基于DRG預(yù)付制度下的醫(yī)院單病種成本核算研究實(shí)踐

譚棟

[摘? 要] 隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，DRG預(yù)付時(shí)代即將到來，醫(yī)院開展病種成本核算迫在眉睫。文章闡述了病種成本核算的意義，介紹了單病種成本的核算方法，并以Y醫(yī)院為例，分析病種成本核算結(jié)果，引出對(duì)在實(shí)施過程中遇到問題的思考，期望能為醫(yī)院加強(qiáng)成本管控和科室業(yè)務(wù)發(fā)展等管理決策提供一些客觀、有用的建議。

[關(guān)鍵詞] DRG預(yù)付;單病種;成本核算

中圖分類號(hào)： R197.3? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1674-1722（2021）17-0046-03

2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號(hào)），部署要開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）進(jìn)行成本核算并鼓勵(lì)實(shí)行按病種付費(fèi)，此政策為公立醫(yī)院成本核算及管控方法改革指明了新的方向，為持續(xù)醫(yī)改助力。隨著醫(yī)改政策的逐步深入，公立醫(yī)院運(yùn)營壓力越來越大，如何加強(qiáng)成本核算，降本增效，是醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的方向。結(jié)合我國醫(yī)保支付制度改革，公立醫(yī)院開展DRG病種成本核算勢(shì)在必行。

一、單病種付費(fèi)及單病種成本核算的定義

單病種付費(fèi)是按DRG付費(fèi)制度的初級(jí)形式。單病種付費(fèi)是指在對(duì)某一單純性疾病付費(fèi)進(jìn)行成本測(cè)算的基礎(chǔ)上制定出相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。單病種成本核算是指以某單一病種為核算對(duì)象，從該種疾病患者入院到最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)治療過程中，對(duì)該病種產(chǎn)生所需消耗的成本進(jìn)行歸集核算的過程。

二、單病種成本核算的意義

（一）合理控費(fèi)的有效手段

公立醫(yī)院開展基于DRG預(yù)付制度下的單病種成本核算，可以作為醫(yī)保付費(fèi)制度改革的環(huán)境下，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效手段。若DRG付費(fèi)制度實(shí)施，醫(yī)院低于DRG價(jià)格的部分是醫(yī)院獲得的盈余，反之，則是醫(yī)院承擔(dān)的損失。對(duì)公立醫(yī)院來說，病種核算建立了一種動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，要求醫(yī)院合理規(guī)范臨床路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，高效分配醫(yī)療資源，減少無效投入，從而達(dá)到控費(fèi)目的[2]。

（二）為醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐

基于DRG的單病種成本核算為有針對(duì)性地制定醫(yī)院和科室的成本管控和業(yè)務(wù)發(fā)展措施提供支撐。由于目前醫(yī)院普遍采用科室全成本核算方法，所提供的都是直觀可見的事實(shí)發(fā)生數(shù)據(jù)，忽略了客觀的隱性成本，比如時(shí)間成本、工作效率等，因此成本核算結(jié)果無法真實(shí)反映醫(yī)院和科室的運(yùn)營效率和成果，更無法為醫(yī)院和科室管理者提供有用的決策依據(jù)。然而，病種成本核算建立在醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)之上，充分考慮了隱性成本因素，具有較強(qiáng)的合理性和科學(xué)性。醫(yī)院和科室可根據(jù)核算出的優(yōu)勢(shì)病種和劣勢(shì)病種，調(diào)整發(fā)展方向，揚(yáng)長避短，在合理的條件下發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)[3]。

三、單病種成本核算模型方法和分析實(shí)踐

（一）單病種成本核算模型方法

基于DRG下的單病種成本核算模型涉及科室全成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和病種成本核算。首先把醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中所發(fā)生的全部成本以科室為對(duì)象進(jìn)行匯總和核算;然后以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，結(jié)合臨床提供的資源和操作數(shù)據(jù)，根據(jù)相關(guān)參數(shù)，把各項(xiàng)成本支出合理地分?jǐn)偟礁麽t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上;最后根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)分類，把各病種的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和可收費(fèi)材料成本進(jìn)行累加，從而得出單病種成本。

