持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)看板設(shè)計(jì)與應(yīng)用

——?jiǎng)?洪 董 軍 劉 靜 程 玥 趙雪光

在經(jīng)濟(jì)環(huán)境和政策形勢(shì)復(fù)雜多變的當(dāng)下，提升質(zhì)量已經(jīng)成為各行各業(yè)的一項(xiàng)艱巨、緊迫、長(zhǎng)期的任務(wù)[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Improvement Process，CIP)看板是運(yùn)用PDSA(Plan計(jì)劃、Do實(shí)施、Study學(xué)習(xí)、Act行動(dòng))理論，通過看板的目視化管理，充分調(diào)動(dòng)每一位員工參與質(zhì)量改進(jìn)的積極性，從而發(fā)現(xiàn)和解決問題的一種有效的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法[2]。CIP看板管理中，P為問題提出到項(xiàng)目篩選，D為立即執(zhí)行，S和A為項(xiàng)目完結(jié)和慶祝、點(diǎn)贊，每一個(gè)環(huán)節(jié)的結(jié)束都是下一個(gè)環(huán)節(jié)的開始，由此形成持續(xù)的PDSA循環(huán)?！百|(zhì)量從問題開始”，指的是有沒有問題意識(shí)、能不能發(fā)現(xiàn)問題和能不能意識(shí)到問題的后果與嚴(yán)重性是質(zhì)量管理的首要問題[3]。通過CIP看板，可以鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)問題、解決問題并積極參與到改進(jìn)活動(dòng)中。本研究基于泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的實(shí)踐，探討了CIP看板管理的應(yīng)用效果。

1 CIP看板的設(shè)計(jì)

1.1 CIP看板樣式

CIP看板按照功能分為三個(gè)板塊：提出問題、改進(jìn)實(shí)施和總結(jié)推廣。各板塊用不同顏色區(qū)分，各占1/3。每個(gè)板塊又分為兩部分，整個(gè)看板共有六項(xiàng)內(nèi)容。如圖1所示。

圖1 CIP看板

(1)問題及分類。位于看板左側(cè)上方。這一區(qū)域?qū)⒏倪M(jìn)項(xiàng)目分門別類，員工依據(jù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提出問題，按照分類填寫改進(jìn)卡，并粘貼于相應(yīng)項(xiàng)目分類板中。

(2)篩選項(xiàng)目。這個(gè)區(qū)域由橫軸和縱軸劃分為四個(gè)區(qū)域，每個(gè)象限為一個(gè)區(qū)域。橫軸為難易程度，由左至右，由易至難；縱軸為危重程度，由下至上，由低至高。依據(jù)四個(gè)象限，制定篩選項(xiàng)目原則，將項(xiàng)目分為準(zhǔn)備、執(zhí)行、挑戰(zhàn)和暫停四種狀態(tài)。

(3)立即執(zhí)行。位于看板中央部分上方，是項(xiàng)目改進(jìn)實(shí)施部分。

(4)PDSA。位于看板中央部分下方，是項(xiàng)目改進(jìn)實(shí)施部分。粘貼在這個(gè)區(qū)域的改進(jìn)項(xiàng)目屬于挑戰(zhàn)項(xiàng)目，危重程度高，難度大。

(5)已完成項(xiàng)目。這個(gè)區(qū)域放置已完成項(xiàng)目的匯總表。在完成改進(jìn)項(xiàng)目后，團(tuán)隊(duì)成員將每個(gè)項(xiàng)目按照標(biāo)準(zhǔn)化格式進(jìn)行單項(xiàng)匯總，包括改進(jìn)卡、改進(jìn)后的標(biāo)準(zhǔn)化表單及可視化圖形等。

(6)慶祝、點(diǎn)贊。這是一個(gè)特別的區(qū)域，重在激勵(lì)員工。這個(gè)區(qū)域不僅是對(duì)改進(jìn)項(xiàng)目的慶祝，更是慶祝每一位員工取得的成績(jī)，同時(shí)也慶祝每一天的美好生活[4]。

