，占總危急值報告的22.95%，周六、周日較少，分別占3.12%及3.34%。見圖2。

圖1 一天內(nèi)不同時段危急值發(fā)生情況

圖2 1周內(nèi)不同時段危急值發(fā)生情況

3 討論

該文通過對實際數(shù)據(jù)的收集與分析，得出以下結(jié)論：危急值案例發(fā)生率與時間和不同科室有關(guān)，并且存在一定的普遍規(guī)律性，具有一定的參考價值。根據(jù)危急值檢測和實際醫(yī)療方案研究，給該醫(yī)院應(yīng)對危急值提出更有效的解決措施。該院根據(jù)各科室的不同特點(diǎn)規(guī)定了危急值的具體范圍，避免因項目太多范圍過寬而浪費(fèi)人力物力，增加檢驗科及臨床科室的日常工作，工作壓力大，導(dǎo)致各臨床科室醫(yī)務(wù)人員，對危急值檢驗結(jié)果的警惕性與處理的積極性大大下降，又或者因為項目過于少及范圍過于窄，而導(dǎo)致無法滿足日常臨床上的需要，很難對臨床醫(yī)生起到提醒的作用，從而失去危急值真正的意義，造成無法對患者做出及時的處理措施而錯失最好的治療及搶救時機(jī)?？紤]到危急值檢測和應(yīng)對的治療方案存在不合理問題，需要從根本制度上改變醫(yī)院治療制度。對患者建立更真實的信息跟蹤和監(jiān)測，加強(qiáng)治療方案的準(zhǔn)確性和對病患病情的全面分析與診斷。醫(yī)院需要改變醫(yī)生診療流程，避免流于形式化的醫(yī)療模式，尤其是許多病患隱藏的病情重視不夠，導(dǎo)致病患的危急值程度上升。同時在危急值檢測和管理流程中需要摒除無效的治療方案，避免醫(yī)療人員工作效率失真。該院建立危急值應(yīng)對機(jī)制，從醫(yī)院檢測和治療方案的數(shù)據(jù)中建立一個有效危急值觸發(fā)的監(jiān)控系統(tǒng)，LIS系統(tǒng)還建立了快速應(yīng)對的反應(yīng)模式，使得出現(xiàn)危急值案例的病患得到有效控制，包括病患的真實治療數(shù)據(jù)和病患過往健康護(hù)理的問題，這些數(shù)據(jù)可以即時得到調(diào)控，同時對于病患親屬的有效聯(lián)系與溝通機(jī)制同樣受到重視[3-4]。該院2019年危急值報告發(fā)生率是0.49%，其中白細(xì)胞危急值最多，占44.81%，其次為血小板占16.02%，PT占6.99%，細(xì)菌培養(yǎng)占6.04%，發(fā)生率最高的前兩位危急值項目為細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，分別占6.52%和2.91%。危急值報告發(fā)生率最高的科室ICU，占危急值報告總量的24.08%，其次是急診科，占20.12%，報告頻率最高的是ICU，危急值發(fā)生率為1.86%，其次是急診科，危急值發(fā)生率為1.15%。這與病患實際情況直接影響危急值觸發(fā)的概率研究相符[5]。該院危急值報告高峰從上午9點(diǎn)開始，逐漸上升，12點(diǎn)時達(dá)最高峰，然后逐漸下降，在9～13點(diǎn)時間段內(nèi)發(fā)生的危急值占全天危急值報告的79.90%左右，共3 612例，其次時段為14～23點(diǎn)，共678例，低峰時段為凌晨，危急值觸發(fā)案例時間反應(yīng)實際醫(yī)療服務(wù)的診療制度，該院已在高峰時段增加值班人員，保證該時段的檢驗及報告。根據(jù)不同時間周期進(jìn)行分析，對比一周的不同時間發(fā)生率，其中周一最多，占總危急值報告的26.00%，其次為周五，占總危急值報告的22.95%，周六、周日較少，分別占3.12%及3.34%，與周六、日就診患者較周一至周五少有關(guān)。另外，對于醫(yī)療服務(wù)模式中存在許多程序設(shè)計不合理，響應(yīng)機(jī)制落后造成一定程度的資源浪費(fèi)，以及危機(jī)值案例統(tǒng)計數(shù)據(jù)失真。這種情況降低了臨床對危急值的重視程度，極有可能還會影響到臨床的工作[6-7]，因此，該院針對調(diào)查分析積極進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)行模式的改良，改善醫(yī)院科室應(yīng)對危急值的報告模式，加強(qiáng)不同醫(yī)療人員對危急值案例應(yīng)對的重視和審慎態(tài)度。通過有效控制，對應(yīng)不同危急值發(fā)生率進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和靈活應(yīng)對。特別是發(fā)生率較高的科室和病癥類型需要加強(qiáng)危急值防控意識[8]。