Y醫(yī)院于2019年引入醫(yī)院高效運(yùn)營管理系統(tǒng)（OES），在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，探索開展醫(yī)療項(xiàng)目成本和病種成本核算。首先運(yùn)用四類三級(jí)分?jǐn)偟姆椒?，依?jù)相關(guān)參數(shù)，將各成本項(xiàng)目進(jìn)行逐級(jí)分?jǐn)偨Y(jié)轉(zhuǎn)，產(chǎn)出了臨床醫(yī)技科室作為核算單元的完全成本。然后在科室全成本的基礎(chǔ)上，運(yùn)用作業(yè)成本法，借助醫(yī)療項(xiàng)目成本核算模型，產(chǎn)出了院級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本[4]。最后運(yùn)用項(xiàng)目成本核算結(jié)果，同時(shí)采集了病案首頁數(shù)據(jù)，規(guī)范了劃分病種的規(guī)則，將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本和可收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加（病種成本=Σ醫(yī)療項(xiàng)目成本+Σ可收費(fèi)材料成本+Σ藥品成本），將Y醫(yī)院2018年所有病歷進(jìn)行歸類分組，產(chǎn)出了病種成本數(shù)據(jù)。

（二）單病種成本核算數(shù)據(jù)分析實(shí)踐

1.病種成本與病種收入對(duì)比分析

病種收入是某一患該疾病的患者從住院到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院期間的所有花費(fèi)。對(duì)表1所列出的五個(gè)病種的單位收費(fèi)、單位成本、單位收益和病例數(shù)四組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以得出如下結(jié)論。

在抽樣的五個(gè)病種中，不穩(wěn)定型心絞痛和室間隔缺損-室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)為優(yōu)勢(shì)病種，處于盈利狀態(tài)，這兩個(gè)病種在整個(gè)治療過程中的成本總額小于病種收入。不穩(wěn)定型心絞痛全年超3300例，需要科室繼續(xù)發(fā)展業(yè)務(wù)，醫(yī)院加大力度扶持。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死和心力衰竭病種，都屬于虧損病種，其中心力衰竭虧損最嚴(yán)重，2萬元的成本，只收1.5萬元，收益率非常低。Y醫(yī)院應(yīng)對(duì)此類病種多加關(guān)注，結(jié)合此類病種下的醫(yī)療項(xiàng)目、藥品材料成本數(shù)據(jù)，找出成本短板，制定管控措施，從細(xì)節(jié)上降本增效。

2.相同病種科室間對(duì)比分析實(shí)踐

抽取表1中不穩(wěn)定型心絞痛病種不同科室的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，包括例均費(fèi)用、例均成本和病例數(shù)，見表2，可以得出如下結(jié)論。

在治療不穩(wěn)定型心絞痛的過程中，A和B科室是盈利的，C科室虧損。B科室的例均費(fèi)用最多，但例均成本也最多，將近4萬元，其例均收益沒有A科室多。A科室每治愈一例不穩(wěn)定型心絞痛，收益近2000元。雖然C科室的例均成本最少，僅有2.5萬元，但其例均費(fèi)用仍小于其成本，C科室在治療此病種時(shí)，處于入不敷出的狀態(tài)。

上面數(shù)據(jù)只能從表面看出不同科室對(duì)于同一病種治療的花費(fèi)情況，需繼續(xù)深度挖掘明細(xì)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本和可收費(fèi)材料成本，才可能找到導(dǎo)致成本不同的原因。詳情見表3。

對(duì)于治療不穩(wěn)定型心絞痛，可收費(fèi)材料均有5%的加成，B科室的材料成本最高，甚至是C科室材料成本的2倍多，這體現(xiàn)出不同科室在治療過程中對(duì)臨床路徑的選擇不同，從而直接影響病種成本。A科室的例均成本沒有B科室高，但A科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本盈利1000元，導(dǎo)致其科室病種的例均收益將近2000元，甚至比B科室高。由此可見，在治療不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，B科室的病種收入和成本都高，但是沒有A科室盈利多，在藥品零加成和可收費(fèi)材料5%固定加成的基礎(chǔ)上，只有降低醫(yī)療項(xiàng)目成本，才能對(duì)控制病種成本有直接幫助[5]。

