基于選題小組訪談法的北京市某城區(qū)和郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀比較研究

楊瑀譞 辛禹 馮星淼 呂博 孟開

北京市自2011年起開始推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)?！蛾P(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）[1]政策的出臺，標(biāo)志著我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面啟動，北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有了快速發(fā)展。截至2017年底，北京市家庭醫(yī)生總體簽約率為39%，其中孕產(chǎn)婦、老年人等重點(diǎn)人群簽約率已超91%[2]。多年來，雖然北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)模式取得了一定的成效，但在實(shí)行過程中尚存諸多問題，如社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員不足[2-5]、社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)能力不足[5-6]等。此外，目前關(guān)于北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究多集中于開展現(xiàn)狀和開展模式的經(jīng)驗(yàn)介紹，少見針對北京市城區(qū)與郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀的比較研究。有研究[7]顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為簽約服務(wù)的直接提供者，其工作感知決定著衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及投入的效果，進(jìn)而影響簽約服務(wù)的有效推行與展開。基于此，本研究采用選題小組訪談的方式，探討影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的因素以及提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力的策略，并比較分析城區(qū)和郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀，以期為促進(jìn)北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本課題組分別在北京郊區(qū)與城區(qū)各選取1個區(qū)，郊區(qū)選取S區(qū)為代表，城區(qū)選取D區(qū)為代表，通過《北京順義區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》《北京市東城區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》及《2019年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)資料》獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩個區(qū)在財(cái)政、居民生活以及衛(wèi)生資源配置等方面存在明顯差異，具有可進(jìn)行比較的價值，見表1。

表1 北京市D區(qū)與S區(qū)的基本情況

由于目前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的成員不僅局限為家庭醫(yī)生，其中還包括護(hù)士、藥師等其他醫(yī)技人員，為更全面地了解家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的影響因素與地區(qū)差異，根據(jù)研究需要，研究小組分別從被選取的兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各抽取了6名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)從業(yè)人員，包含1名護(hù)士、1名藥師、2名助理醫(yī)師、5名主治醫(yī)師、3名副主任醫(yī)師，于2020年8月—12月分別進(jìn)行選題小組訪談。

1.2 研究方法

選題小組訪談法是一種定性的研究方法，其優(yōu)勢在于允許成員共享信息，所有參與者表達(dá)意見的機(jī)會均等，能夠消除社會因素、人格因素和個體優(yōu)勢的影響，克服了傳統(tǒng)群體會議少數(shù)人控制討論的現(xiàn)象，并能夠在短時間內(nèi)形成更多意見，激發(fā)創(chuàng)造性思維，保持有效的交流，同時確保參與者的參與，避免因中途退出而影響最終結(jié)果[8]。本研究借助此方法為城區(qū)和郊區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供交流的平臺，從而對城區(qū)和郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素及服務(wù)能力提升方式進(jìn)行深入探討。

訪談流程：6名受訪者組成1個小組，課題組在訪談開始前，先向受訪者說明本研究的目的及意義，每次訪談持續(xù)時長為2.5小時，共5小時。訪談內(nèi)容包含兩個方面：一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素是什么；二是如何推廣并提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。每次訪談共進(jìn)行兩輪，每輪探討一個方面，并由主持人給出問題。受訪者間互不交談，每個人依次發(fā)言，由記錄員將答案寫在投影上并對相似的內(nèi)容進(jìn)行歸納合并，直到所有人想不出新的答案為止；然后讓小組成員從所有項(xiàng)目中選出10個自己認(rèn)為最重要的項(xiàng)目，并按照重要性排序，排名第一的項(xiàng)目得10分，第二得9分，以此類推；由記錄員收集每名小組成員的排序結(jié)果并進(jìn)行匯總，排序在前的項(xiàng)目代表小組共同意見。課題組成員反復(fù)聽取錄音材料，將其整理成訪談記錄，對其中有意義的內(nèi)容進(jìn)行提取，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素和如何提升服務(wù)能力兩個方面開展兩個區(qū)之間的比較分析。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素分析

