腹腔鏡與開腹脾切除術治療原發(fā)性脾腫瘤的臨床效果比較

胡春東，鄭立平，王 兢，吳 斌，費發(fā)明，吳紹漢，沈亦鈺

(嘉興學院附屬第二醫(yī)院肝膽外科，浙江 嘉興，314000)

原發(fā)性脾腫瘤臨床發(fā)病率低，早期無明顯典型臨床癥狀與體征，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，而脾臟切除為明確診斷與后續(xù)治療提供了可靠依據(jù)[1]。隨著對脾臟解剖的認識及腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，臨床開展腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)治療原發(fā)性脾腫瘤越來越受到關注。與開腹脾切除術(open splenectomy，OS)相比，LS具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快、住院時間短等優(yōu)點。本文回顧分析近9年我院采用LS與OS治療原發(fā)性脾腫瘤的臨床資料，探討LS治療原發(fā)性脾腫瘤的可行性與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2019年12月我院肝膽胰外科收治的52例原發(fā)性脾腫瘤患者的臨床資料，其中男30例，女22例；23～72歲，平均(46.9±12.3)歲。病理類型：(1)良性腫瘤：海綿狀血管瘤18例，脾囊腫13例，錯構(gòu)瘤7例，動脈瘤4例；(2)惡性腫瘤：惡性淋巴瘤9例，淋巴肉瘤1例。21例患者主訴左上腹部不適，2例主訴惡心、嘔吐，2例表現(xiàn)為左上腹部腫塊；27例無明顯癥狀。術前行腹部超聲、增強CT或增強MRI檢查，診斷為原發(fā)性脾腫瘤，病變大小3～6 cm(圖1)，未見明顯周圍淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移?；颊呔鶡o腹部手術史，32例行LS(LS組)，20例行OS(OS組)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法

1.2.1 LS組 術前留置胃管及導尿管，氣管插管全身麻醉成功后患者取頭高腳低右側(cè)斜臥位，一般為15°～30°，根據(jù)腹腔鏡探查結(jié)果決定右側(cè)傾斜角度，以能充分顯露脾臟、便于操作為原則。臍下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入30°斜面腹腔鏡，左鎖骨中線與臍水平線交界處上方2 cm處穿刺12 mm一次性塑料Trocar為主操作孔，劍突下2 cm及左側(cè)腋前線穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。觀察脾臟大小、形態(tài)及與周圍組織的粘連情況(圖1)，用超聲刀游離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，抬起脾臟后，先后分離脾動靜脈的二級分支(圖2、圖3)，Hem-o-lok閉合后用超聲刀離斷，切割閉合器(Endo-GIA)或血管閉合器系統(tǒng)(LigaSure)離斷脾蒂(圖4)，完整切除脾臟，將脾臟放入特制標本袋內(nèi)，通過延長臍下切口取出，盡量保持脾臟完整或組織成大片狀，立即送術中冰凍病理檢查，如提示惡性腫瘤，則行脾門周圍淋巴結(jié)清掃。沖洗術野，查無活動性出血后吸盡積液，放置脾窩腹腔負壓引流管(直徑5 mm)1根，自左側(cè)腋前線Trocar孔引出并固定。術后觀察引流液量與性質(zhì)，同時動態(tài)監(jiān)測引流液淀粉酶。

圖1 探查腫瘤位于下極,突出脾臟表面 圖2 游離解剖脾動脈

圖3 結(jié)扎脾動脈 圖4 應用Endo-GIA離斷脾蒂

1.2.2 OS組 麻醉同LS組，于左上腹部肋緣下做約20 cm斜切口，逐層入腹，游離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，最后處理脾蒂，取出脾臟，放置引流管并關腹。

1.3 評價指標 (1)手術相關指標：對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間、術后疼痛評分。采用視覺模擬評分法評估疼痛情況(0=無痛，10=最痛)。(2)術后并發(fā)癥：術后出血、切口感染、腹腔積液、胰瘺、門靜脈血栓等發(fā)生率。(3)遠期效果：以門診復查與電話訪談相結(jié)合的方式進行隨訪?；颊哂谛g后1個月門診復查，此后每半年隨訪1次，兩組患者術后復查血常規(guī)、生化系列、血凝、D-二聚體、腫瘤標志物及腹部彩超，必要時復查全腹部CT，觀察術后兩組遠處轉(zhuǎn)移、切口與局部復發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 LS組中31例順利完成手術，1例由于脾臟周圍炎癥與周圍組織粘連致密，中轉(zhuǎn)開腹，OS組均順利完成。LS組手術時間長于OS組(P=0.023)，術后住院時間(P=0.012)、術后疼痛評分優(yōu)于OS組(P=0.031)，差異有統(tǒng)計學意義；兩組術中出血量、術后進食時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥的比較 兩組術后出血、切口感染、腹腔積液、胰瘺及門靜脈血栓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。術后發(fā)生出血時，先采取保守治療，若出血量較大，再手術止血；切口感染經(jīng)換藥或清創(chuàng)等處理，多于1周內(nèi)好轉(zhuǎn)；少量腹腔積液無需處理，合并腹脹或發(fā)熱等癥狀時，可行超聲引導下穿刺引流；胰瘺的處理與腹腔積液處理類似，采用穿刺引流，均恢復良好。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組手術遠期效果的比較 術后51例患者獲得隨訪，1例淋巴肉瘤患者失訪。42例良性脾腫瘤患者均無復發(fā)；9例脾淋巴瘤患者，經(jīng)血液科采用CHOP方案(環(huán)磷酰胺、長春新堿、強的松)或MOPP方案(氮芥、長春新堿、甲基卞肼、強的松)化療，隨訪無遠處轉(zhuǎn)移及戳孔、切口、局部復發(fā)，無死亡。

