改良止血法在股動(dòng)脈介入術(shù)后病人中的應(yīng)用

股動(dòng)脈具有粗長(zhǎng)、筆直、穩(wěn)固、搏動(dòng)情況明顯且容易操作等特點(diǎn)，是臨床介入治療常用路徑[1]。但因?yàn)榉种жS富，且股深動(dòng)脈壓力高，加上股三角區(qū)位置特殊，介入治療術(shù)后壓迫止血不易[2]。傳統(tǒng)沙袋壓迫繃帶加壓包扎一般要求病人肢體制動(dòng)、臥床時(shí)間久，病人常常難以耐受，部分病人還有尿潴留、股動(dòng)脈-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、繼發(fā)下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)形成[3]。為此，自行設(shè)計(jì)可控壓式股動(dòng)脈穿刺氣囊壓迫止血器應(yīng)用于股動(dòng)脈介入術(shù)后病人，在舒適度、止血效果方面有較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 可控壓式股動(dòng)脈穿刺氣囊壓迫止血器的設(shè)計(jì)

可控壓式股動(dòng)脈穿刺氣囊壓迫止血器(專利號(hào)：201820705812.x)，包括止血壓板和固定在止血壓板兩端的固定帶兩部分組成，其中，在止血壓板上設(shè)有通孔，依次設(shè)有螺紋撐桿、固定板和壓迫氣囊，螺紋撐桿穿過(guò)通孔，與固定板的底面固定連接，固定板與壓迫氣囊可拆卸固定連接，在壓迫氣囊側(cè)邊設(shè)有與壓迫氣囊連通的導(dǎo)氣管，導(dǎo)氣管的外端設(shè)有通氣閥門，通過(guò)通氣閥門外側(cè)與外部打氣設(shè)備連接。見(jiàn)圖1。

圖1 可控壓式股動(dòng)脈穿刺氣囊壓迫止血器結(jié)構(gòu)圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月—2020年3月160例入住我院行經(jīng)股動(dòng)脈介入治療病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)的病人；②無(wú)心、肺、腎等器官病變或其他嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥；③無(wú)精神疾病；④無(wú)嚴(yán)重意識(shí)及認(rèn)知障礙，能清楚表達(dá)自己的感受；⑤自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次穿刺；②既往有血管并發(fā)癥；③有嚴(yán)重外周血管血栓史；④退鞘管前即有滲血者；⑤語(yǔ)言無(wú)法溝通者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將160例行經(jīng)股動(dòng)脈介入治療病人分為對(duì)照組和觀察組各80例。對(duì)照組：男41例，女39例；年齡30～84歲；原發(fā)性肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)62例，肝硬化失代償期脾功能亢進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)9例，不明原因消化道出血行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)9例。觀察組：男42例，女38例；年齡29～85歲；原發(fā)性肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)61例，肝硬化失代償期脾功能亢進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)9例，不明原因消化道出血行DSA 10例。兩組病人性別、年齡、飲酒史、吸煙史、D-二聚體、術(shù)前血小板、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人治療前基線情況比較

2.2 干預(yù)方法 兩組病人術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，講解介入治療過(guò)程，術(shù)中配合要領(lǐng)，練習(xí)床上大小便。術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺[4]，置入5F導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管選擇性插入目標(biāo)動(dòng)脈及分支進(jìn)行造影，根據(jù)造影情況注入藥物、栓塞劑，進(jìn)行球囊擴(kuò)張或置入支架，術(shù)畢拔除導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)。對(duì)照組采用沙袋壓迫繃帶加壓包扎止血，觀察組采用可控壓式股動(dòng)脈穿刺氣囊壓迫止血器壓迫止血。

2.2.1 對(duì)照組 采用沙袋壓迫繃帶加壓包扎止血方法[5-6]。病人血管介入治療結(jié)束拔出鞘管后，手法按壓穿刺部位15～20 min，然后以穿刺點(diǎn)上方1～2 cm為中心，首先墊4～5塊無(wú)菌方紗，再以一卷繃帶壓住，之后再以彈力繃帶纏繞病人腰腿部加壓包扎固定12 h，1 kg沙袋加壓壓迫穿刺部位6～8 h，下肢伸直制動(dòng)6～8 h，臥床休息24 h后下床活動(dòng)。壓迫過(guò)程中若病人穿刺局部有皮下瘀斑、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等延長(zhǎng)沙袋或繃帶加壓包扎壓迫止血時(shí)間，若病人出現(xiàn)下肢麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)與對(duì)側(cè)相比搏動(dòng)減弱，下肢皮膚濕冷 、蒼白則提前撤除沙袋或繃帶加壓包扎壓迫時(shí)間。

