何永恒教授論治克羅恩病經驗

莫黎 謝彪 何永恒

〔摘要〕 克羅恩病屬于肛腸科疑難雜癥，后期多伴有結直腸狹窄，治療上頗為棘手。目前，尚未研制出根治克羅恩病的藥物。何永恒教授認為本病屬本虛標實之證，脾虛氣滯、毒瘀互結于腸道是其發(fā)病的主要病機，采用辨病與辨證相結合的方法，遵循益氣活血、化瘀解毒、軟堅散結的治療原則，采用天馬顆粒、白芍七物顆粒、枳實通降顆粒等專利方為主治療，取得了較好的治療效果。

〔關鍵詞〕 克羅恩病;直腸狹窄;白芍七物顆粒;天馬顆粒;枳實通降顆粒;何永恒

〔中圖分類號〕R266? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.09.018

Experience of Professor He Yongheng in the Treatment of Crohn's Disease

MO Li1， XIE Biao1， HE Yongheng2*

（1. The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Affiliated Hospital of Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 Crohn's disease is the difficult miscellaneous diseases at the Anorectal Department. It is often accompanied by colorectal stenosis in the later stage and the treatment is quite tricky. At present， there is no completely radical treatment of drugs and treatment means for Crohn's disease. Professor He Yongheng believes that this disease is difficiency in origin and excess in superficiality， spleen deficiency and stagnation of Qi， toxin and blood stasis in the intestinal tract is the main pathogenesis of the disease. Treatment should be focused on using the method of disease differentiation and syndrome differentiation， following by the treatment principles of invigorating Qi and activating blood circulation， removing blood stasis and detoxification， resolving hard lump. Tianma Granule， Baishaoqiwu Granule， Zhishitongjiang Granule and other patented prescriptions should be used as the main treatment， and has achieved a better therapeutic effect.

〔Keywords〕 Crohn's disease; rectal stenosis; Baishaoqiwu Granule; Tianma Granule; Zhishitongjiang Granule; He Yongheng

克羅恩?。–rohn's disease， CD）是一種病變累及消化道全層的慢性炎性肉芽腫性疾病，隨著人們生活環(huán)境和習慣的變化，發(fā)病率逐年升高，目前尚缺乏根治的藥物和治療手段[1-2]。該病病情頑固，反復發(fā)作后常導致腸管纖維化瘢痕形成、腸腔狹窄。直腸是其常見的發(fā)病部位，直腸狹窄可造成低位結腸梗阻，甚至惡變，治療頗為棘手，嚴重影響患者的生活質量，是臨床上亟待解決的疑難雜癥之一[3-5]。

何永恒教授是國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)肛腸科學術帶頭人，從事肛腸科臨床、教學、科研工作30余年，擅長肛腸科疑難雜癥的中西醫(yī)結合治療。其采用辨病與辨證相結合的方法治療CD及并發(fā)癥，尤其在治療直腸狹窄方面，具有豐富的臨床經驗，臨床效果良好，現(xiàn)總結其經驗如下。

1 脾虛氣滯，毒瘀互結是CD的主要病機

CD的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為其發(fā)病與感染、遺傳及免疫等因素有關，并與生態(tài)環(huán)境、人們生活方式及飲食結構的改變有密切關系[3，6]。中醫(yī)學中并無CD病名，根據(jù)其臨床癥狀及體征，可分別納入積聚、腸癰等疾病中?！胺e”之病名，最早見于《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚”，“積聚以留”，并指出“此久病也，難治”。病位在腸，與五臟相關，《諸病源候論·虛勞病諸候上》記載：“積聚者，腑臟之病也”。亦有學者認為本病比較符合古病名“伏梁”，屬于積聚的一種。該病名首見于《靈樞·五變》，歸為“五積”之一，為心之積?！端貑枴じ怪姓摗吩唬骸安∮猩俑故?，上下左右皆有根，名曰伏梁，……裹大膿血，居腸胃之外，治之每切按之致死……勿動亟奪?！北静榉x濁之邪結伏腸道，阻滯氣血運行，穢濁與氣血搏結日久而成?！度彘T事親·卷三》論：“其一伏梁，上下左右皆有根，有大膿血，此伏梁義同肚痛?！苯Y合古籍中記載的病機特點，結合其描述的癥狀與體征，《黃帝內經》所論之伏梁與脘腹部膿腫性疾?。跸履撃[、腸間膿腫及盆腔膿腫等）類似，比較符合CD伴腸穿孔、腹腔膿腫形成等特殊情況。

癥積的形成是多種致病因素協(xié)同作用的結果，包括外感邪毒，或情志內傷，或飲食傷脾，內生痰濁等等，最終導致氣滯血瘀，癥積乃成。而正氣虧虛則是內在因素。正如《靈樞·百病始生》所云：“內傷于憂怒……凝血蘊里而不散而積皆成矣。”

總之，CD的病因病機復雜，與寒、熱、濕、食、氣、血等致病因素均有關[7-8]。病情遷延日久，反復發(fā)作，最終會導致脾胃受損，氣運不暢，瘀毒停滯，腑氣不通，不通則痛。日久則變生積聚、腸癰，膿血突破腸腑，積于腹腔則為伏梁。