1.2 CIP改進(jìn)卡

改進(jìn)卡伴隨質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目始終。它不僅是CIP活動(dòng)重要的資料，而且是指導(dǎo)CIP活動(dòng)的有效工具。改進(jìn)卡大小約為A4紙的1/4，分為正、反兩面。

正面內(nèi)容包括負(fù)責(zé)人、填寫日期、成員、改進(jìn)項(xiàng)目分類、需改進(jìn)問題、發(fā)生原因、解決問題措施和計(jì)劃等，具有指導(dǎo)和記錄小組活動(dòng)的作用。

反面內(nèi)容包括改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施狀態(tài)、期待完成日期和計(jì)劃修正、實(shí)際完成日期、標(biāo)準(zhǔn)化措施和項(xiàng)目推廣建議等。它是改進(jìn)項(xiàng)目的小結(jié)，記錄了全體科室人員參與質(zhì)量改進(jìn)以及改進(jìn)實(shí)施效果、標(biāo)準(zhǔn)化與成果推廣全過程。

2 看板與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)

2.1 小組活動(dòng)

2.1.1 提出改進(jìn)項(xiàng)目 CIP活動(dòng)從發(fā)現(xiàn)和提出問題開始，提出問題者即改進(jìn)項(xiàng)目發(fā)起人，也是項(xiàng)目改進(jìn)負(fù)責(zé)人。首先，在改進(jìn)卡上填寫自己的姓名及提出問題；然后，將改進(jìn)卡粘貼在CIP看板左上方提出問題區(qū)域。

2.1.2 組建小組 組建小組的過程是發(fā)動(dòng)員工積極參與的環(huán)節(jié)[5]。質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)成功的一個(gè)關(guān)鍵因素是讓員工積極參與到改進(jìn)活動(dòng)中[6-9]。每個(gè)改進(jìn)項(xiàng)目小組以3人～5人為宜，員工自愿參加。

2.1.3 小組活動(dòng) 小組活動(dòng)是培養(yǎng)員工自主解決問題能力的關(guān)鍵。在召開科室CIP會(huì)議之前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人一般需要組織2次～3次小組活動(dòng)。按照改進(jìn)卡內(nèi)容設(shè)置的引導(dǎo)，分析問題發(fā)生原因，制定針對(duì)性改進(jìn)措施與實(shí)施計(jì)劃，填寫項(xiàng)目改進(jìn)卡。

2.2 科室活動(dòng)

每周進(jìn)行科室CIP活動(dòng)，每次15 min，采用計(jì)時(shí)器記時(shí)，由1名科室質(zhì)控人員擔(dān)任主持人?；顒?dòng)內(nèi)容一般分為三大部分。

2.2.1 回顧改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施情況 第一次召開CIP會(huì)議，這個(gè)環(huán)節(jié)可能會(huì)被省略，直接進(jìn)入實(shí)施環(huán)節(jié)。對(duì)于已經(jīng)正常開展或已經(jīng)形成常規(guī)的科室，這一環(huán)節(jié)非常重要。在CIP會(huì)議的開始，主持人需對(duì)上一次會(huì)議項(xiàng)目逐個(gè)回顧，評(píng)價(jià)實(shí)施情況或修正實(shí)施措施?；仡欉^程也是再培訓(xùn)環(huán)節(jié)，可以使改進(jìn)措施被大家所熟知，簡(jiǎn)單的重復(fù)再重復(fù)是員工培訓(xùn)最好的方式[10]。

2.2.2 討論新改進(jìn)項(xiàng)目 對(duì)新提出的項(xiàng)目進(jìn)行全科討論，確定是否執(zhí)行。

(1)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員匯報(bào)該項(xiàng)目的問題、原因、改進(jìn)措施及實(shí)施計(jì)劃。