2.2.2 觀察組 采用改良止血法，即采用自行設(shè)計(jì)的可控壓式氣囊壓迫止血器壓迫止血。股動(dòng)脈介入治療結(jié)束拔出鞘管，手法按壓穿刺部位15～20 min，將自制的壓迫止血器的壓迫氣囊基點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺部位，使用時(shí)將固定帶纏繞固定于病人的腰腿部，固定帶可根據(jù)病人的體型進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)通氣閥門向壓迫氣囊充氣，驅(qū)動(dòng)螺紋撐桿將壓迫固定板作用于壓迫氣囊，使壓迫氣囊的壓力均勻作用于穿刺部位。壓迫氣囊的壓強(qiáng)=病人舒張壓+2.66 kPa[7]。根據(jù)醫(yī)囑壓迫止血4 h[8-9]，下肢伸直制動(dòng)2～4 h，臥床休息8 h后下床活動(dòng)。壓迫過(guò)程中根據(jù)病人局部穿刺點(diǎn)的情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、患肢感覺(jué)情況，患肢皮膚顏色、溫度等來(lái)增大或減少壓迫器的壓力，必要時(shí)延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間、下肢制動(dòng)時(shí)間及臥床時(shí)間。

2.3 觀察指標(biāo) ①臥床時(shí)間、局部壓迫時(shí)間、術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間：由責(zé)任護(hù)士記錄病人自拔除股動(dòng)脈鞘管至首次下床活動(dòng)的時(shí)間、首次術(shù)肢活動(dòng)的時(shí)間，記錄沙袋壓迫及壓迫器壓迫的時(shí)間。②病人舒適度：解除壓迫后由責(zé)任護(hù)士發(fā)放Kolcaba舒適量表[10]，包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，28個(gè)項(xiàng)目，得分越高表明越舒適，<56分為低度舒適，56～84分為中度舒適，>84分為高度舒適。③并發(fā)癥：股動(dòng)脈介入術(shù)后48 h內(nèi)觀察局部有無(wú)皮下瘀斑、皮下血腫、皮膚損傷、假性動(dòng)脈瘤、下肢靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺等局部皮膚血管并發(fā)癥的發(fā)生。皮下瘀斑：解除壓迫后局部皮膚皮下出現(xiàn)紅色血斑無(wú)硬結(jié)，面積大于1 cm×1 cm。皮下血腫指局部皮膚可觸及硬結(jié)2 cm×2 cm[11]。Ⅰ度皮膚損傷表現(xiàn)為表皮完整但有發(fā)紅；Ⅱ度皮膚損傷表現(xiàn)為表皮完整，但可見(jiàn)明顯水皰者；Ⅲ度皮膚損傷表現(xiàn)為可見(jiàn)明顯破損表皮脫落者[12]。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：是股動(dòng)脈壁破裂后形成的搏動(dòng)性血腫，此后血腫周圍被纖維包裹而形成與動(dòng)脈腔相通的搏動(dòng)性腫塊[13]。下肢深靜脈血栓：血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙[14]。股動(dòng)靜脈瘤：股動(dòng)脈和股靜脈兩者之間形成通道，股動(dòng)脈血液直接流入股靜脈腔，形成動(dòng)靜脈瘺，表現(xiàn)為患肢腫脹，靜脈曲張，皮膚溫度升高，可聞及血管雜音[15]。術(shù)后護(hù)理觀察過(guò)程中若考慮病人合并股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、下肢深靜脈血栓、股動(dòng)靜脈瘤時(shí)由介入醫(yī)生進(jìn)行判斷鑒別，必要時(shí)行下肢血管彩色多普勒超聲。

3 結(jié)果

表1 兩組病人臥床時(shí)間、術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間、局部壓迫時(shí)間與舒適度比較

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

4 討論

4.1 改良?jí)浩绕鹘Y(jié)構(gòu)科學(xué)、操作方便 我們?cè)谧笳讋P[16]、梁榕[7]、張永萍[17]等自制氣囊壓迫的基礎(chǔ)上制作了可控壓式股動(dòng)脈氣囊壓迫止血器，它是利用止血壓板兩端的固定帶將止血壓板固定在股動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)上方，旋轉(zhuǎn)螺紋撐桿調(diào)節(jié)固定板與止血部位的位置，使固定板與止血部位貼合并壓緊，在固定板下方還設(shè)有壓迫氣囊，利用外部打氣設(shè)備給壓迫氣囊充氣加壓，此時(shí)壓迫氣囊的自身形狀會(huì)隨著充氣加壓而發(fā)生變化，使其與皮膚的起伏更緊密的接觸，以便與止血部位更好貼合，使止血器的施壓面積更集中于止血部位，經(jīng)過(guò)對(duì)壓迫氣囊充氣加壓后對(duì)止血部位形成按壓力，止血效果更好；通過(guò)通氣閥門既可以控制氣體進(jìn)入壓迫氣囊增加其壓強(qiáng)，也可以將壓迫氣囊內(nèi)氣體釋放以降低其壓強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)止血部位的壓迫受力強(qiáng)度，當(dāng)病人出現(xiàn)下肢麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、趾端蒼白時(shí)可以減少壓迫氣囊的壓迫受力強(qiáng)度，當(dāng)病人出現(xiàn)滲血或皮下出血、血腫時(shí)可以增加壓迫氣囊的壓迫受力強(qiáng)度，整個(gè)使用過(guò)程中通過(guò)觀察病人的穿刺部位局部情況及穿刺側(cè)下肢的末梢循環(huán)情況對(duì)壓迫氣囊中壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，止血過(guò)程更科學(xué)、更客觀、更穩(wěn)定，適應(yīng)病人個(gè)體差異。相對(duì)于傳統(tǒng)沙袋繃帶加壓包扎相比，有效避免相對(duì)位置發(fā)生偏移，病人的行動(dòng)會(huì)相對(duì)更靈活一些，輕微活動(dòng)不會(huì)影響壓迫的效果，防止病人長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的腰酸、腰脹、腰痛，減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)。

