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    針刀聯(lián)合康復訓練對早中期股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能及生存質(zhì)量的影響*

    2021-09-25 09:05:30陳曉英李涓李明波陳弘嚴羅淵劉婷張健豪鐘凱霖
    河南中醫(yī) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:針刀股骨頭康復訓練

    陳曉英,李涓,李明波,陳弘嚴,羅淵,劉婷,張健豪,鐘凱霖

    宜賓市第一人民醫(yī)院,四川 宜賓 644000

    股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)指各種病因?qū)е鹿晒穷^局部血液循環(huán)障礙,進而出現(xiàn)缺血、壞死等病變。因其治療難度大,致殘率高,大部分患者可在2~4年進展為股骨頭塌陷階段,最終只能接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),醫(yī)學界稱之為“不死的癌癥”[1-2]。近年來,該病全球發(fā)病人數(shù)逐年增高[3-5],我國目前患病人數(shù)超過1 000萬,且每年新增患者超過20萬例,給患者個人、家庭及社會帶來了較重負擔[6]。目前,約60%的ONFH患者治療以手術(shù)為主,主要以關(guān)節(jié)置換術(shù)、動脈灌注術(shù)、髓芯減壓術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及鉭棒植入術(shù)等手術(shù)方式為主[7-8]。在ONFH早期,抗凝類藥物[9]、擴血管藥物[10]及雙膦酸鹽類藥物[11]可以通過糾正血液高凝低纖溶狀態(tài),改善微循環(huán)、降低發(fā)病率、減緩進程、改善癥狀等。

    中醫(yī)藥在促進股骨頭修復、改善癥狀及預防股骨頭塌陷方面具有顯著優(yōu)勢,特別是未塌陷及輕微塌陷的ONFH早中期患者[12]。其具有侵入性操作少、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者依從性好等優(yōu)勢。ONFH早中期的康復治療,除了傳統(tǒng)中藥內(nèi)服、外敷外[13],中醫(yī)外治法的針刀療法可通過對粘連的軟組織進行鏟撥、分離、切割、松解等方式有效降低囊內(nèi)壓,快速緩解疼痛,進而改善關(guān)節(jié)活動度[14-15]。有研究表明,康復物理治療能夠改善骨組織的氧含量,減輕水腫,促進壞死區(qū)骨修復,能有效阻止和延緩ONFH進展[16]。此外,康復治療未塌陷及輕微塌陷的早中期ONFH也有較好療效[17]。本研究觀察針刀聯(lián)合康復訓練對早中期ONFH患者疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取2016年1月至2019年12月本院收治的早中期股骨頭壞死患者60例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組30例。治療組中,男20例,女10例;年齡(44.72±6.75)歲;ARCO分期:Ⅱ期19例,Ⅲa期11例;雙側(cè)病變17例,單側(cè)病變13例。對照組中,男21例,女9例;年齡(45.12±8.45)歲;ARCO分期:Ⅱ期20例,Ⅲa期10例;雙側(cè)病變16例,單側(cè)病變14例。兩組患者年齡、性別、ARCO分期、病變部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2病例納入標準①所有患者均符合股骨頭壞死診斷標準[18];②分期均符合ONFH國際骨循環(huán)研究學 會(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期中的Ⅱ期或者Ⅲa期;③年齡18~65歲;④所有患者均簽署知情同意書。

    1.3病例排除標準目前或者既往有髖關(guān)節(jié)感染病史;妊娠或哺乳期女性;有明確精神疾病的患者;有嚴重心腦血管疾病,肝、腎功能異常及嚴重血液系統(tǒng)疾病,尤其是凝血功能異常者;不能堅持治療或者隨訪的患者。

    1.4治療方法兩組患者均給予針刀治療,治療組在此基礎(chǔ)上給予康復訓練。針刀治療:根據(jù)患者情況選擇施針點:①髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)松解:取仰臥位,以髂前上棘下3 cm,偏內(nèi)2 cm處為進針點;②髖內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)收肌群針刀松解:患者取仰臥位,患肢取屈髖、屈膝、最大外展位,可觸摸到股內(nèi)收肌肌腱,在其距離恥骨結(jié)節(jié)起點下3 cm處為進針點;③髖外側(cè)針刀松解:患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,選擇患側(cè)大粗隆頂點及其下3 cm處的痛點為進針點。進針點標記,常規(guī)消毒鋪巾,帶無菌手套,按針刀四部法對關(guān)節(jié)囊、肌腱及髂脛束進行切割、分離、松解,術(shù)中以術(shù)者手下條索感消失或者患者出現(xiàn)酸、脹、麻、痛感后出針。常規(guī)壓迫止血3 min,觀察無活動性出血后用無菌紗布敷蓋。48 h內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥。前期每周1次,治療1個月后,1個月治療1次。

    康復訓練:所有訓練均以訓練時及訓練后疼痛可以忍受為訓練原則。針刀結(jié)束后立即指導患者床旁踝泵運動、股四頭肌及腘繩肌等長收縮訓練,直腿抬高及后腿抬高訓練,治療師對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行屈曲、后伸、外展、內(nèi)收等關(guān)節(jié)松動,維持髖關(guān)節(jié)正?;顒佣龋拷M20次,每天2~3次。在針刀治療結(jié)束48 h后,立即開展部分負重訓練,負重由體質(zhì)量的1/4→體質(zhì)量的1/3→體質(zhì)量的1/2→體質(zhì)量的2/3→體質(zhì)量的4/5→體質(zhì)量的100%逐漸過渡,每次訓練至少5 min,每天2~3次。最后,在完全負重情況下可開始抗阻伸膝訓練、提踵訓練,開始靜蹲訓練,并逐漸增加靜蹲角度(小于90°),每次2 min,每天2~3次。同時,可以進行跨步訓練,包括前后、側(cè)向跨步訓練,每組20次,每天2~4次。

