如何將全面預(yù)算績(jī)效管理融入公立醫(yī)院績(jī)效考核*

——農(nóng)定國(guó) 陳 航 滕立源 蔡媛青 王文娟* 樊 榮

公立醫(yī)院績(jī)效考核是衡量醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況、評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合發(fā)展水平、推進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的有效途徑?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2018〕34號(hào))提出，將全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理作為關(guān)鍵點(diǎn)和突破口，建立事前、事中、事后績(jī)效管理閉環(huán)系統(tǒng)。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))提出，公立醫(yī)院要強(qiáng)化績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)水平和運(yùn)行效率。如何貫徹醫(yī)院主管部門(mén)指導(dǎo)性文件精神，將財(cái)政預(yù)算的要求融入績(jī)效考核，是公立醫(yī)院面臨的新課題。自2011年7月起，北京市醫(yī)院管理中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)逐漸開(kāi)始探索將預(yù)算管理思想融入公立醫(yī)院績(jī)效考核。本研究基于AGIL模型分析中心推進(jìn)績(jī)效考核與全面預(yù)算績(jī)效管理結(jié)合的路徑，以期為我國(guó)公立醫(yī)院推動(dòng)全面預(yù)算績(jī)效管理提供借鑒。

1 理論框架

AGIL模型常被用于分析社會(huì)系統(tǒng)，它包含4個(gè)功能：適應(yīng)(Adaption)、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)(Goal Attainment)、整合(Integration)和潛在模式維持(Latency Pattern Maintenance)。當(dāng)這些功能正常運(yùn)作時(shí)，系統(tǒng)才能發(fā)揮其應(yīng)有的效用[1-2]。本研究將中心績(jī)效考核工作視為行進(jìn)中的系統(tǒng)，基于AGIL理論建立公立醫(yī)院考核模型(圖1)。

圖1 全面預(yù)算績(jī)效管理與績(jī)效考核融合的AGIL模型

適應(yīng)(Adaption)指從外部環(huán)境中獲得有效資源，以滿足持續(xù)發(fā)展需求。在此維度上，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算績(jī)效管理關(guān)鍵在于績(jī)效指標(biāo)設(shè)計(jì)及資源優(yōu)化配置。在指標(biāo)設(shè)計(jì)層面，一方面，應(yīng)注重適應(yīng)全面預(yù)算績(jī)效管理的要求，實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核指標(biāo)精細(xì)化管理和全口徑預(yù)算[3-4]；另一方面，在考核過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持屬地化管理，指標(biāo)設(shè)計(jì)應(yīng)適應(yīng)現(xiàn)況。在資源優(yōu)化配置層面，應(yīng)將預(yù)算指標(biāo)的考核結(jié)果作為依據(jù)，提高公立醫(yī)院醫(yī)療資源的配置效率。

目標(biāo)達(dá)成(Goal Attainment)指確立既定目標(biāo)并積極調(diào)動(dòng)內(nèi)部資源、采取措施以集中實(shí)現(xiàn)。全面預(yù)算績(jī)效管理的目標(biāo)是使財(cái)政預(yù)算資金在期限內(nèi)獲得產(chǎn)出和效果[5]，在與全面預(yù)算績(jī)效管理相融合的醫(yī)院績(jī)效考核中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，明確總體績(jī)效目標(biāo)，科學(xué)編制預(yù)算，實(shí)施績(jī)效監(jiān)控，開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)等[6]。

整合(Integration)指協(xié)調(diào)內(nèi)外部各種關(guān)系、資源，通過(guò)開(kāi)展有效合作確保系統(tǒng)最大效能的發(fā)揮。公立醫(yī)院應(yīng)協(xié)調(diào)多種主體關(guān)系，包括市委、市政府、財(cái)政部門(mén)、第三方機(jī)構(gòu)、社會(huì)力量等，同時(shí)整合醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)力量積極推進(jìn)預(yù)算融入績(jī)效考核。

潛在模式維持(Latency Pattern Maintenance)指通過(guò)建立規(guī)范的制度或統(tǒng)一的文化，以維持穩(wěn)定的社會(huì)價(jià)值觀，確保系統(tǒng)有序運(yùn)行。公立醫(yī)院應(yīng)積極建設(shè)全面預(yù)算績(jī)效管理與績(jī)效考核文化。通過(guò)建立相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)激勵(lì)約束等機(jī)制，在醫(yī)院特色活動(dòng)中宣傳全面預(yù)算管理相關(guān)文化，強(qiáng)化全員預(yù)算編制認(rèn)知，提升績(jī)效管理意識(shí)。

2 管理實(shí)踐

自2012年至2019年，中心在對(duì)北京市22家公立醫(yī)院考核的過(guò)程中積極探索，將預(yù)算管理思想和內(nèi)容融入到績(jī)效考核工作中。

2.1 適應(yīng)