何永恒教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脾虛氣結、毒瘀夾雜是CD的主要發(fā)病機制，屬本虛標實之證，以脾虛為本，濕毒瘀為標。正如《景岳全書·積聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”急性期或活動期以標實為主，辨證多為濕熱下注或寒濕凝聚;病久傷脾，脾虛氣滯，或脾病及腎，脾腎兩虛，日久毒瘀互結于腸壁，致腸道狹窄?，F(xiàn)代研究證實，CD反復發(fā)作，腸壁肉芽腫性血管炎及纖維蛋白的沉積，進而形成纖維化，最終導致狹窄的產生[9-10]。毒瘀之邪既包括機體內部因機能失常所產生的內毒，也包括存在于自然界中的外毒。二者貫穿于本病的全過程，常相互轉化，相兼為患?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：CD患者體內血液多呈高凝狀態(tài)，并有微血栓的形成，與患者病情的波動情況及炎癥活動有明顯的相關性[11]。

2 病證結合，分期辨證，靈活運用專利方與經方

中醫(yī)古籍中關于CD鮮有記載，由于病程不同時期的病機和證型各有不同，難以用一方通治。《武威漢代醫(yī)簡》記載：“治伏梁裹膿在腸胃之外方”，用藥包括土鱉蟲、大黃、黃芩、芍藥、硝石等，具有祛瘀破堅，清熱解毒的功效，主要適用于標實為主的急癥，治療上符合“有故無殞，亦無殞也”的原則。由于本病是以體虛為本，實邪為標，治療上還需特別注意顧護正氣。《素問·六元正紀大論》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！薄岸撘粚嵳呒嫫鋵崳_其一面也;二實一虛者兼其虛，防生不測也?！睆垵嵐旁凇缎l(wèi)生寶鑒·治積要法》中云：“盛人無積，虛人則有之”，提出“養(yǎng)正則邪自除”，專培脾胃以固本。李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中強調：“積之為病，日積月累，非伊朝夕，所以去之亦當有漸，其治以屢攻屢補，以平為期。”治療上，多采用調攻補兼施或顧護正氣的治療原則。高秉鈞強調因人而異，視病之所偏而采取不同的治療方法，如《瘍科心得集·辨瘕癖塊論》言：“積聚何由而生？……治之之法，當從諸經，再究其氣血之偏勝，氣虛則補中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養(yǎng)營以通絡，血瘀則入絡以攻痹?！?/p>

為便于指導臨床診療，何永恒教授注重辨病與辨證相結合的方法，在借助現(xiàn)代醫(yī)療技術明確診斷的前提下，根據(jù)患者不同的證型、時期、正邪的虛實盛衰采用不同的治療方法，遣方用藥具有很強的靈活性。在疾病初期，即急性期或者活動期，患者以標實為主，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、小便色黃、口渴喜冷、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等，辨證為濕熱下注證，治以清熱利濕為主，選用白芍七物顆粒（大腹皮、木香、當歸、黃連、黃芩、黃柏、白芍7味藥組成）加減;如熱證不明顯，而以濕偏重，舌苔厚膩，脈滑者，選用藿香正氣散加減;病程日久，脾腎兩虛，臨床表現(xiàn)為腹瀉，腹痛，神疲肢冷，畏寒喜暖，舌質淡苔白，或胖有齒印，脈沉或沉細無力者，治以溫中散寒，益氣健脾，采用參苓白術散合附子理中丸加減;久瀉不止，或大便清稀，加訶子、芡實澀腸止瀉。如伴腸穿孔或形成盆腔膿腫，成伏梁之證，病情急重的，有手術指征則先行手術治療，術后以枳實通降顆粒（枳實、烏藥、大腹皮、廣木香、黃柏、澤瀉、三七、川牛膝、西洋參、甘草10味藥組成）口服結合穴位針灸（足三里、神闕等）療法促進胃腸功能恢復;氣血兩虛則以八珍湯或當歸補血湯加減;如膿腫局限，患者一般情況尚可，則先予保守治療，方選薏苡附子敗醬散改湯劑加減;伴肛周膿腫或肛瘺伴瘺管性膿腫形成者，先予切開排膿，再予仙方活命飲加減?；颊卟〕倘站茫c腔已明顯狹窄，大便排出困難，尚未完全梗阻，見腹脹，便后可緩解等癥狀者，則先用枳實通降顆粒通腑行氣，待患者一般情況或全身虛弱癥狀好轉后，治以軟堅散結，益氣活血，采用天馬顆粒方（蜈蚣、全蝎、重樓、半邊蓮、黃柏、醋三棱、醋莪術、酒大黃、夏枯草、制天南星、海藻、黃芪、當歸、黨參、山藥、車前子、火麻仁17味藥組成）加減。對于長期采用激素或免疫抑制劑、生物制劑治療的患者，采用中醫(yī)辨證論治：腎陰虛選用六味地黃丸改湯劑加減;腎陽虛選擇腎氣丸改湯劑加減治療，可以減毒增效，逐步停用西藥。