3 討 論

原發(fā)性脾腫瘤臨床較少見，文獻報道[2]，其發(fā)病率約0.03%。早期缺乏典型臨床癥狀，常于體檢時發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤的不斷增大，常出現(xiàn)左上腹不適、疼痛、腹部腫塊等癥狀。Morgenstern等[3]根據(jù)組織來源將脾腫瘤分為4類：(1)類腫瘤性病變：錯構(gòu)瘤、非寄生蟲囊腫；(2)血管源性腫瘤：血管瘤、淋巴管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤、血管外皮細胞瘤等；(3)淋巴源性腫瘤：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、濾泡假性淋巴瘤、炎性假瘤等；(4)非淋巴腫瘤：脂肪瘤、平滑肌肉瘤、惡性畸胎瘤、惡性纖維組織細胞瘤等。其中良性病變多見，占60%～76%，以血管瘤最為常見，惡性腫瘤又以惡性淋巴瘤為多見[4]，惡性腫瘤實驗室檢查時常出現(xiàn)外周血淋巴細胞比例增高，少數(shù)患者合并貧血，通常影像學檢查鑒別良、惡性脾腫瘤比較困難，而脾臟細針穿刺活檢有助于術前確診，但有一定的并發(fā)癥，可能引起脾臟出血及脾臟腫瘤的擴散[5]。術前可行骨髓穿刺，以此鑒別血液性疾病，因此，早期脾切除非常重要，可達到診斷與治療的目的[6]。

1991年Delaitre等[7]首次開展LS，隨著腹腔鏡技術與器械的不斷發(fā)展，LS也得到了快速開展，與OS相比，具有住院時間更短、切口更小、疼痛更輕、恢復正常生活更快等優(yōu)點。Musallam等[8]指出，與OS相比，LS雖然手術時間延長，但住院時間短，術后并發(fā)癥無明顯差別，本文數(shù)據(jù)支持這一結(jié)論。本研究中LS組手術時間長于OS組，主要是因為術中精細化處理脾臟血管，以免術中出血影響術野；術后疼痛評分、住院時間優(yōu)于OS組，主要因手術切口小、微創(chuàng)，康復快。近年，LS成為治療良性或惡性血液系統(tǒng)疾病的標準術式[9]，而LS治療脾腫瘤主要應用于良性腫瘤，治療惡性腫瘤仍存在爭議，考慮脾惡性腫瘤脾門及脾周淋巴結(jié)清掃存在困難，但腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃具有高清、放大術野等優(yōu)點，隨著腹腔鏡胃癌根治術中No.10、11組淋巴結(jié)清掃及腹腔鏡胰體尾癌根治術等技術的不斷發(fā)展，清掃脾門及周圍淋巴結(jié)已完全可行[2]。2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會將LS作為脾切除疾病治療的金標準，不論血液系統(tǒng)疾病抑或脾臟腫瘤，均建議在全腹腔鏡方式下完成，LS成為脾切除術的標準術式[10]。

LS成功的關鍵是預防與避免術中出血[11]，而脾蒂的妥善處理最為關鍵，如果脾蒂處理不當，容易造成大出血影響手術操作。目前處理脾蒂常用方式有4種[12]：(1)一級脾蒂離斷法：采用Endo-GIA離斷脾蒂，此操作簡便，技術難度小，但存在以下危險：槍釘脫落引起出血，損傷胰尾引起胰瘺。(2)LigaSure離斷法：LigaSure可凝閉7 mm內(nèi)的動靜脈血管，為增加安全性，仍需游離一定長度的血管，嚴格意義上亦屬于下文的二級脾蒂離斷法。(3)圈套器雙重結(jié)扎法：此方法需游離脾蒂，再套入結(jié)扎線結(jié)扎脾蒂，耗時費力，已很少使用。(4)二級脾蒂離斷法：應用超聲刀先后游離脾動、靜脈的二級分支，再用Hem-o-lok分別夾閉后離斷，此方法國內(nèi)外較多采用，可更好地清掃脾門部淋巴結(jié)及脂肪組織，并減少胰尾的損傷。而術后出血的常見原因是結(jié)扎線脫落或夾子閉合不牢，若處理不及時可導致不良后果，胰瘺的發(fā)生常與使用Endo-GIA或LigaSure切割脾門時脫釘、閉合不牢、損傷胰腺有關；一般擊發(fā)Endo-GIA或LigaSure前先用無損傷鉗夾住脾蒂近端，避免移位從而損傷胰腺。我們的經(jīng)驗是在術中按先易后難、由下至上、由淺入深的原則進行，根據(jù)術中情況選擇。對術前脾腫瘤良、惡性診斷不明的患者，應行術中冷凍切片檢查，以明確是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃[13]。

雖然本文為回顧性研究，樣本量不大，需進一步研究驗證腹腔鏡技術在脾臟惡性腫瘤中的應用，但國內(nèi)多個醫(yī)療中心數(shù)據(jù)均證實LS安全、有效及可行[14-15]。腹腔鏡具有高清、放大術野的作用，與傳統(tǒng)OS相比，LS創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短，易于被患者接受，應用前景十分廣闊。