    1.5觀察指標髖關(guān)節(jié)疼痛強度采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評價,髖關(guān)節(jié)功能改善程度采用Harris評分評價,患者生存質(zhì)量量表SF-36評分[19]評價,軀體部分包括:生理機能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、一般健康狀況(general health,GH);心理部分包括:精力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)。并于治療前、治療3個月及6個月后進行髖關(guān)節(jié)疼痛及功能評定,了解治療6個月后患者生存質(zhì)量改善情況。

    1.6統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均運用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以百分率和構(gòu)成比進行描述,兩樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表1。

    表1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

    表1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,#P<0.05;與對照組同期比較,*P<0.05

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    2.2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較具體結(jié)果見表2。

    表2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較 (±s,分)

    表2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,#P<0.05;與對照組同期比較,*P<0.05

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    2.3兩組ONFH患者治療前后生存質(zhì)量評分比較具體結(jié)果見表3。

    表3 兩組ONFH患者治療前后生存質(zhì)量評分比較 (±s,分)

    表3 兩組ONFH患者治療前后生存質(zhì)量評分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,#P<0.05;與對照組同期比較,*P<0.05

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    3 討論

    近年來,股骨頭壞死患病率逐年升高,是最常見的髖部疾病,該病具有治療難度大、致殘率高等特點[20],給患者及其家庭、社會帶來了較大負擔。該病病因主要為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性因素,創(chuàng)傷性病因主要指股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等[21],非創(chuàng)傷性病因主要指長時間大量飲酒或者長期使用激素,包括長期脂代謝異常、慢性肝病及皮膚疾病等[22-23],發(fā)病機制尚不明確。目前,該病常見治療方法為手術(shù)治療[24],而對于ONFH患者尤其是早期患者應盡可能保留關(guān)節(jié)功能,延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換,應做到早診斷、準確分期及制定全程的、全方位的、個體化的康復治療方案,特別是對于ARCOⅢ期前的股骨頭壞死患者[25-26]。

    中醫(yī)將本病的病理發(fā)展過程總結(jié)為“骨痹—骨蝕—骨萎”,認為股骨頭壞死的證候規(guī)律為“早期在脾、晚期在腎”,其病機特點為“脾虛生痰,由痰致瘀,因瘀致痹,痰瘀互結(jié)”[27]。中醫(yī)藥能調(diào)節(jié)全身氣血,使殘存的血液循環(huán)得到激活,加速新陳代謝,逐漸替代壞死骨組織,能有效預防本病的進展[28-29]。清代吳尚先認為,“外治之理,即內(nèi)治之理”。針刀作為中醫(yī)外治法中的特色微創(chuàng)療法在骨傷科領(lǐng)域已得到廣泛運用[30-31],股骨頭壞死早期主要以髖關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)壓力增高引起髖周疼痛,由于疼痛刺激可出現(xiàn)髖周肌肉緊張、肌腱攣縮及髖周組織粘連,導致關(guān)節(jié)囊攣縮等,最終出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能受限,最常見的部位包括內(nèi)側(cè)的股內(nèi)收肌群,外側(cè)的臀中肌和髂脛束,前側(cè)的股直肌和縫匠肌,后側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)以及深層的關(guān)節(jié)囊等。針刀以針刺的方式進入體內(nèi),通過對粘連組織進行切割、剝離等,能有效解除髖周軟組織粘連和攣縮,解除髖周軟組織緊張狀態(tài),減少髖周水腫,減少關(guān)節(jié)腔積液和降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓,恢復正常髖關(guān)節(jié)動態(tài)力學及靜態(tài)平衡[32]。本研究結(jié)果表明,針刀治療后患者疼痛VAS評分及功能Harris評分均有顯著改善,證實針刀減輕髖關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度效果的明顯且持久。

    康復訓練可以放松髖關(guān)節(jié)周圍肌肉筋膜韌帶,降低髖周肌張力,促進股骨頭局部血液循環(huán),緩解疼痛,可調(diào)節(jié)全身氣血,加速新陳代謝,逐漸替代壞死骨組織。讓患肢關(guān)節(jié)做一些適宜的關(guān)節(jié)活動、肌力練習等,不僅能預防肌肉萎縮,改善關(guān)節(jié)活動度,增強下肢穩(wěn)定性,減少下肢殘疾,恢復步行能力,也能促進壞死骨質(zhì)的新陳代謝。SF-36健康調(diào)查簡表是在1988年Stew artse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表的基礎(chǔ)上,由美國波士頓醫(yī)學結(jié)局研究組開發(fā)的一個普適性測定量表。該量表已列入骨科疾病療效評價標準中。本研究中,兩組患者治療后軀體部分及心理部分均有明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而兩組治療6個月后比較,在改善生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康方面,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明針刀配合康復訓練能快速提高患者生活質(zhì)量,但在生理職能、情感職能方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療過程中,除了快速減輕患者疼痛,改善關(guān)節(jié)活動度,增加患者對抗疾病的信心,還要考慮到患者回歸社會需要的職業(yè)康復訓練,使患者能更好回歸社會。

    總之,早期股骨頭壞死患者進行針刀治療后及時規(guī)律進行康復訓練可明顯減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度、提高步行能力,利于患者早日回歸社會、回歸生活和回歸工作。

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