白芍七物顆粒、枳實通降顆粒及天馬顆粒均為何永恒教授的專利方[12-13]。白芍七物顆粒由芍藥湯化裁而來，具有清熱利濕、涼血止血、緩急止痛的功效，臨床用于炎癥性腸病辨證屬濕熱下注證的患者，效果良好[14]。枳實通降顆粒是由《醫(yī)方考》五磨飲子去沉香合《醫(yī)學正傳》三妙散去蒼術，加西洋參、澤瀉、三七、甘草而成，具有攻積導滯、行氣運下、益氣健脾、清熱利濕、活血解毒的功效，適用于不完全性腸梗阻患者及腸粘連松解術、腸切除腸吻合術術后患者胃腸功能恢復。天馬顆粒由古方化痞膏、黃芪益損湯和內消瘰疬丸化裁而成，方中蜈蚣、全蝎攻毒散結，重樓、半邊蓮、黃柏清熱利濕解毒;醋三棱、醋莪術、酒大黃、夏枯草、制南星、海藻活血行氣，散結消腫;黃芪、當歸、黨參、山藥益氣健脾;車前子、火麻仁利濕通便，攻補兼施，全方具有益氣養(yǎng)血、化瘀解毒、軟堅散結的功效，切合于本病毒瘀互結，脾虛為本的病機，在治療結直腸狹窄時，多加三七粉6～10 g沖服以加強活血化瘀之效。因天馬顆粒中含有毒性藥物，一般要求水開后煎煮2 h左右為宜，服藥期間，14 d復查肝腎功能1次，避免肝腎功能損害。

3 典型病例

涂某某，男，30歲。主訴：大便排出困難1年余伴肛周腫痛2 d。初診：2018年4月20日。大便1～2次/d，無腹脹腹痛、便血及里急后重，1年來體質量下降約3 kg。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。專科檢查：截石位11點距肛緣4 cm處可見紅腫隆起，觸痛明顯。指診：自11點處腫塊可捫及條索狀物通向肛內，直腸距肛緣3 cm處，呈均勻性增厚，狹窄明顯，食指無法通過。腸鏡檢查中腸鏡無法通過，兩次活體組織檢查均報告為炎癥組織。全結腸碘水造影、MRI、CT等檢查排除惡性腫瘤，診斷為CD性肛門直腸狹窄。入院行肛周瘺管性膿腫切開引流及抗感染治療后3 d，患者肛周腫痛明顯好轉，但大便排出困難無好轉，予天馬顆粒加三七粉10 g，30劑，沖服，每日2次，并隔日以手指逐步擴肛治療。

二診：2018年5月25日。大便排出較前略通暢，大便1～2次/d，舌質淡紅，舌底絡脈暗，苔薄黃，脈弦澀，查血常規(guī)及肝腎功能均正常。?？茩z查：直腸狹窄較前略好轉，食指仍然不能完全通過。守前方繼續(xù)治療，以擴肛器自行擴肛治療。

治療3個月后復查，大便排出通暢，1～2次/d，質軟，無便血，舌質淡紅，舌底絡脈呈暗紅色，苔白，脈弦澀。?？茩z查：食指可通過直腸狹窄段，但仍有較明顯的勒指感，狹窄段長約5～6 cm。守前方繼續(xù)治療，囑口服中藥2周，停藥1周為1個療程。復查血常規(guī)及肝腎功能顯示無異常，可繼續(xù)下1個療程。持續(xù)治療6個月后，來院復查時發(fā)現(xiàn)，肛門可輕松通過食指，直腸壁光滑，質地柔軟。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸壁輕度充血水腫，直腸黏膜光滑，腸鏡可輕松通過，結腸未見明顯特殊病變。此后間斷口服中藥治療，每3個月來院復查一次，病情一直穩(wěn)定。

4 結語

CD的常用治療藥物，包括免疫抑制劑、抗炎藥（包括靶向藥物）等[15-17]，但因為療效局限、不良反應強以及費用高昂等原因，限制了其臨床應用。尤其在伴有肛門結腸狹窄時，治療頗為棘手。中醫(yī)藥治療CD，具有療效獨特、低毒、高效、價廉等優(yōu)點，已經得到了越來越多的關注和認可[18-19]。

白芍七物顆粒、枳實通降顆粒、天馬顆粒方均為何永恒教授長期臨床經驗的結晶，來源于經典方劑，應用于臨床多年，并已申請專利。其中天馬顆粒原本是針對結直腸腫瘤“毒、瘀、痰、虛”合而為病的病機[20]，在總結古代經典名方的基礎上而研發(fā)的抗腫瘤方[21]，適用于結腸、直腸、肛管、肛門周圍良惡性腫瘤與癌前病變，經臨床應用多年，用于治療中晚期結直腸癌，并能抑制大腸癌術后復發(fā)轉移，取得了較好的臨床療效。CD導致的結直腸狹窄，其病因病機與大腸癌相似，采用天馬顆粒治療，是中醫(yī)“證同治亦同”“異病同治”治療原則的靈活運用，故可取得很好的治療效果。

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