?？谱o(hù)理為主導(dǎo)的早產(chǎn)兒出院后延續(xù)護(hù)理實(shí)踐

早產(chǎn)兒的皮膚鮮紅薄嫩，呼吸快而淺，因各器官和系統(tǒng)發(fā)育未成熟，吸吮能力、體溫調(diào)節(jié)功能、免疫能力和各種反射形成能力弱，覺(jué)醒程度低，多種相關(guān)并發(fā)癥對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和正常生活有諸多不良影響[1]。當(dāng)早產(chǎn)兒經(jīng)過(guò)專業(yè)治療，達(dá)到出院條件回家后，因早產(chǎn)兒較普通新生兒免疫力低，家屬易產(chǎn)生焦慮的心理，擔(dān)心護(hù)理不當(dāng)影響了孩子的健康成長(zhǎng)[1-2]。出院后延續(xù)性護(hù)理能使早產(chǎn)兒接受到連續(xù)性的、專業(yè)的、協(xié)調(diào)性的健康服務(wù)，能夠促進(jìn)照護(hù)者與醫(yī)護(hù)人員之間保持有效溝通[3]，但普通門(mén)診所提供的護(hù)理內(nèi)容難以完全滿足早產(chǎn)兒的實(shí)際需求。因此，在醫(yī)療條件及人力資源充足的情況下嘗試開(kāi)展特需門(mén)診的專科護(hù)理，對(duì)進(jìn)一步提升患兒護(hù)理效果可能有積極促進(jìn)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)我院2018年1月—2018年12月160例出院后的早產(chǎn)兒及其照護(hù)者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書(shū)；②臨床資料完整；③胎齡小于37周，出生體重<2 500 g[4]；④無(wú)嚴(yán)重血管、神經(jīng)外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或功能異常的早產(chǎn)兒；②照護(hù)者有困難或變更；③中途退出研究者。其中2018年1月—2018年5月80例早產(chǎn)兒為對(duì)照組，2018年6月—2018年12月80例早產(chǎn)兒為觀察組。對(duì)照組男43例，女37例；分娩方式：順產(chǎn)62例，剖宮產(chǎn)18例；身長(zhǎng)(42.42±0.07)cm；胎齡(32.51±1.12)周。觀察組男40例，女40例；分娩方式：順產(chǎn)58例，剖宮產(chǎn)22例；身長(zhǎng)(42.44±0.10)cm；胎齡(32.49±1.15)周。兩組早產(chǎn)兒基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 通過(guò)普通規(guī)范門(mén)診對(duì)出院后延續(xù)護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，按新生兒科一般護(hù)理要求和常規(guī)知識(shí)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。①基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)：包括皮膚護(hù)理(沐浴指導(dǎo))、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理、口腔護(hù)理等。②營(yíng)造住院環(huán)境：注意維護(hù)病房的整潔及干凈程度，保暖方面注意環(huán)境溫度、濕度，體溫保持在36.5～37.0 ℃，必要時(shí)監(jiān)測(cè)寶寶體重，提倡“袋鼠式護(hù)理”方法[4-5]。嬰兒房?jī)?nèi)光線日夜分明并且保持安靜，這種適宜的睡眠環(huán)境可更好地幫助嬰兒建立規(guī)律的睡眠節(jié)奏[6]。③出院指導(dǎo)：患兒出院前由護(hù)士評(píng)估患兒情況，給予家屬就診預(yù)約單，家屬按預(yù)約時(shí)間回院復(fù)診。后期延續(xù)性護(hù)理中督促家屬帶患兒來(lái)我院進(jìn)行復(fù)查。④出院后護(hù)理：指導(dǎo)喂奶后注意早產(chǎn)兒體位，平時(shí)取仰臥位，喂養(yǎng)后予側(cè)臥位，肩下置軟墊，避免頸部彎曲[7]。在保證足量乳類喂養(yǎng)的前提下，根據(jù)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育水平及追趕生長(zhǎng)情況于矯正4～6個(gè)月齡開(kāi)始逐漸添加輔食。遵循由少到多、由稀到稠、由單一到多樣化原則，轉(zhuǎn)換方法參照《兒童喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行[7-8]。