D區(qū)家庭醫(yī)生共提出15項(xiàng)影響因素，S區(qū)家庭醫(yī)生共提出22項(xiàng)影響因素，分別保留了兩個區(qū)認(rèn)同度較高的前10項(xiàng)，通過打分得到的重要性由高到低的因素依次按1～10排序。其中，D區(qū)的受訪者一致認(rèn)為影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最重要的因素為家庭醫(yī)生非專業(yè)工作（培訓(xùn)、會議）過多；其次則是家醫(yī)簽約中醫(yī)保政策無差異、轄區(qū)內(nèi)的人口資料難以準(zhǔn)確獲得，分別為第2、3位原因。S區(qū)家庭醫(yī)生則認(rèn)為患者獲得感不強(qiáng)，簽約特殊性體現(xiàn)不到位是影響家庭醫(yī)生簽約的主要因素；家庭醫(yī)生激勵機(jī)制不完善與患者的簽約意識不強(qiáng)分別是第2、3位原因。具體見表2。

表2 D區(qū)和S區(qū)家庭醫(yī)生認(rèn)為的簽約服務(wù)影響因素比較

2.2 兩區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響因素異同點(diǎn)

通過對選題小組訪談結(jié)果對比分析，發(fā)現(xiàn)D、S兩區(qū)提出的影響因素中有交叉也有不同。①相同點(diǎn)：兩區(qū)的家庭醫(yī)生都認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)特異性弱、缺乏對居民的吸引力、家庭醫(yī)生激勵機(jī)制不完善、居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏認(rèn)知等，這些原因是影響簽約服務(wù)的因素。②不同點(diǎn)：D區(qū)的家庭醫(yī)生認(rèn)為大量非專業(yè)工作、醫(yī)保政策引導(dǎo)性不佳、轄區(qū)內(nèi)的人口資料難以準(zhǔn)確獲得等影響簽約服務(wù)；而S區(qū)的家庭醫(yī)生則認(rèn)為家庭醫(yī)生能力有限、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施不佳、醫(yī)患溝通不暢等因素影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升對策分析

對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升對策的訪談結(jié)果進(jìn)行歸納匯總，保留了認(rèn)同度較高的項(xiàng)目，通過打分得到的重要性由高到低的項(xiàng)目依次按1～10排序。其中，D區(qū)家庭醫(yī)生普遍認(rèn)為重要的項(xiàng)目為體現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約差異化、突出家庭醫(yī)生主要工作、配備家庭醫(yī)生助手等措施能最有效提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力；S區(qū)家庭醫(yī)生則認(rèn)為提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力、建設(shè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)獎勵機(jī)制、改善衛(wèi)生院硬件等措施更為重要。具體見表3。

表3 D區(qū)和S區(qū)家庭醫(yī)生提出的簽約服務(wù)提升對策比較

2.4 D區(qū)與S區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升對策異同點(diǎn)

通過對選題小組訪談結(jié)果進(jìn)行比較分析，可以發(fā)現(xiàn)兩區(qū)提出的提升對策中有交叉也有不同。兩區(qū)家庭醫(yī)生均認(rèn)為改進(jìn)激勵機(jī)制、加大宣傳力度、打通家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多渠道轉(zhuǎn)診等措施可以提升簽約服務(wù)。在不同點(diǎn)上，D區(qū)認(rèn)為在政策上增強(qiáng)簽約服務(wù)力度，突出主要工作、弱化次要工作，配備家庭醫(yī)生助理等行為可以對提升簽約服務(wù)有利；S區(qū)則認(rèn)為增加學(xué)習(xí)機(jī)會，改善硬件水平與醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，完善信息系統(tǒng)的共享功能與就診相關(guān)預(yù)約相關(guān)功能等措施更有利于提升簽約服務(wù)。

3 討論

3.1 地區(qū)財(cái)政狀況和醫(yī)療資源配置情況影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣

通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，按照重要性，郊區(qū)排在前幾位的影響因素多為共性問題，如簽約特殊性缺失、家庭醫(yī)生激勵機(jī)制不完善等，但這些在城區(qū)已經(jīng)不是最重要的影響因素。這說明城區(qū)已經(jīng)針對這些問題采取一些措施并取得了一定的成效，而在郊區(qū)這些問題依然沒有得到解決。對比按照重要性排在前列的個性化影響因素，城區(qū)提出非專業(yè)工作多、人口資料難以準(zhǔn)確獲得等，而郊區(qū)則提出家庭醫(yī)生專業(yè)性（醫(yī)療技術(shù)、藥品指導(dǎo)）缺乏、硬件設(shè)備條件、藥品不足等。由此可以發(fā)現(xiàn)，城區(qū)提出的影響因素偏向軟約束，是可以通過管理手段加以調(diào)整的，而郊區(qū)提出的影響因素則是硬件條件不足。