(2)參與CIP活動(dòng)的科室員工就此問題展開充分討論，對(duì)項(xiàng)目小組提出的問題、改進(jìn)措施和計(jì)劃提出建議。討論過程是對(duì)項(xiàng)目小組提出問題的再次剖析過程，也是再次頭腦風(fēng)暴的過程。

(3)經(jīng)過全科討論后，如果確定項(xiàng)目進(jìn)入實(shí)施階段，必須充分討論實(shí)施計(jì)劃的可行性，責(zé)任到人，并規(guī)定完成時(shí)限。

(4)把完善后的改進(jìn)卡放置在CIP看板的“立即執(zhí)行”區(qū)域，表明該項(xiàng)目已經(jīng)得到全科一致同意，可以開始行動(dòng)。

對(duì)于難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的改進(jìn)項(xiàng)目，經(jīng)全科員工討論后決定要進(jìn)行PDSA時(shí)，則將改進(jìn)卡移至“PDSA”板塊中，鼓勵(lì)小組成員按照PDSA流程繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，分析問題原因，采取相應(yīng)措施，并對(duì)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PDSA項(xiàng)目比立即執(zhí)行項(xiàng)目需要花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間，一般為3個(gè)月～6個(gè)月。

2.2.3 慶祝、點(diǎn)贊 慶祝和點(diǎn)贊是CIP看板中最令人開心的時(shí)刻。所有員工暢談和贊美一周的好人好事，慶祝取得的成績(jī)，并記錄在看板上，讓每一位員工都能感受到團(tuán)隊(duì)的溫暖。

2.3 改進(jìn)項(xiàng)目管理

每周召開一次CIP項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)議，每次會(huì)議討論3個(gè)～4個(gè)項(xiàng)目。由醫(yī)教部、護(hù)理部和質(zhì)量控制中心分別對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行匯報(bào)，包括規(guī)章制度、技術(shù)操作流程(SOP)、標(biāo)識(shí)及錄像培訓(xùn)教材等。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)同意后，在全院發(fā)布執(zhí)行。

每月進(jìn)行一次科室CIP活動(dòng)小結(jié)，對(duì)完成項(xiàng)目進(jìn)行匯總。建立改進(jìn)項(xiàng)目匯總統(tǒng)計(jì)表，內(nèi)容包括改進(jìn)項(xiàng)目名稱、責(zé)任人、實(shí)施時(shí)間、實(shí)施效果等。

每季度舉行一次全院CIP項(xiàng)目發(fā)布會(huì)。由各科室選出優(yōu)秀改進(jìn)項(xiàng)目參加發(fā)布會(huì)，每次15個(gè)項(xiàng)目，由評(píng)委提問、答疑、打分，并對(duì)多個(gè)科室有同樣問題的改進(jìn)項(xiàng)目提出推廣建議。

3 成效

從填寫改進(jìn)卡到組建小組、小組討論再到科室CIP會(huì)議，最后到每月的匯總、評(píng)優(yōu)及每季度的全院推廣，一張改進(jìn)卡、一塊看板、一場(chǎng)會(huì)議推動(dòng)著一系列質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，日復(fù)一日，逐漸形成了科室的精益文化。

自2015年10月在兩個(gè)重癥單元開始進(jìn)行CIP看板管理到2020年6月，該院已經(jīng)完成改進(jìn)項(xiàng)目3 150項(xiàng)，其中有100多個(gè)項(xiàng)目形成標(biāo)準(zhǔn)在全院推廣，創(chuàng)新項(xiàng)目200多個(gè)，25個(gè)項(xiàng)目獲得實(shí)用新型專利。