1.2.2 觀察組 我院于2018年6月設(shè)立新生兒?？谱o(hù)理特需門(mén)診，除普通規(guī)范門(mén)診的基礎(chǔ)流程外，在醫(yī)院已有門(mén)診基礎(chǔ)上強(qiáng)化專科護(hù)理內(nèi)容。護(hù)理特需門(mén)診主要事先評(píng)估患兒護(hù)理需求及家屬護(hù)理質(zhì)量來(lái)制定針對(duì)性的護(hù)理方案，同時(shí)對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)素質(zhì)水平及業(yè)務(wù)能力提出了更高的要求[9]。具體如下。

1.2.2.1 醫(yī)護(hù)人員要求 由新生兒?？谱o(hù)士、中級(jí)以上職稱護(hù)士開(kāi)診。?？谱o(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且接受專門(mén)的培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，有良好的溝通能力，以便于能夠提供專業(yè)的出院后護(hù)理指導(dǎo)。給予專科護(hù)士一定范圍內(nèi)的處方權(quán)。

1.2.2.2 建立針對(duì)性的早產(chǎn)兒檔案和隨訪卡 要求家長(zhǎng)帶領(lǐng)孩子在出院后定期返院進(jìn)行檢查 就診過(guò)的患兒進(jìn)行統(tǒng)一微信管理，利用微信平臺(tái)，對(duì)特殊、重點(diǎn)人群進(jìn)行跟進(jìn)，便于家屬咨詢及時(shí)指導(dǎo)家屬護(hù)理及喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)欠佳的對(duì)象督促家長(zhǎng)每間隔1～2周返院進(jìn)行復(fù)查[10]。就診前詢問(wèn)病史，查看出院小結(jié)，了解住院時(shí)間、出院時(shí)體重及出院時(shí)喂養(yǎng)情況。詢問(wèn)家庭信息、喂養(yǎng)與奶量、體格生長(zhǎng)和行為發(fā)育、睡眠、大小便、健康狀況等日常生活護(hù)理情況。

1.2.2.3 體格檢查 測(cè)量早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍并將測(cè)量值描記在生長(zhǎng)曲線圖上。具體護(hù)理指導(dǎo)根據(jù)早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)和頭圍生長(zhǎng)速度，結(jié)合早產(chǎn)兒的出生體重、胎齡及喂養(yǎng)情況等進(jìn)行綜合判斷[11]，給予個(gè)體化指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常情況，應(yīng)及時(shí)查找發(fā)生的原因，并根據(jù)原因有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)及干預(yù)，持續(xù)跟進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，實(shí)時(shí)制定更佳治療方案。如果情況無(wú)明顯改善或原因不清，及時(shí)轉(zhuǎn)醫(yī)療門(mén)診，并追蹤早產(chǎn)兒診治情況。

1.2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理健康知識(shí)指導(dǎo) 早產(chǎn)兒出院后護(hù)理包括保暖指導(dǎo)、喂養(yǎng)咨詢及指導(dǎo)，對(duì)新生兒突發(fā)性意外情況處理指導(dǎo)；適宜早產(chǎn)兒睡眠環(huán)境及普適性護(hù)理指導(dǎo)，如光線管理、聲音管理、疼痛情緒管理、袋鼠式護(hù)理等。聯(lián)合醫(yī)療定時(shí)舉辦早產(chǎn)兒中小型家長(zhǎng)會(huì)和健康知識(shí)的宣傳活動(dòng)，重點(diǎn)宣講早產(chǎn)兒的護(hù)理和常見(jiàn)疾病處理方法，強(qiáng)調(diào)早產(chǎn)兒后期的生長(zhǎng)發(fā)育，一定要注重早期干預(yù)的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，增強(qiáng)家長(zhǎng)意識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)按相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行視聽(tīng)、語(yǔ)言表達(dá)、感知、反應(yīng)等方面能力的綜合性訓(xùn)練[8-9]。根據(jù)早產(chǎn)兒照護(hù)者年齡、受教育程度及是否為二胎等臨床情況，適當(dāng)調(diào)整指導(dǎo)內(nèi)容的重點(diǎn)。對(duì)初產(chǎn)婦且較年輕的家長(zhǎng)，對(duì)其喂養(yǎng)、呼吸及防感染等方面進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，避免因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)發(fā)育遲緩等現(xiàn)象；對(duì)于年齡較大或二胎的家長(zhǎng)重點(diǎn)告知其早產(chǎn)兒在生長(zhǎng)發(fā)育期間易出現(xiàn)的問(wèn)題及其對(duì)應(yīng)的護(hù)理應(yīng)對(duì)方法，使其能夠更好地對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行照料。