受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展[9]、政府對于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出不平衡、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡[10]等方面的限制，郊區(qū)與城區(qū)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上處于不同的發(fā)展階段，城區(qū)在硬件條件上已然具備了一定的服務(wù)條件，接下來需要調(diào)整管理手段加以完善；而郊區(qū)在硬件條件上尚不能滿足服務(wù)條件，仍需國家政策加大扶持力度。

3.2 城區(qū)和郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升對策存在差異

城區(qū)與郊區(qū)也提出了各自具有本區(qū)特色的建議。城區(qū)家庭醫(yī)生提出了在政策上需要增強(qiáng)簽約服務(wù)力度，這一觀點(diǎn)與既往相關(guān)研究[1,4-5,11-13]中結(jié)果相同，但是，“家庭醫(yī)生服務(wù)開展需突出主要工作，弱化次要工作”這一建議，在既往研究中未見提及，這可能是城區(qū)家庭醫(yī)生未來發(fā)展的新趨向。此外，還提出了“家庭醫(yī)生服務(wù)需配備家醫(yī)助理”的建議。而郊區(qū)家庭醫(yī)生則提出“為家庭醫(yī)生增加學(xué)習(xí)機(jī)會”“改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件水平與醫(yī)療服務(wù)環(huán)境”“完善信息系統(tǒng)”這3項(xiàng)建議。這些建議被此前多篇研究[1-2,5,12,14-17]所提出，由此可見，相較于城區(qū)，郊區(qū)仍處于較為落后的階段。經(jīng)了解，目前郊區(qū)家庭醫(yī)生多為?？茖W(xué)歷且專業(yè)鮮少對口，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在年久失修的狀況，電子病歷并未真正共享，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有預(yù)約掛號等信息化服務(wù)等，這些情況依舊需要我們加以關(guān)注和改善。

3.3 推進(jìn)北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的幾點(diǎn)建議

3.3.1 應(yīng)盡快制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

早在2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，就提出全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)。但到目前為止，以北京為例，只有個別區(qū)對簽約服務(wù)進(jìn)行了收費(fèi)，大多數(shù)地區(qū)由于相關(guān)政策并未出臺，導(dǎo)致家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不敢收費(fèi)，甚至出現(xiàn)居民愿意交費(fèi)但團(tuán)隊(duì)不敢收的現(xiàn)象。本研究中的家庭醫(yī)生表示，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付制與收支兩條線制度，上級對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的每個收費(fèi)科目有嚴(yán)格的審查，這使得家庭醫(yī)生想引入新的服務(wù)項(xiàng)目但資金有限，而簽約服務(wù)費(fèi)又因缺乏合適的科目而無法收取，限制了資金總量，這種情況極大地打擊了家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性。由此，希望各地區(qū)盡早出臺家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以推動簽約服務(wù)的進(jìn)程。

3.3.2 有效促進(jìn)街道辦事處與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交流合作

經(jīng)了解，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與街道辦事處目前缺少正式的溝通合作渠道，但實(shí)際上基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)許多服務(wù)的開展都需要街道辦事處的配合，如房屋擴(kuò)建、服務(wù)人群統(tǒng)計(jì)等，目前均由基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人單方面維系。由于缺乏正式交流渠道，導(dǎo)致一些信息無法有效獲取，如服務(wù)人群人數(shù)的獲取，家庭醫(yī)生表示街道與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會統(tǒng)計(jì)的服務(wù)人群數(shù)量經(jīng)常不一致，時有發(fā)生年初配備資源時按照較少人數(shù)進(jìn)行配備，而實(shí)際上基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要服務(wù)的人群數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止所配備的人群數(shù)量，使得家庭醫(yī)生感到缺乏公平，工作負(fù)荷過重。如果能夠從區(qū)政府或區(qū)衛(wèi)生健康委員會等政府層面為街道辦事處與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立合法正式的溝通合作渠道，定期交流，相互協(xié)作，家庭醫(yī)生服務(wù)或許會運(yùn)行得更加順暢。