3.1 降低多次血糖監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)案例

在護(hù)理單元，護(hù)士發(fā)現(xiàn)在采集血糖監(jiān)測(cè)患者指血時(shí)，經(jīng)常會(huì)反復(fù)在手指的同一位置取血，造成患者手指局部疼痛、腫脹、淤血甚至黑色結(jié)痂、化膿等，患者滿意度低。對(duì)此，組成小組展開討論分析，明確發(fā)生原因是“沒有為操作者提供明確的穿刺部位提示”。改進(jìn)方法：設(shè)計(jì)“血糖監(jiān)測(cè)指示圖”，由雙手手心輪廓圖組成，標(biāo)識(shí)每周一、三、五、日監(jiān)測(cè)左手血糖，每周二、四、六監(jiān)測(cè)右手血糖，雙手輪換取血。一張圖簡(jiǎn)單方便，形象易記，是目視管理的核心[11]，提高了護(hù)患溝通效率，產(chǎn)生了良好臨床效果。同時(shí)，這個(gè)項(xiàng)目被藥廠采用，藥廠在藥品說明書中加入了圖片，便于患者在出院后進(jìn)行血糖自測(cè)。

3.2 縮短ICU儀器設(shè)備清點(diǎn)時(shí)間案例

在重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)現(xiàn)，儀器設(shè)備多，擺放雜亂，每日清點(diǎn)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致交班時(shí)間長(zhǎng)，且搶救時(shí)無法及時(shí)識(shí)別設(shè)備，延誤了搶救時(shí)間。對(duì)此，組成小組，利用5S管理法將儀器進(jìn)行分類，按放置位置進(jìn)行顏色標(biāo)識(shí)，同類儀器擺放在同一顏色標(biāo)識(shí)位置，同時(shí)制定設(shè)備登記一覽表，將設(shè)備和具體擺放位置在表中明確標(biāo)識(shí)。這解決了儀器擺放混亂、設(shè)備去向不明的問題，縮短了每日清點(diǎn)時(shí)間和交班時(shí)間，也方便了搶救時(shí)及時(shí)獲得設(shè)備。

4 討論

4.1 CIP看板激發(fā)了員工的創(chuàng)新能力

醫(yī)院應(yīng)重視科技創(chuàng)新能力的提升，完善創(chuàng)新機(jī)制，并采取合適方法鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展創(chuàng)新活動(dòng)，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[12]。每當(dāng)提到醫(yī)療創(chuàng)新，第一時(shí)間映入腦海的肯定是諸如新藥研發(fā)、新型醫(yī)療器械發(fā)明、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究等。但在構(gòu)建精益日常管理體系的過程中，員工對(duì)創(chuàng)新有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)：創(chuàng)新是多方面、多領(lǐng)域的，是豐富多彩、各式各樣的，其中持續(xù)改進(jìn)就是創(chuàng)新。

“沒有最好，只有更好”,精益日常管理與改進(jìn)把持續(xù)改進(jìn)作為一種創(chuàng)新理念融入醫(yī)院文化中，并以此來指導(dǎo)醫(yī)院行動(dòng)。日常工作中的無數(shù)創(chuàng)新都是從“小”的改進(jìn)開始的。通過CIP看板管理，鼓勵(lì)員工立足本職工作，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。鼓勵(lì)員工提出“金點(diǎn)子”(稍加改進(jìn)即可見效的最簡(jiǎn)單的方法)，直接采用目視化工具(色、圖、表、板、線五種方式)制定改進(jìn)措施，簡(jiǎn)單有效。例如：在手術(shù)室Time Out前利用溝通看板，把患者的重要信息進(jìn)行標(biāo)注，在看板前召開5 min碰頭會(huì)，讓參與手術(shù)的每一個(gè)人都清晰了解患者的重要信息，并保證獲得信息一致。在所有搶救間地面標(biāo)注搶救車、呼吸機(jī)、除顫儀等重要搶救設(shè)施地標(biāo)，在整齊放置物品的同時(shí)方便醫(yī)務(wù)人員更加有效的獲得和管理搶救設(shè)備。這些“金點(diǎn)子”雖然簡(jiǎn)單易行，但臨床效果顯著。精益日常管理就是將精益寓于日常，將創(chuàng)新種植在日常精益改進(jìn)之中，讓每一個(gè)人都在本職工作中改變、探索、創(chuàng)新。