《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))明確了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度?！笆奈濉币?guī)劃綱要指出，要加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，提高醫(yī)療資源配置效率。中心績(jī)效處依據(jù)指示，設(shè)計(jì)公立醫(yī)院指標(biāo)，推進(jìn)績(jī)效考核開(kāi)展。同時(shí)，《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))指出，推進(jìn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化。中心適應(yīng)政策環(huán)境，依據(jù)不同醫(yī)院實(shí)際，調(diào)整績(jī)效指標(biāo)，在績(jī)效處主導(dǎo)績(jī)效考核工作基礎(chǔ)上，財(cái)務(wù)處參與指標(biāo)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，將財(cái)政資金執(zhí)行進(jìn)度、使用效益評(píng)價(jià)、費(fèi)用控制等納入體系。在推進(jìn)預(yù)算管理基礎(chǔ)上，將考核結(jié)果作為醫(yī)院調(diào)整預(yù)算資金投入、實(shí)現(xiàn)資源有效配置的重要依據(jù)。以北京市地壇醫(yī)院2019年主要考核指標(biāo)設(shè)計(jì)為例，績(jī)效管理二級(jí)指標(biāo)中包含運(yùn)營(yíng)效率、成本管控等，運(yùn)營(yíng)效率下的三級(jí)指標(biāo)包含財(cái)政資金使用效率、財(cái)政資金支出進(jìn)度等。

2.2 目標(biāo)達(dá)成

首先，中心在設(shè)定公立醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)時(shí)，充分考慮公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，兼顧中心與公立醫(yī)院的目標(biāo)，開(kāi)展事前績(jī)效評(píng)估和預(yù)算分析，對(duì)醫(yī)療設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、總務(wù)后勤設(shè)備等分類(lèi)組織專家論證，通過(guò)成本核算確定預(yù)算資金投入，并將分析結(jié)果作為制定績(jī)效考核目標(biāo)的依據(jù)，以確定高質(zhì)量、低成本的績(jī)效目標(biāo)，提升績(jī)效考核的準(zhǔn)確性。其次，在實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)的過(guò)程中，公立醫(yī)院通過(guò)預(yù)算管理確定月、季度資金配置狀況及使用額度，安排合理的項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度，為事中績(jī)效考核提供依據(jù)。第三，在事后績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，結(jié)合預(yù)算管理思想與醫(yī)院總體戰(zhàn)略，公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)實(shí)際成本和結(jié)果，對(duì)照績(jī)效目標(biāo)開(kāi)展問(wèn)責(zé)。最后，為了加強(qiáng)目標(biāo)管理的運(yùn)行效率，公立醫(yī)院建立信息公開(kāi)、抽查考核、外部監(jiān)督、獎(jiǎng)懲掛鉤等機(jī)制，實(shí)施過(guò)程監(jiān)控，增進(jìn)約束激勵(lì)效果?？?jī)效考核貫穿在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的全過(guò)程中，將全面預(yù)算績(jī)效管理融入其中，使績(jī)效目標(biāo)設(shè)定、績(jī)效監(jiān)控實(shí)施、績(jī)效成果考核更加科學(xué)、高效、準(zhǔn)確。

2.3 整合

中心協(xié)同多部門(mén)，整合內(nèi)外部資源推進(jìn)績(jī)效考核與全面預(yù)算績(jī)效管理的融合，逐步形成了由中心統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)政部門(mén)組織協(xié)調(diào)、各醫(yī)院主責(zé)落實(shí)、第三方機(jī)構(gòu)協(xié)同參與、社會(huì)公眾予以監(jiān)督的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制[7]。以市委、市政府為首要推動(dòng)者，市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)組織，公立醫(yī)院內(nèi)部管理層予以實(shí)施，第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員可參與目標(biāo)制定、預(yù)算編制、績(jī)效考核等多個(gè)環(huán)節(jié)，審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)體制內(nèi)監(jiān)督，社會(huì)公眾為體制外監(jiān)督力量。一方面，中心推動(dòng)公立醫(yī)院開(kāi)展部門(mén)預(yù)算用于分析績(jī)效自評(píng)工作，實(shí)現(xiàn)全部門(mén)覆蓋的績(jī)效考核結(jié)果公開(kāi)機(jī)制；另一方面，積極配合財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等，針對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作開(kāi)展及時(shí)、規(guī)范、有效地抽查與考核，同時(shí)，聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)參與預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)。

2.4 潛在模式維持

中心在結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略基礎(chǔ)上，采取諸多舉措營(yíng)造公立醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理文化氛圍，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者全面預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)。推進(jìn)績(jī)效目標(biāo)與績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告“雙公開(kāi)”模式，實(shí)現(xiàn)績(jī)效信息公開(kāi)透明；落實(shí)預(yù)算分析及績(jī)效結(jié)果的應(yīng)用，發(fā)揮激勵(lì)作用，將結(jié)果與績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金、預(yù)算資金安排、加強(qiáng)和改進(jìn)財(cái)政管理等工作緊密結(jié)合。例如，財(cái)政部門(mén)將績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算、補(bǔ)助和薪酬獎(jiǎng)金掛鉤，組織部門(mén)將結(jié)果作為選拔任用的參考等。在公立醫(yī)院文化活動(dòng)中推廣全面預(yù)算績(jī)效管理思想，依據(jù)職能、部門(mén)要求，對(duì)醫(yī)院工作者進(jìn)行不同形式的培訓(xùn)，鼓勵(lì)員工參與文化學(xué)習(xí)。