3.3.3 建議引入社會工作者以緩解家庭醫(yī)生非專業(yè)工作壓力

通過實(shí)地調(diào)研，課題組發(fā)現(xiàn)，所有家庭醫(yī)生現(xiàn)在大量時間用于公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康檔案管理、電子病歷錄入等，同時家庭醫(yī)生中全科醫(yī)生還要承擔(dān)基本醫(yī)療工作，這導(dǎo)致全科醫(yī)生的工作量倍增。通過訪談，發(fā)現(xiàn)城區(qū)已經(jīng)在部分社區(qū)準(zhǔn)備開始試點(diǎn)招聘社會工作者，家庭醫(yī)生對此也持積極的態(tài)度，認(rèn)為社會工作者可以幫助他們進(jìn)行工作中的許多非專業(yè)活動，如信息錄入、簽約宣傳、導(dǎo)醫(yī)等，使他們能夠更加專注于自己的專業(yè)性工作，提供更好的服務(wù)。不僅如此，多名學(xué)者的研究[18-19]表明，雇傭社會工作者可以對基層醫(yī)療起到積極作用，并可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)提供有效的幫助。如果能夠?qū)⑸鐣ぷ髡咭爰彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)，由全科醫(yī)生統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，使團(tuán)隊(duì)中專業(yè)的人負(fù)責(zé)專業(yè)的事，就可以讓家庭醫(yī)生服務(wù)得到有效的開展與可持續(xù)的運(yùn)作。

3.3.4 搭建區(qū)域內(nèi)家醫(yī)診療技術(shù)交流平臺

在訪談中，郊區(qū)家庭醫(yī)生提出患者不愿就診原因在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法為患者提供轉(zhuǎn)診便利，由此他們建議整合綠色通道等醫(yī)療資源，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診功能，以此來提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。我們了解到在城區(qū)利用微信群構(gòu)建上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流平臺，可以為轉(zhuǎn)診提供便利。由此，郊區(qū)不妨借鑒城區(qū)經(jīng)驗(yàn)，可由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會等部門牽頭，不定期召開學(xué)術(shù)會議，促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者交流，引導(dǎo)他們通過微信群等方式搭建自由的交流平臺，切實(shí)解決轉(zhuǎn)診不便，改善家庭醫(yī)生在居民心中的形象，使居民更愿意與家庭醫(yī)生簽約。

3.3.5 建設(shè)區(qū)域影像中心或檢驗(yàn)中心以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享

郊區(qū)衛(wèi)生院提到“基層衛(wèi)生院硬件條件差，設(shè)備跟不上百姓的需求”是影響簽約的一項(xiàng)關(guān)鍵因素。這背后反映的不僅僅是設(shè)備的問題。如果想提升基層的檢驗(yàn)?zāi)芰?，需要硬件設(shè)備的支持、日常的專業(yè)養(yǎng)護(hù)與維修更新、專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)以及相關(guān)制度的建立，這需要大量的資金與時間。所以，針對郊區(qū)“基層衛(wèi)生院硬件條件差”的問題，可以先學(xué)習(xí)湖北省醫(yī)共體建設(shè)的“枝江模式”，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備循環(huán)利用，即上級醫(yī)院更新設(shè)備時，將雖然陳舊但并未損壞的設(shè)備下沉到基層繼續(xù)使用，從而有效提高醫(yī)療資源利用效率[18-19]；也可以借鑒北京市城區(qū)經(jīng)驗(yàn)，即按區(qū)域劃分，每個區(qū)域分配1個檢驗(yàn)室和影像室，所在區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可共享為患者進(jìn)行檢查，而專業(yè)人員及設(shè)備由本區(qū)域內(nèi)的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理；又或者吸取山東省鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)共體經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身發(fā)展實(shí)際，以醫(yī)共體為單位，在醫(yī)共體內(nèi)建立“基層繳費(fèi)、上級檢查”的設(shè)備共享模式[20]。由此，既可保證基層設(shè)備的日常養(yǎng)護(hù)、維修、更新，也能保證專業(yè)人員的技術(shù)水平，還可以在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時實(shí)現(xiàn)檢查的互認(rèn)，從而避免重復(fù)檢查給患者帶來不必要的損失。