分段切斷內括約肌加縱切橫縫術治療環(huán)狀混合痔的臨床療效評價及術后肛門功能影響觀察*

唐菊，康進，趙希忠，李薇，杜勇軍，楊軍義，趙強，郝亮亮，何濤宏，周策，唐太春，陳敏，毛紅

1 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川成都 610075

2 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 四川成都 610041

痔是臨床上常見的一種肛腸疾病。在對我國31個省區(qū)、自治區(qū)中的18歲（含）以上的城鎮(zhèn)社區(qū)、農村居民研究發(fā)現肛腸疾病患病率高達50.1%，且其中90.08%患者有痔瘡癥狀[1]。環(huán)狀混合痔是指繞肛門直腸一周的混合痔，是痔發(fā)展的嚴重階段，往往保守治療不理想，需行手術治療[2]。如何解決在手術中切除多余的病變組織保持肛門的美觀性和術后肛門功能的完整性，是肛腸科醫(yī)生面對的一項難題。本研究采用分段切斷內括約肌加縱切橫縫術治療環(huán)狀混合痔，臨床療效滿意，報告如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》的環(huán)狀混合痔診斷標準[3]：肛緣靜脈叢曲張且結締組織增生與之對應位內痔脫出于肛外，形成占據肛周2/3以上的環(huán)狀腫塊，大部分表面充血糜爛，靜脈屈曲而伴發(fā)血栓，指診壓痛，有硬結。

1.2 納入標椎 符合環(huán)狀混合痔的診斷標椎；年齡符合18～70歲，并均簽署知情同意書。排除標椎：合并肛周膿腫、肛瘺等肛周感染性疾病；合并有嚴重心血管、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及惡性腫瘤、精神病患者。

2 一般資料

選擇2015年3月-2019年11月在四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診確定為環(huán)狀混合痔的140例患者。采用隨機分組方法將患者分為治療組（分段切斷內括約肌聯合縱切橫縫術）和對照組（外剝內扎術組），每組各70例。其中治療組男37例，女33例；對照組男38例，女32例；2組患者基線資料相似（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 年齡 病程/年 肛管靜息壓/Kpa 肛管最大收縮壓/Kpa 肛管功能長度/mm治療組 47.83±19.19 7.90±4.53 14.04±3.48 26.12±4.77 40.21±2.084對照組 46.26±18.16 8.13±4.21 13.43±3.75 25.213±4.275 39.94±1.703 P 0.287 0.758 0.317 0.249 0.399

3 治療方法

3.1 治療組 采取分段切斷內括約肌加縱切橫縫術術式。

具體步驟：麻醉滿意后，取截石位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管直腸下端。沿肛門后正中側從齒線至肛緣做一縱行切口，切斷部分內括約肌，使肛管松弛可容納四指。修剪切口使對合良好，游離切口下端的皮膚，用4號線全層縫合，最后使縱行切口變成橫行橫線。鉗夾外痔頂端，從肛緣向齒線作一“V”形切口或線形切口，切除外痔及剝離皮下靜脈曲張至齒線下0.5cm，中彎鉗鉗夾游離外痔及對應位內痔基底部，于鉗下作“8”字縫合，雙重結扎。同法處理其他部分痔核。檢查肛內可容納兩指，切口周圍可予長效止痛液皮下注射封閉止痛。檢查無活動性出血，術畢肛門置紫草油紗布，塔紗壓迫，寬膠布固定。

3.2 對照組 采取外剝內扎術術式。

具體步驟：麻醉、體位、消毒同試驗組，從外痔外緣向肛管內一“V”形切口或線形切口，切除多余贅皮、皮下組織及剝離皮下靜脈叢至齒線下0.5cm處，鉗夾已剝離外痔及相對應位內痔基底部，于鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結扎。同法處理其他部分痔核。檢查肛內可順利容納兩指。其余方法同試驗組。2組患者術后均予流質飲食，控制大便2天，予抗感染、止血、補液等對癥治療，便后予苦參湯局部坐浴熏洗。

4 觀察指標

①排便順暢程度：視覺模擬評分法 （VAS）：活動標尺上有一條10cm的橫線，一端為0，表示排便順暢，另一端為10，表示自覺大便已到肛門但無法排出。讓患者根據自身排便順暢程度在標尺上標識，記錄相對應的數值。②肛門直腸壓力測定：主要檢測的指標包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛管功能長度。

5 療效評價標椎

參照中醫(yī)肛腸病診斷療效標準[3]中痔病的療效評定。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉：癥狀改善，痔縮??；未愈：癥狀、體征均無變化。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件對所有數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用百分率表示；對符合正態(tài)分布、方差齊的計量資料進行采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用非參數檢驗；非正態(tài)分布采用秩和檢驗。計數資料予四格表行卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2組患者術后排便順暢度比較

治療組術后大便順暢程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術后大便順暢程度比較（±s）

表2 2組患者術后大便順暢程度比較（±s）

分組 例數 VAS評分7d 1個月 3個月治療組 70 4.99±1.77 2.70±1.12 1.56±1.09對照組 70 5.67±2.09 3.20±1.44 2.21±1.28 t/Z -2.093 -2.292 -3.27 P 0.038 0.023 0.001