1.2.2.5 營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充 出院后早產(chǎn)兒要注意補(bǔ)充多種維生素，鐵、鈣、磷等礦物質(zhì)補(bǔ)充，指導(dǎo)乳母均衡膳食。鐵劑補(bǔ)充2 mg/(kg·d)。維生素A、D和鈣、磷補(bǔ)充：維生素D 800～1 000 U/d，3個(gè)月后改為400 U/d，直至2歲，酌情補(bǔ)充維生素A、鈣和磷。補(bǔ)充至矯正12月齡。使用母乳強(qiáng)化劑、強(qiáng)化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減少鐵劑的補(bǔ)充劑量。

1.2.2.6 乳類喂養(yǎng) 對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，更需要母乳喂養(yǎng)，母乳含有豐富的免疫因子，有助于提高早產(chǎn)兒的機(jī)體免疫能力。早產(chǎn)兒的胃容量小，宜少量多次喂養(yǎng)，每日喂養(yǎng)8～12次。早產(chǎn)兒的呼吸吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)，親乳喂養(yǎng)時(shí)指導(dǎo)正確喂養(yǎng)方法尤其重要[15]，良好的喂養(yǎng)方法讓嬰兒吸到更多乳汁，減輕母親的疲勞，減少嬰兒吸吮時(shí)吸入過(guò)多的空氣，正確的哺乳的姿勢(shì)，以媽媽采取坐姿最好。如果媽媽非常疲勞，也可以采取半側(cè)臥位，稍抬高床頭，將臥側(cè)的胳膊上舉放于枕下，另一手臂扶住嬰兒，嬰兒的頭和身體應(yīng)呈直線，避免頸部扭曲，使嬰兒面向乳房，身體應(yīng)緊貼著媽媽，下頜貼住乳房，口張大，下唇外翻，保證嬰兒的嘴與乳頭的正確銜接。坐位時(shí)媽媽?xiě)?yīng)將患兒的肩部放于手肘關(guān)節(jié)處，使用手掌托住嬰兒的臀部，避免嬰兒頭部過(guò)多后仰及前傾。在哺乳過(guò)程中變化體位時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，減少嬰兒溢乳。純母乳中的某一些營(yíng)養(yǎng)及熱能不能滿足早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求，需要在母乳中加入母乳強(qiáng)化劑強(qiáng)化母乳，提高母乳熱能，強(qiáng)化蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素[16]，使早產(chǎn)兒出院后即能獲取母乳好處，又能滿足其快速生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求。強(qiáng)化喂養(yǎng)期間密切監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速度及血生化指標(biāo)，直至停用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。部分住院時(shí)間長(zhǎng)的早產(chǎn)兒母親會(huì)存在母乳不足現(xiàn)象，母乳不足時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)食催乳湯水，乳房按摩催乳，增加吸吮頻率，母親需保持良好情緒及足夠的睡眠，確定母乳不足時(shí)需補(bǔ)充早產(chǎn)兒出院后配方奶。日常家居護(hù)理中可使用安撫奶嘴，協(xié)助早產(chǎn)兒發(fā)展吸吮吞咽功能發(fā)育[10-12]。

1.2.2.7 預(yù)防感染護(hù)理指導(dǎo) 接觸嬰兒前和換尿布后洗手，便后及時(shí)更換尿布，并用溫水擦洗臀部，局部涂以皮膚保護(hù)劑。減少親友探望及接觸嬰兒，注意奶具的清潔與消毒，每次喂奶后均需清潔和消毒，房間每日開(kāi)窗通風(fēng)1次或2次。每次30 min左右。囑咐保持皮膚清潔的重要性，根據(jù)具體情況最好每日沐浴1次，保持頸部、腋下、腹股溝、后頸部等皮膚褶皺處清潔干燥；保持口腔清潔，囑咐口腔護(hù)理、臀部護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)。保持臍部干爽清潔，每日沐浴后予75%乙醇消毒臍周，若發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或臍輪紅腫，及時(shí)就診。