4.2 改良?jí)浩戎寡芙档凸蓜?dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人體位舒適度，縮短臥床時(shí)間、患肢制動(dòng)時(shí)間、局部壓迫時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用可控壓式股動(dòng)脈氣囊壓迫止血器能降低股動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其中皮下瘀斑、皮下血腫、Ⅰ度皮膚損傷較傳統(tǒng)沙袋壓迫繃帶加壓包扎法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，Ⅱ度皮膚損傷、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人均無(wú)Ⅲ度皮膚損傷、下肢深靜脈血栓、股動(dòng)靜脈瘺發(fā)生。觀察組病人體位舒適度、臥床時(shí)間、患肢制動(dòng)時(shí)間、局部壓迫時(shí)間與傳統(tǒng)沙袋壓迫繃帶加壓包扎法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組明顯縮短了病人臥床時(shí)間、患肢制動(dòng)時(shí)間、局部壓迫時(shí)間，提高了病人體位舒適度。減輕了病人因臥床時(shí)間、患肢制動(dòng)時(shí)間、壓迫時(shí)間長(zhǎng)而增加的痛苦不適感。

皮下瘀斑、皮下血腫為股動(dòng)脈介入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺為股動(dòng)脈介入術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[18]，術(shù)后并發(fā)癥可加重病人的病情甚至危及病人的生命[19-20]，亦可加重病人的家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果明顯降低了皮下瘀斑、皮下血腫的發(fā)生率，無(wú)下肢深靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。我們分析了觀察組病人皮下瘀斑、皮下血腫的原因，主要原因?yàn)樵谵D(zhuǎn)運(yùn)病人過(guò)程中，病人從手術(shù)床挪至平車，從平車挪至床上時(shí)，及用固定帶纏繞病人腰背部，病人患肢用力所致及鞘管內(nèi)有血栓形成，在拔鞘管時(shí)部分血栓遺留在穿刺隧道內(nèi)，致血液流出不暢，后來(lái)我們將患肢制動(dòng)的宣教提前至術(shù)前，纏繞壓迫器固定帶時(shí)由2名醫(yī)務(wù)人員操作，指導(dǎo)病人不要用力，并與介入室護(hù)士溝通共同做好病人健康宣教；介入醫(yī)生在拔出鞘管前用注射器回抽，將鞘管內(nèi)血栓全部抽出，使血液流出通暢[21]，經(jīng)過(guò)改正后無(wú)皮下瘀斑、皮下血腫發(fā)生。對(duì)照組與觀察組Ⅱ度皮膚損傷、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組無(wú)Ⅱ度皮膚損傷、假性動(dòng)脈瘤，對(duì)照組發(fā)生2例Ⅱ度皮膚損傷，1例假性動(dòng)脈瘤，我們分析了對(duì)照組發(fā)生Ⅱ度皮膚損傷的病人，發(fā)生原因主要是繃帶加壓包扎太緊，至局部壓迫力度過(guò)大，血液循環(huán)差所致，之后我們要求醫(yī)務(wù)人員包扎處繃帶松緊度要以能插入2～3指為宜[1]。對(duì)照組發(fā)生的1例假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)在撤除沙袋壓迫12 h后，原因分析為病人患肢過(guò)早屈曲活動(dòng)，局部沙袋移位甚至脫落，局部壓迫位置不準(zhǔn)確，壓迫力度不夠所致。之后我們?cè)诔曇龑?dǎo)下再次用可控壓式股動(dòng)脈氣囊壓迫止血器局部壓迫24 h，患肢制動(dòng)，臥床休息，假性動(dòng)脈瘤較前縮小，但仍未消失，只能再次行介入止血術(shù)治愈假性動(dòng)脈瘤。針對(duì)該例假性動(dòng)脈瘤病人，我們?cè)谛g(shù)前加強(qiáng)了病人的心理狀況的評(píng)估，對(duì)于依從性差的病人，除加強(qiáng)病人術(shù)后患肢制動(dòng)目的、重要性的講解外，也邀請(qǐng)病人家屬共同對(duì)病人進(jìn)行管理，術(shù)后及時(shí)協(xié)助病人變換體位，在病人感到不適時(shí)為其水平移動(dòng)，待撤掉沙袋后變?yōu)閭?cè)臥[22]。

5 小結(jié)

可控壓式股動(dòng)脈氣囊壓迫止血器結(jié)構(gòu)科學(xué)、操作方便，具有固定牢固、貼合良好、受力均勻、施壓力可控的特點(diǎn)。能有效降低股動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生率，還提高了病人體位舒適度，縮短了病人臥床時(shí)間、患肢制動(dòng)時(shí)間、局部壓迫時(shí)間，促進(jìn)病人早日康復(fù)。