2 2組患者肛門直腸壓力測定指標比較

2組術后3個月在肛管最大收縮壓、肛管功能長度上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組術后3個月肛管靜息壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組術后 3 個月直腸肛門壓力測定結果比較（±s）

表3 2組術后 3 個月直腸肛門壓力測定結果比較（±s）

分組 例數 直腸肛門壓力測定項目肛管靜息壓肛管最大收縮壓肛管功能長度治療組 70 10.53±1.70 25.61±4.78 39.61±2.06對照組 70 12.06±2.11 25.27±4.41 40.10±1.70 t/Z -4.726 0.441 -1.52 P 0.00 0.66 0.131

3 2組患者治愈率比較

治療組治愈率為95.7%，對照組治愈率為88.6%，2組病例均達到治愈效果，見表4。

表4 2組患者治愈率比較

4 2組患者復發(fā)率比較

隨訪3個月，2組患者均無復發(fā)。

討 論

環(huán)狀混合痔臨床上常表現為環(huán)狀脫垂、肛門局部濕癢及反復出血，其主要的病理改變?yōu)榫植垦h(huán)障礙，局部組織纖維化，齒狀線消失，肛門及肛門墊下移，從而導致肛管失去了正常的解剖位置及生理功 能[4-5]。環(huán)狀混合痔的病理解剖改變具有不可逆性[6]，非手術治療已不能減輕其癥狀，故多采用手術治療。目前，環(huán)狀混合痔的手術方式較多，主要包括痔環(huán)形切除術、痔上黏膜環(huán)切術（PPH）、選擇性痔上黏膜環(huán)切吻合術（TST）、外剝內扎術（Milligan-Morgan）及其改良術式等[6]。痔環(huán)形切除術雖徹底清除了痔組織，但由于切除了齒線附近大面積的黏膜及皮膚，導致術后易發(fā)生肛門狹窄、肛門失禁、粘膜外翻等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活，故此術式已不再使用[7]。PPH、TST采用微創(chuàng)術式治療環(huán)狀混合痔療效確切，但一般需要聯合術式對外痔進行切除或剝離，費用高，且可能出現吻合器感染、狹窄等并發(fā)癥。外剝內扎術是臨床廣泛應用的經典術式，但也存在明顯的缺點[8]：痔核結扎過多未留正常黏膜橋而導致直腸瘢痕性狹窄，破壞過多的齒線組織引起肛門感覺異常；痔核太大造成后期壞死不徹底脫落發(fā)生大出血；不能充分清除痔組織而導致術后循環(huán)障礙水腫脫出；且還具有疼痛、便秘等問題[9]。

肛門內括約肌是直腸環(huán)肌在直腸下端增厚肥大所形成，包繞上2/3的肛管，屬于平滑肌，正常情況下呈持續(xù)性痙攣收縮狀態(tài)，維持一定的肛管靜息壓力。環(huán)狀混合痔手術操作困難，常為多切口[10]，手術中肛門括約肌不能很好的避免刺激，持續(xù)性的刺激導致括約肌過度性痙攣，導致疼痛和排便困難。括約肌持續(xù)痙攣，肛管壓力不斷增高，靜脈及淋巴循環(huán)受阻，局部缺血則加重疼痛，血管通透性增高則引起肛門水腫[11]，故術后多有肛緣水腫、排便困難、疼痛劇烈等癥狀。本研究采取分段切斷內括約肌加縱切橫縫術治療環(huán)狀混合痔，“分段”為多切口、多點位處理痔組織，既較為徹底的切除痔組織及剝除皮下靜脈曲張，又保留了足夠的皮橋，防止術后肛管狹窄；縱切橫縫術是于肛管后正中側做一從齒線至肛緣的縱行切口，切斷部分括約肌，適當松解肛門，緩解括約肌痙攣，降低肛管靜息壓，使局部靜脈和淋巴循環(huán)恢復正常，降低了術后肛緣水腫和疼痛程度；再上下縫合使縱行切口變成橫行縫線，擴大肛管口徑，減少了術后排便困難的發(fā)生[13-14]。

肛門直腸測壓是臨床常用的肛直腸生理監(jiān)測方法，能客觀評估環(huán)狀混合痔術前術后的肛門功能[15]。肛門功能主要依靠括約肌維持，括約肌壓力升高是便秘的表現，括約肌松弛則與大便失禁有關[16]。我們通過對比術前術后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管功能長度3個指標，發(fā)現分段切斷內括約肌加縱切橫縫術能降低肛管靜息壓，但肛管最大收縮壓和肛管功能長度不降低，表明該術式很好的保護了肛門括約肌，不影響患者的肛門功能。

綜上述所，分段切斷內括約肌加縱切橫縫術治療環(huán)狀混合痔臨床療效好，并且保護了肛門功能，有效的預防術后排便困難，值得臨床推廣。