1.2.2.8 撫摸技能指導(dǎo) 教會(huì)家長(zhǎng)給予嬰兒撫觸，撫觸可增進(jìn)母嬰感情，提高嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育，在早產(chǎn)兒吃奶后1～2 h清醒時(shí)進(jìn)行撫觸，有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育，增強(qiáng)消化能力，減少哭鬧，增加睡眠時(shí)間[17]。撫觸時(shí)使用專用嬰兒按摩油，播放輕柔的音樂(lè)或與寶寶說(shuō)話、唱歌，媽媽先用按摩油涂抹雙手，待雙手溫暖后再輕輕按摩早產(chǎn)兒全身。撫觸時(shí)需觀察早產(chǎn)兒情況，若有哭鬧、嘔吐、肌張力增高或有疾病時(shí)應(yīng)暫停撫觸。

1.3 觀察指標(biāo) ①新生兒出院時(shí)采集基本情況數(shù)據(jù)，出院后30 d觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括早產(chǎn)兒呼吸道感染、貧血、感染性腹瀉、喂養(yǎng)不耐受、腹壁疝氣。②家屬綜合照顧能力：通過(guò)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、日常及疾病相關(guān)照顧技能、自我壓力與健康管理、應(yīng)對(duì)策略4個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)分，來(lái)綜合評(píng)估新生兒家屬照護(hù)水平[13-14]。③門(mén)診滿意度：由早產(chǎn)兒家屬根據(jù)門(mén)診服務(wù)流程、等待時(shí)間、門(mén)診布局、排隊(duì)秩序、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等方面的綜合感受，將滿意度綜合評(píng)定為非常滿意、基本滿意、不滿意[15]。

2 結(jié)果

表1 兩組早產(chǎn)兒出院后30 d并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組早產(chǎn)兒家屬綜合照顧能力評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組新生兒家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

新生兒早產(chǎn)對(duì)整個(gè)家庭生活是一個(gè)巨大的沖擊，有研究表明，近半數(shù)的早產(chǎn)兒家屬存在不同程度的焦慮和抑郁；多數(shù)家長(zhǎng)在最初的1～2個(gè)月尤其需要支持和幫助，但實(shí)際上得到專業(yè)人員的幫助較少。目前國(guó)內(nèi)很多三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院均開(kāi)設(shè)了?？谱o(hù)理門(mén)診，開(kāi)展早產(chǎn)兒?？谱o(hù)理門(mén)診可為早產(chǎn)患兒出院后提供延續(xù)性護(hù)理渠道，方便家屬、提升護(hù)士專業(yè)能力，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)，為科室、醫(yī)院帶來(lái)良好的社會(huì)效益[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。常見(jiàn)疾病多為營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥，而早產(chǎn)兒由于生長(zhǎng)發(fā)育不良往往導(dǎo)致體格、器官功能的發(fā)育不全，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力、免疫功能均較足月產(chǎn)兒差[17]。因此，護(hù)理特需門(mén)診中對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)是為了進(jìn)一步促進(jìn)早產(chǎn)兒體格發(fā)育、糾正營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。臨床疾病發(fā)生率的降低表明了應(yīng)用護(hù)理特需門(mén)診能改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保障護(hù)理安全。分析原因，觀察組中護(hù)理特需門(mén)診針對(duì)乳類喂養(yǎng)、維生素補(bǔ)充、預(yù)防感染等多方面護(hù)理的詳細(xì)指導(dǎo)不僅加強(qiáng)了早產(chǎn)兒各系統(tǒng)的發(fā)育營(yíng)養(yǎng)支持，而且加強(qiáng)了早產(chǎn)兒的免疫力，對(duì)早產(chǎn)兒的身體健康影響極大，說(shuō)明護(hù)理特需門(mén)診注重傳授正確的護(hù)理方法，對(duì)提升家屬照護(hù)能力、促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育有著積極影響[18-19]。

