科室質(zhì)量指標(biāo)看板設(shè)計與應(yīng)用

——劉 洪 董 軍 劉 靜 史紅巖 廖 柳

質(zhì)量指標(biāo)是測量監(jiān)督衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要工具，是衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確部門責(zé)任、改善服務(wù)質(zhì)量、確定優(yōu)先重點(diǎn)環(huán)節(jié)和提高工作透明度的基礎(chǔ)[1]。質(zhì)量指標(biāo)看板是精益日常管理與改進(jìn)體系中看板管理的重要內(nèi)容之一，是追蹤科室質(zhì)量指標(biāo)效果的一個視覺化工具。本研究以泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的工作實踐為例，闡述了質(zhì)量指標(biāo)看板的設(shè)計與應(yīng)用效果。

1 質(zhì)量指標(biāo)看板的設(shè)計

質(zhì)量指標(biāo)的可視化是看板管理的重要組成部分[2]?？剖屹|(zhì)量指標(biāo)看板分為兩大功能板塊，即質(zhì)量指標(biāo)展區(qū)和重點(diǎn)安全指標(biāo)展區(qū)，如圖1所示。

圖1 質(zhì)量指標(biāo)看板

1.1 質(zhì)量指標(biāo)展區(qū)

質(zhì)量指標(biāo)展區(qū)按照功能分為三大塊：(1)左側(cè)1/4分為上下兩部分，為科室質(zhì)量指標(biāo)概覽和質(zhì)量指標(biāo)定義區(qū)；(2)右側(cè)3/4的上半部分為指標(biāo)運(yùn)行趨勢區(qū)；(3)右側(cè)3/4的下半部分為質(zhì)量改進(jìn)PDSA3(Plan計劃、Do實施、Study學(xué)習(xí)、Act行動)報告區(qū)。

1.1.1 概覽區(qū)域 指標(biāo)概覽的作用是通過一張表展示全部質(zhì)量指標(biāo)在每個月的完成情況。按月更新所有質(zhì)量指標(biāo)及完成情況，觀察質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)行趨勢。指標(biāo)概覽包括科室所有指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)值或目標(biāo)值。用Excel軟件制作，縱欄是所有指標(biāo)，包括運(yùn)行指標(biāo)和觀察指標(biāo)；橫欄是月份，終端是目標(biāo)值。

1.1.2 定義區(qū)域 指標(biāo)定義是說明這一質(zhì)量指標(biāo)的含義，明確分子、分母及計算方法，詳細(xì)描述，并用A4紙打印后粘貼在此區(qū)域。科室的質(zhì)量指標(biāo)定義是質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的一部分，主要用于正確理解和分析利用指標(biāo)。

1.1.3 運(yùn)行指標(biāo)區(qū)域 運(yùn)行指標(biāo)是指科室在現(xiàn)階段重點(diǎn)觀察的指標(biāo)。從科室質(zhì)量指標(biāo)中選擇4個～5個作為運(yùn)行指標(biāo)，用A4紙分別打印每個運(yùn)行指標(biāo)的每月運(yùn)行趨勢圖，放置在此區(qū)域。

1.1.4 PDSA3改進(jìn)報告區(qū)域 PDSA是在PDCA基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)而來，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[3]。被稱為“戴明環(huán)”的PDCA 循環(huán)，在1990 年被戴明博士調(diào)整為PDSA，即用“學(xué)習(xí)”(Study)取代了“檢查”(Check)，因為他認(rèn)為“學(xué)習(xí)”比“檢查”更恰當(dāng)。PDSA循環(huán)是質(zhì)量改進(jìn)中常用工具之一[4-5]。目前,PDSA也被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域質(zhì)量管理中[6-8]。A3 報告的理念源自豐田公司，要求簡明扼要地記錄相關(guān)決定、計劃和結(jié)果及所解決的問題，僅用一張A3紙進(jìn)行報告。這一工具的適用性很強(qiáng)，可用于解決各種各樣的組織問題。PDSA3報告即PDSA+A3報告。相關(guān)人員把問題背景、現(xiàn)狀和目標(biāo)描述清楚，分析根本原因，針對性擬定對策，同時可以進(jìn)行檢查或者確認(rèn)效果，并提出跟進(jìn)措施[9]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)量指標(biāo)偏離目標(biāo)，進(jìn)行PDSA分析與改進(jìn)。每個項目的PDSA3報告都應(yīng)粘貼在相應(yīng)指標(biāo)下方位置。

1.2 重點(diǎn)安全指標(biāo)展區(qū)