四、對(duì)病種成本核算實(shí)施過程的思考

（一）病案首頁信息填寫有待規(guī)范

患者的病案首頁信息濃縮體現(xiàn)了其在醫(yī)院的整個(gè)診療過程，因此病案首頁信息的規(guī)范準(zhǔn)確與否，直接影響到病種成本核算的結(jié)果及后續(xù)分析實(shí)踐。病案首頁上的患者主要診斷與主要手術(shù)信息書寫不規(guī)范，部分手術(shù)操作填報(bào)不詳實(shí)。由于定義病種名稱的規(guī)則為主要診斷名稱+主要手術(shù)名稱，對(duì)于同一種疾病，醫(yī)生們的認(rèn)知與習(xí)慣不同，在書寫病例時(shí)會(huì)存在對(duì)該疾病的稱呼有差異，有時(shí)僅僅是一個(gè)字的差別，就會(huì)導(dǎo)致病種歸類不準(zhǔn)確，影響核算結(jié)果。

（二）醫(yī)院成本信息準(zhǔn)確性有待提高

目前絕大多數(shù)醫(yī)院均開展了科室全成本核算，由于條件限制，只有部分醫(yī)院繼續(xù)推進(jìn)了單病種成本和DRG成本核算。在病種成本核算中，需要獲取更精確更全面的信息，比如病種分類、醫(yī)療項(xiàng)目分類等，但原來的信息化設(shè)計(jì)并沒有考慮到病種成本核算的細(xì)化要求，導(dǎo)致部門成本信息采集工作困難，信息準(zhǔn)確度不高，往往需要在現(xiàn)有信息基礎(chǔ)上再加工或核對(duì)，導(dǎo)致工作量大且準(zhǔn)確率得不到保證。例如，部分病例病案首頁的治療費(fèi)用與信息系統(tǒng)中提取的收費(fèi)明細(xì)匯總數(shù)不一致。患者在HIS系統(tǒng)中的花費(fèi)與病例所記錄的治療費(fèi)用不同，導(dǎo)致病種收入不準(zhǔn)確，后續(xù)與病種成本做比較時(shí)將沒有意義，從而更無法為臨床科室運(yùn)營與醫(yī)療行為提供真實(shí)可靠的參考[6]。

（三）成本核算模型填報(bào)數(shù)據(jù)真實(shí)性有待提高

病種成本核算的基礎(chǔ)是醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，因此項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到病種成本的核算結(jié)果。在項(xiàng)目成本模型填報(bào)過程中，由于科室人員對(duì)系統(tǒng)填報(bào)規(guī)則、數(shù)據(jù)間邏輯關(guān)系理解不到位，導(dǎo)致出現(xiàn)較離譜的數(shù)據(jù)。另外，臨床科室對(duì)開展病種成本核算工作的重視度不夠，因此在填報(bào)過程中，沒有認(rèn)真考慮實(shí)際情況，也導(dǎo)致填報(bào)數(shù)據(jù)不能真實(shí)客觀反映臨床業(yè)務(wù)活動(dòng)。

五、結(jié)語

總結(jié)一年來的實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)，可以認(rèn)識(shí)到病種成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜的、需要長期不斷完善的工作，它需要醫(yī)療項(xiàng)目成本的核算結(jié)果來支撐，而醫(yī)療項(xiàng)目成本的核算過程需要臨床科室提供業(yè)務(wù)操作數(shù)據(jù)，也需要收集醫(yī)院成本數(shù)據(jù)，包括人員、物資、固定資產(chǎn)、藥品等，數(shù)據(jù)量之龐大，需要醫(yī)院做好宣講工作，讓醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到核算的重要性，同時(shí)積極完善成本信息系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

另外，病種成本核算的確對(duì)深化公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平和加強(qiáng)控費(fèi)管理方面有積極推動(dòng)作用。通過對(duì)病種成本測(cè)算結(jié)果分析，直接引導(dǎo)各科室找準(zhǔn)業(yè)務(wù)發(fā)展方向，認(rèn)清成本控制短板，增強(qiáng)成本核算與管控能力。同時(shí)，按病種付費(fèi)，在病人數(shù)量和病種例數(shù)一定的情況下，醫(yī)療收入也是固定的，因此迫使醫(yī)院規(guī)范臨床路徑，提高服務(wù)質(zhì)量，降低治療成本，達(dá)到控費(fèi)目的。

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