護(hù)理特需門(mén)診在患兒治療過(guò)程中對(duì)照護(hù)者賦予部分權(quán)利，鼓勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員共同參與病人的健康管理；通過(guò)調(diào)動(dòng)照護(hù)者的積極性，讓患兒獲得全程、全方位的護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒照護(hù)者出院后30 d綜合照顧能力得分較出院時(shí)均有提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明護(hù)理特需門(mén)診能明顯提高照護(hù)者的喂養(yǎng)信心及自我效能水平，而隨著對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度進(jìn)一步加深，照護(hù)者能更好地處理早產(chǎn)兒日常護(hù)理或喂養(yǎng)過(guò)程。護(hù)理特需門(mén)診能明顯提高照護(hù)者的健康管理能力、熟練掌握照顧技能并有自主的應(yīng)對(duì)策略[20-21]。據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，疾病首發(fā)患兒照護(hù)者缺乏對(duì)早產(chǎn)兒疾病知識(shí)的認(rèn)知以及照顧技巧的掌握，對(duì)病情的不了解容易滋生不安、煩躁等不良情緒，出現(xiàn)消極的應(yīng)對(duì)方式、較為緊張的人際關(guān)系以及較重的心理負(fù)擔(dān)。研究過(guò)程中，通過(guò)實(shí)施護(hù)理特需門(mén)診，促使照護(hù)者得知患兒病情，在醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下，共同商定具體可行的照顧方案，培養(yǎng)家屬的照顧技能，獲取知識(shí)和技能培育健康管理意識(shí)，從而為患兒提供準(zhǔn)確而高效的護(hù)理。在實(shí)際應(yīng)用中照護(hù)者對(duì)多元化護(hù)理服務(wù)需求大，但育兒是很私人的事情，只能建議，要尊重家長(zhǎng)的習(xí)慣和主張[22]。

目前我國(guó)多數(shù)門(mén)診就診形式均為傳統(tǒng)的門(mén)診，病人就醫(yī)過(guò)程是一個(gè)看似簡(jiǎn)單實(shí)則煩瑣的過(guò)程。正因?yàn)樯婕岸鄠€(gè)科室協(xié)同合作，造成部分病人就診到確診的過(guò)程需要反復(fù)排隊(duì)等候，進(jìn)而造成病人就診時(shí)“三長(zhǎng)一短”“看病難”的局面。為改變這種就診的不良局面，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始嘗試改進(jìn)門(mén)診病人的就醫(yī)流程，減少就診環(huán)節(jié)。對(duì)?？谱o(hù)理特需門(mén)診的特殊要求和特殊舉措，對(duì)?？漆t(yī)護(hù)人員和就診環(huán)節(jié)提出更高的要求[23]。設(shè)置的醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)要求嚴(yán)格，注重對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)，使其有較強(qiáng)的靈變性以及豐富的知識(shí)儲(chǔ)備，可減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。進(jìn)一步分析滿意度調(diào)查問(wèn)卷的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，對(duì)照組仍有一定的照護(hù)者對(duì)門(mén)診情況不滿意，說(shuō)明門(mén)診服務(wù)仍有待提高，觀察組無(wú)一例不滿意，實(shí)施效果優(yōu)異，充分體現(xiàn)護(hù)理特需門(mén)診的優(yōu)越性。

綜上所述，護(hù)理特需門(mén)診較普通規(guī)范門(mén)診有促進(jìn)早產(chǎn)兒發(fā)育、減少疾病發(fā)生率的重要臨床療效，同時(shí)對(duì)照護(hù)者的護(hù)理能力有進(jìn)一步提升的作用。設(shè)立護(hù)理特需門(mén)診加大了咨詢者對(duì)門(mén)診服務(wù)滿意程度。服務(wù)的本研究設(shè)立的護(hù)理特需門(mén)診是以專科護(hù)理門(mén)診為主導(dǎo)的多形式延續(xù)護(hù)理和健康教育實(shí)踐，?？谱o(hù)理門(mén)診是?？瓢l(fā)展的趨勢(shì)，也是對(duì)家屬全方位服務(wù)需求的結(jié)果。在日后的臨床上應(yīng)建立起更加完善的延續(xù)性護(hù)理體系與護(hù)理制度，使延續(xù)性護(hù)理工作能夠制度化與規(guī)范化得以加強(qiáng)。給予?？谱o(hù)士一定范圍內(nèi)的處方權(quán)，便于門(mén)診的開(kāi)展，同時(shí)完善技術(shù)規(guī)范、技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的法律法規(guī)和管理制。