4.2 小組活動(dòng)是CIP活動(dòng)成功的關(guān)鍵

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，提出問題之后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人會(huì)組織小組成員開展小組活動(dòng)。小組活動(dòng)最重要的是討論問題、原因、措施和計(jì)劃，根據(jù)問題找到原因，針對(duì)原因制定措施，依據(jù)措施擬定計(jì)劃，形成PDSA循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣。在實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)，這個(gè)環(huán)節(jié)常常被忽略。許多項(xiàng)目都沒有經(jīng)過小組討論或者討論不充分，導(dǎo)致參加CIP活動(dòng)會(huì)議的成員在僅有的15 min內(nèi)無法進(jìn)行高效率討論，也不能實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)項(xiàng)目組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)力的初衷。小組活動(dòng)通常是一場(chǎng)小型會(huì)議，需針對(duì)改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行深入討論；也可以是現(xiàn)場(chǎng)觀察，用實(shí)物闡述問題，進(jìn)而確定改進(jìn)方法。小組活動(dòng)是通過不同意見的碰撞，提出一個(gè)或多個(gè)解決方案。因此，這一環(huán)節(jié)十分重要，在實(shí)操過程中不可省略。

4.3 CIP活動(dòng)是Coach(教練)的過程

科室CIP會(huì)議需要選出一個(gè)主持人，如果主持人由科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，其角色一定是教練，稱之為“Coach”。其主要職責(zé)是啟發(fā)和引導(dǎo)員工開動(dòng)腦筋，積極想辦法解決問題。同時(shí)，教練的過程也是有效溝通、互相影響、激發(fā)創(chuàng)意的過程。好領(lǐng)導(dǎo)的角色是教練而不是運(yùn)動(dòng)員。如果領(lǐng)導(dǎo)總是把自己當(dāng)成運(yùn)動(dòng)員，其結(jié)果一定是好心辦壞事。領(lǐng)導(dǎo)的越權(quán)越位使得下屬碰到問題時(shí)手足無措，甚至嚴(yán)重影響工作開展。因此，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)成為教練，不僅自己會(huì)做，更要會(huì)“教”?！敖叹毷健鳖I(lǐng)導(dǎo)最特別，有“你”有“我”，是“啟發(fā)和誘導(dǎo)你，教你如何做”，最重要的是，教練把大家凝聚在一起，成為團(tuán)隊(duì)，為了共同目標(biāo)，充分發(fā)揮集體作用。教練懂得用人之長(zhǎng)，注意發(fā)揮每個(gè)員工的長(zhǎng)處，讓員工互相配合，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的目的。

4.4 項(xiàng)目實(shí)施重在落實(shí)

當(dāng)一個(gè)項(xiàng)目經(jīng)過小組討論、CIP會(huì)議討論，確定執(zhí)行方案，就到了項(xiàng)目實(shí)施階段，這是質(zhì)量改進(jìn)環(huán)節(jié)中最難的一個(gè)步驟，需要長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)修正，才能真正落實(shí)。該院在每個(gè)項(xiàng)目確定進(jìn)入“Do”執(zhí)行環(huán)節(jié)后，會(huì)隨之進(jìn)入長(zhǎng)期監(jiān)督、定期培訓(xùn)、養(yǎng)成習(xí)慣步驟。某些很小的問題一次性就能解決，多數(shù)問題需要一個(gè)漫長(zhǎng)的解決過程，不可能一次落實(shí)[13]。因此，改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施需要做到四個(gè)反復(fù)：反復(fù)培訓(xùn)，確保人人知曉；反復(fù)強(qiáng)調(diào)，開始階段要每日強(qiáng)調(diào)，運(yùn)行一段時(shí)間后要再度強(qiáng)調(diào)，一年內(nèi)要有三次大范圍強(qiáng)調(diào)；反復(fù)檢查和評(píng)估，嚴(yán)抓落實(shí)；反復(fù)講評(píng)，表揚(yáng)、鼓勵(lì)、宣傳成績(jī)，對(duì)存在問題及時(shí)查找原因并及時(shí)糾正。