危急值往往多見于危急重癥的病患，該類病患出現(xiàn)問題需積極及時進(jìn)行處理方能提高其搶救成功率，因此需要檢驗科對危急值進(jìn)行嚴(yán)格把控，避免錯報、誤報及漏報的發(fā)生。為了達(dá)到以上目的，需定期回顧危急值情況，總結(jié)存在的問題，并與臨床科室進(jìn)行溝通，了解臨床的實際需求，針對不同科室病患的特點(diǎn)調(diào)整危急值數(shù)值，以起到精準(zhǔn)的指導(dǎo)臨床作用[9]。危急值管理是一個涉及醫(yī)療質(zhì)量安全的重要環(huán)節(jié)，怎樣保證危急值的質(zhì)量控制是重中之重。首先危急值必須準(zhǔn)確及時，需要根據(jù)不同病種，由該專業(yè)的專家根據(jù)經(jīng)驗及大數(shù)據(jù)的支撐得出合適的危急值范圍，并在臨床運(yùn)行中進(jìn)行檢驗，定期總結(jié)，根據(jù)具體情況針對性地進(jìn)行調(diào)整，以期更加精準(zhǔn)地判斷病患情況[10]；其次，送檢標(biāo)本質(zhì)量的把控，在進(jìn)行檢驗前標(biāo)本的質(zhì)量需要進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)，否則如果標(biāo)本因采樣或運(yùn)送等環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，導(dǎo)致標(biāo)本變質(zhì)、變性，則會直接導(dǎo)致檢驗結(jié)果假陽性的產(chǎn)生[11-12]，從而得出與患者疾病情況并不相符的結(jié)果。因此各個科室間應(yīng)緊密溝通，檢驗人員發(fā)現(xiàn)危急值，首先與臨床相關(guān)科室溝通，詢問是否與臨床相符，同時進(jìn)行危急值復(fù)檢，臨床科室接到危急值報告后準(zhǔn)確評估患者情況，如確屬危急情況則立即采取應(yīng)對措施，如與臨床不符則將實際情況告知檢驗科人員，共同協(xié)商是否需要重新采集標(biāo)本復(fù)檢，上級衛(wèi)生行政部門也應(yīng)根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床能力、診治水平及救治能力協(xié)助進(jìn)行危急值項目、范圍的制定[13]。

危急值的觸發(fā)往往與不同醫(yī)療科室關(guān)聯(lián)，除了重癥患者，急診科接收不同病患需要加強(qiáng)對危急值發(fā)生和形成的信息判斷和分析。由于醫(yī)院比較固定的診療流程，有可能造成危急值發(fā)生時數(shù)據(jù)延長，有關(guān)病患材料沒有及時分析。所以應(yīng)該提高對危急值管理的重視程度，醫(yī)院定期對危急值的管理做為重要內(nèi)容進(jìn)行考核，提高實際應(yīng)用能力，有效降低危急值應(yīng)對的失誤。結(jié)合該院的危急值報告工作，總結(jié)了危急值制度在該院檢驗科執(zhí)行過程中，發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題：①危急值的漏報情況，此情況與部分檢驗科的檢驗人員對危急值報告的項目和范圍不熟悉密切相關(guān)；②臨床科室對危急值報告記錄不完整，報告時間與記錄時間不一致，記錄有錯，接到危急值報告未給予及時處理，有問題未與檢驗科及時溝通等問題；③危急值的標(biāo)準(zhǔn)確定與預(yù)測有可能脫離實際診療情況。這將會給可能出現(xiàn)危急值預(yù)防不當(dāng)帶來更多不利情況，延誤治療時機(jī)；④對危急值出現(xiàn)的響應(yīng)速度較慢。有研究發(fā)現(xiàn)約80%的實驗室所制定的兒童和成人危急值界限是有差別的[14]，因而評估時應(yīng)該注意到生理差異，單獨(dú)設(shè)置適合兒童的危急值范圍。在發(fā)生危急值情況的時候，需要不同醫(yī)療人員共同配合。整個危急值應(yīng)對流程涉及臨床醫(yī)護(hù)人員，包括檢測人員、急診醫(yī)生、主治醫(yī)生等。這個應(yīng)對和解決過程需要每個醫(yī)療工作人員保證行為符合應(yīng)對機(jī)制要求，避免出現(xiàn)操作失誤影響醫(yī)療救治效果。經(jīng)過臨床醫(yī)護(hù)人員初步了解后確定可能發(fā)生危急值，若與患者情況相符，迅速進(jìn)入危急值響應(yīng)的治療模式[15]。危急值應(yīng)對環(huán)節(jié)需要加強(qiáng)對患者真實病情的分析，同時保證病患得到有效地醫(yī)療服務(wù)[16-17]。因此，需要定期對檢驗人員、臨床科室進(jìn)行督查，檢驗科與臨床科室需要加強(qiáng)及時有效的溝通，發(fā)現(xiàn)所存在的問題，提出相應(yīng)的調(diào)整方案，不斷完善危急值制度，持續(xù)改進(jìn)，以提高實驗室的服務(wù)質(zhì)量和保障患者的安全，提高患者的滿意度。危急值報告旨在及早發(fā)現(xiàn)病患危急情況，快速有效地做出應(yīng)對措施以降低患者病死率，因此在危急值報告管理中應(yīng)體現(xiàn)高效，故危急值報告管理應(yīng)使用信息化監(jiān)控和人工調(diào)控相結(jié)合，不斷提高信息化水平，合理采用信息化技術(shù)以提高工作效率[18-19]。

綜上所述，危急值報告的管理可以體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，與醫(yī)療安全緊密相關(guān)，同時也是醫(yī)院等級評審條款中重要的組成部分；需要將危急值的管理常態(tài)化、制度化、規(guī)范化，并且不斷進(jìn)行總結(jié)和分析，持續(xù)改進(jìn)，以保障患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。