重點(diǎn)安全指標(biāo)展區(qū)包括安全指標(biāo)和感染指標(biāo)，由科室依據(jù)所發(fā)生的安全事件和感染情況選定，如患者跌倒、壓瘡等。安全指標(biāo)展區(qū)可設(shè)計為一個表格，橫軸是指標(biāo)名稱和發(fā)生日期、保持天數(shù)(多少天未發(fā)生)，縱軸是各項指標(biāo)。

重點(diǎn)安全指標(biāo)展示的方法與一般質(zhì)量指標(biāo)表示方法不同，采用這種展示方法的關(guān)鍵是：(1)突出重點(diǎn)觀察的安全指標(biāo)往往是負(fù)性指標(biāo)，多為個案；(2)突出發(fā)生時間和該事件已經(jīng)有多少天沒有發(fā)生，保持天數(shù)越長，表明改進(jìn)效果越好；(3)突出獎勵和鼓勵，這也是慶祝的一個重要部分。

2 質(zhì)量指標(biāo)的篩選

醫(yī)療質(zhì)量的焦點(diǎn)是患者安全[10]。JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會)要求質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)是與醫(yī)療水平、患者治療直接相關(guān)的指標(biāo)[11]。無論是JCAHO評審還是國家衛(wèi)生行政部門的評審，其核心原則都是以患者為中心。因此，指標(biāo)的選定必須與患者密切相關(guān)。科室或服務(wù)部門在選擇指標(biāo)的過程中，應(yīng)選擇與科室服務(wù)相關(guān)的特定監(jiān)控指標(biāo)，同時應(yīng)基于科室內(nèi)部改進(jìn)需要，涵蓋科室所提供的服務(wù)。不同部門應(yīng)該有自已的質(zhì)量指標(biāo)體系。例如：在心內(nèi)科，關(guān)注急性心肌梗塞患者DTW(Door to Wire，從患者進(jìn)入醫(yī)院大門到導(dǎo)絲通過)達(dá)標(biāo)率及完成時間，可以提升科室診療質(zhì)量，同時提高患者生存率，降低死亡率。

3 質(zhì)量指標(biāo)看板的應(yīng)用

3.1 展示科室質(zhì)量指標(biāo)

科室質(zhì)量指標(biāo)負(fù)責(zé)人在每個月第一個周五之前完成指標(biāo)的填寫、審核校對以及趨勢分析等工作，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法和工具進(jìn)行趨勢分析，并與目標(biāo)值對照。目標(biāo)值或閾值設(shè)定原則如下：(1)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)；(2)國際國內(nèi)行業(yè)標(biāo)桿；(3)醫(yī)院自身數(shù)據(jù)對照；(4)該指標(biāo)過去兩年的平均值；(5)該指標(biāo)過去兩年的數(shù)據(jù)控制圖。根據(jù)確定的目標(biāo)值設(shè)置目標(biāo)帶，以紅、黃、綠三種顏色區(qū)分。綠色代表達(dá)標(biāo)；黃色代表數(shù)據(jù)不理想，需進(jìn)一步觀察；紅色代表不達(dá)標(biāo)，需進(jìn)行根因分析，尋求改進(jìn)。當(dāng)數(shù)據(jù)到達(dá)目標(biāo)值的90%，自動填充為綠色；當(dāng)數(shù)據(jù)為目標(biāo)值的85%～90%，自動填充為黃色；當(dāng)數(shù)據(jù)低于目標(biāo)值的85%，自動填充為紅色。員工可以通過觀測顏色，清晰掌握質(zhì)量指標(biāo)的目標(biāo)達(dá)成情況。

3.2 每月科室安全會議

科室安全會議是醫(yī)院精益日常管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是看板管理中的每月總結(jié)。其中，最重要的環(huán)節(jié)就是利用科室的質(zhì)量指標(biāo)看板回顧質(zhì)量指標(biāo)完成情況，對異常指標(biāo)進(jìn)行分析討論并制定改進(jìn)措施。尤其是運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)以及重點(diǎn)安全指標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者需逐個分析，利用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、PDSA改進(jìn)等提高達(dá)標(biāo)率，保證項目質(zhì)量，進(jìn)而保障醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 利用看板進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并改進(jìn)