3 討論

本研究從適應(yīng)、目標(biāo)達(dá)成、整合和潛在模式維持4個(gè)視角出發(fā)，總結(jié)中心推進(jìn)全面預(yù)算績(jī)效管理結(jié)合績(jī)效考核經(jīng)驗(yàn)的路徑。然而，由于醫(yī)院管理的專業(yè)性與技術(shù)性較強(qiáng)，公立醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理結(jié)合績(jī)效考核仍面臨著一系列挑戰(zhàn)。

3.1 強(qiáng)化績(jī)效考核主體協(xié)同

公立醫(yī)院將全面預(yù)算績(jī)效管理融入績(jī)效考核涉及多個(gè)上級(jí)主管部門(mén)的協(xié)調(diào)配合。目前，在醫(yī)院管理中心內(nèi)部，公立醫(yī)院績(jī)效考核由組織和人力資源處主要負(fù)責(zé)，全面預(yù)算績(jī)效管理由財(cái)務(wù)處主導(dǎo)推進(jìn)，兩個(gè)部門(mén)既需要高效配合，又應(yīng)明確權(quán)責(zé)劃分。然而，組織和人力資源處與財(cái)務(wù)處間的協(xié)同仍存在較大提升空間，在考核指標(biāo)設(shè)定、考核結(jié)果運(yùn)用、預(yù)算編制等方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)作。另外，公立醫(yī)院績(jī)效考核的上級(jí)主管部門(mén)包含醫(yī)院管理中心和省(市)衛(wèi)生健康委員會(huì)，同時(shí)，還需回應(yīng)財(cái)政部門(mén)推進(jìn)全面預(yù)算績(jī)效管理的要求。公立醫(yī)院主管部門(mén)在公立醫(yī)院績(jī)效考核中的協(xié)同還存在諸多問(wèn)題，未來(lái)如何提升協(xié)同水平仍有待研究。

3.2 提升第三方機(jī)構(gòu)專業(yè)水平

第三方機(jī)構(gòu)參與全面預(yù)算績(jī)效管理是加強(qiáng)預(yù)算管理、提高財(cái)政資金使用效率的有效手段。長(zhǎng)久以來(lái)，衛(wèi)生部門(mén)主要負(fù)責(zé)我國(guó)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)，缺乏專業(yè)、獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)組織參與考核[8]。財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于委托第三方機(jī)構(gòu)參與預(yù)算績(jī)效管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(財(cái)預(yù)〔2021〕6 號(hào))提出，第三方機(jī)構(gòu)參與績(jī)效管理的主要工作內(nèi)容包括事前績(jī)效評(píng)估和績(jī)效目標(biāo)審核、績(jī)效評(píng)價(jià)或評(píng)價(jià)結(jié)果復(fù)核、績(jī)效指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系制定等。然而，公立醫(yī)院績(jī)效考核與預(yù)算管理具有較強(qiáng)的專業(yè)性，引入第三方機(jī)構(gòu)可能會(huì)面臨以下問(wèn)題：一是第三方機(jī)構(gòu)人員難以深入了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，不能提供具有針對(duì)性的指導(dǎo)意見(jiàn)；二是第三方機(jī)構(gòu)與協(xié)作部門(mén)間權(quán)責(zé)界限不清晰；三是第三方機(jī)構(gòu)在專業(yè)性、公平性等方面水平參差不齊，難以評(píng)估；四是第三方機(jī)構(gòu)參與管理成效不顯著，缺乏完善的法律和制度保障。在國(guó)外公立醫(yī)院績(jī)效考核中，第三方機(jī)構(gòu)是主要參與機(jī)構(gòu)。例如，美國(guó)設(shè)立極具權(quán)威性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAH)，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審[9]；澳大利亞建立衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(ACHS)，政府授權(quán)該委員會(huì)對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)考評(píng)與監(jiān)督[10]。如何促進(jìn)第三方機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)水平提升，將全面預(yù)算績(jī)效管理融入公立醫(yī)院績(jī)效考核亟需理論和實(shí)踐的探索。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理

當(dāng)前，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，預(yù)算資金資產(chǎn)、成本管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及人、財(cái)、物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜，亟需堅(jiān)持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理。為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào))有關(guān)要求，進(jìn)一步提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理科學(xué)化、信息化、規(guī)范化、精細(xì)化水平，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))。同時(shí)，為了應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的“重技術(shù)、輕管理”現(xiàn)象，《關(guān)于加快推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2017〕31號(hào))《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見(jiàn)》(中辦發(fā)〔2018〕35號(hào))等文件先后出臺(tái)。推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化及完善總會(huì)計(jì)師制度是提升醫(yī)院管理者綜合素質(zhì)的重要舉措，有助于促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化。然而，院長(zhǎng)職業(yè)化及總會(huì)計(jì)師制度的實(shí)施均處于探索階段，如何在政策文件的指導(dǎo)下推進(jìn)多項(xiàng)舉措，需要公立醫(yī)院管理者、上級(jí)主管部門(mén)及有關(guān)專家共同研究和探索。