看板中重點(diǎn)追蹤指標(biāo)都有單頁展示，當(dāng)某個指標(biāo)單月異常(低于目標(biāo)帶最低值，顏色填充為紅色)時，要分析該指標(biāo)是否存在異常數(shù)據(jù)，必要時進(jìn)行數(shù)據(jù)驗證。連續(xù)6次指標(biāo)低于最低值或不能按照預(yù)期進(jìn)度達(dá)到目標(biāo)值時，科室組織人員進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施。對達(dá)到目標(biāo)值時間持續(xù)超過12個月的監(jiān)測指標(biāo)，可降低指標(biāo)監(jiān)測頻率或調(diào)整目標(biāo)值。對于達(dá)到目標(biāo)值持續(xù)時間超過兩年的監(jiān)測指標(biāo)，可作為觀察指標(biāo)，并從質(zhì)量指標(biāo)評分表中撤下，換成其他需重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)。

3.4 PDSA3報告

國外許多組織都建議使用PDSA循環(huán)，讓員工參與全流程改進(jìn)[12]?？剖屹|(zhì)量指標(biāo)展示時會發(fā)現(xiàn)一些連續(xù)不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)，這些指標(biāo)應(yīng)被作為重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)予以重點(diǎn)改進(jìn)。例如，心內(nèi)科一項急性ST段抬高型心肌梗死中針對吸煙患者“戒煙宣教率”的指標(biāo)運(yùn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，2019年1月-3月戒煙宣教率均不合格，分別是83%、85%、76%。對此進(jìn)行改進(jìn)，將PDSA3報告粘貼于科室質(zhì)量指標(biāo)看板中，讓科室員工知道其關(guān)注重點(diǎn)及改進(jìn)內(nèi)容，每天、每周、每月討論并改進(jìn)，自2019年7月開始戒煙宣教率始終保持在100%。PDSA3報告易于理解，員工經(jīng)培訓(xùn)后容易使用[13]。

4 成效與體會

4.1 成效

截至2019年底，該院篩選出科室質(zhì)量指標(biāo)179個，其中臨床科室49個、醫(yī)技科室82個、護(hù)理平臺48個。利用科室質(zhì)量指標(biāo)看板對這些指標(biāo)進(jìn)行共享，開展PDSA改進(jìn)報告68項，其中，優(yōu)秀改進(jìn)報告12項。

4.2 體會

4.2.1 質(zhì)量指標(biāo)看板是科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動的延續(xù) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)看板、質(zhì)量指標(biāo)看板、監(jiān)督看板屬于統(tǒng)一、不可分割的整體。要做到精益日常改進(jìn)，一定是從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)起步，它簡單易行，效果顯著。每個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目都由臨床人員主動提出，當(dāng)完成流程并確定解決方案后，員工會發(fā)現(xiàn)與實際工作息息相關(guān)的關(guān)鍵性、高風(fēng)險、服務(wù)量大、易出問題的質(zhì)量指標(biāo)，對這些質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，有助于提升科室整體安全和質(zhì)量水平。

4.2.2 數(shù)據(jù)透明，改進(jìn)目標(biāo)明確，達(dá)成了團(tuán)隊共識 科室質(zhì)量指標(biāo)看板通過展板形式，展示科室關(guān)鍵績效指標(biāo)、重點(diǎn)安全指標(biāo)等狀況，以便管理者與員工可以及時掌握現(xiàn)狀和必要情報，從而快速制定并實施應(yīng)對措施。通過任務(wù)分解使復(fù)雜問題簡單化，信息公開透明，管理責(zé)任明確，改進(jìn)目標(biāo)清晰，實現(xiàn)了團(tuán)隊目標(biāo)，達(dá)成了團(tuán)隊共識。

4.2.3 提升科室及員工績效，共享改進(jìn)成果 科室針對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行跟蹤與改進(jìn)，可以使科室及員工有的放矢地進(jìn)行提升，不僅可以提高科室績效，而且能鍛煉員工能力，在持續(xù)改進(jìn)活動中有助于提升科室的整體實力。

4.2.4 科室質(zhì)量指標(biāo)需與院級指標(biāo)相呼應(yīng) 科室在選擇指標(biāo)時，應(yīng)選擇與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)及優(yōu)先改進(jìn)方向一致的質(zhì)量指標(biāo)，這樣能有效推進(jìn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)程。但在篩選科室指標(biāo)時也不宜照抄院級指標(biāo)，指標(biāo)太大不能較好地衡量科室績效水平，指標(biāo)太小又只會關(guān)注偶發(fā)事件，造成資源浪費(fèi)。同時，需要根據(jù)實際工作持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)，使得指標(biāo)能夠真正反映醫(yī)院質(zhì)量管理問題[14]。因此，如何選擇科室指標(biāo)也是對質(zhì)量改進(jìn)的挑戰(zhàn)。