集中與分散管理并行的日間手術服務管理實踐探索

石苗 徐捷 楊晨 徐桂容 宋慧

當前醫(yī)療衛(wèi)生領域面臨的關鍵問題是要滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生健康的新需求和目前醫(yī)療服務供給的不平衡、不充分的矛盾，隨著經濟社會發(fā)展和健康保障水平的不斷提高，群眾全生命周期健康需求日益多元化，在城鄉(xiāng)居民全生命周期健康需求快速增加的影響下，日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務量對醫(yī)院管理水平和服務能力提出了更高要求。同時，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局于2018年4月發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）》中也對醫(yī)療服務提出了要不斷豐富日間醫(yī)療服務內涵。

1 日間手術管理模式

日間手術中心模式是國外醫(yī)療機構開展日間手術的主要模式，而我國醫(yī)院日間手術管理主要包括集中管理、分散管理、集中與分散管理并行等模式[1]。目前我院實行集中與分散管理并行模式。2020年6月，醫(yī)院日間手術服務中心投入使用，實現“集中收治，集中管理”模式，由日間手術服務中心、62張床位的日間手術病房和8間日間專用手術室組成，實行日間手術室與日間手術病房“一體化”管理；分散式管理由開展日間手術的臨床科室在各自病區(qū)病房完成患者收治入院、計劃日間手術及術后隨訪等，由其?？漆t(yī)生、護理人員負責[2]。集中與分散并行的管理模式為共同完成日間手術實現互補。

2 醫(yī)院日間服務體系構建

醫(yī)院將日間手術列為重點工作任務，成立專項工作小組，明確各科室開展日間手術的病種和目標數量。建立規(guī)范開展日間手術的長效機制，每季度組織召開運行分析會，由院領導分析點評日間手術運行情況，形成目標、任務、組織、保障兼具的高效日間服務體系。

2.1 優(yōu)化日間手術就診流程

為進一步優(yōu)化日間手術管理流程，將日間手術管理中心、檢查服務中心、圍手術期管理中心、入院服務中心進行資源與流程整合?；颊呷臻g手術就診流程見圖1，包括患者入院辦理、術前檢查檢驗、床位預約、麻醉評估訪視、預約排程等一系列術前事宜。

圖1 患者日間手術就診流程

2.2 構建質量安全管理體系

醫(yī)院構建了包括院級管理體系、專項工作管理體系、科室級質量安全管理體系的三級監(jiān)管體系。通過對日間手術患者實行臨床路徑管理，并對出院前評估、麻醉評估、手術適應證評估以及術后隨訪評估4大關鍵節(jié)點進行嚴格把控，確保日間手術質量安全。其中，手術適應證評估由門診醫(yī)師完成初步評估，由高年資主治醫(yī)師簽發(fā)手術通知單，由科主任簽發(fā)手術審批單；由專職麻醉師完成第一次麻醉評估，手術麻醉師在手術開始前再次進行麻醉評估；由管床醫(yī)師、責任護士和值班醫(yī)師共同完成出院前評估；由病區(qū)醫(yī)生和護士共同完成術后隨訪評估，指導患者做好康復工作。

認真遴選日間手術病種，打造高效的日間手術信息化服務體系，實現手術流程全覆蓋。其中，入院服務中心信息平臺涵蓋床位資源實時動態(tài)監(jiān)測及合理統(tǒng)籌分配；設置虛擬床位，規(guī)范預住院和醫(yī)囑管理；實行床位“忙閑”預警，控制收治不平衡。通過圍手術期管理中心信息平臺實現科室按病種制定同質化預處理醫(yī)囑，醫(yī)務部審核后形成路徑模板，確保臨床路徑內涵豐富，將門診電子病歷嵌入到模板內，便于醫(yī)生“一鍵開立”醫(yī)囑。手術麻醉信息化平臺實現麻醉評估、麻醉訪視、簽署知情同意書的一體化管理。醫(yī)院高度重視手術安全核查流程規(guī)范化，目前手術安全核查表單已實現電子化，覆蓋全院所有手術室，核查率達100%。

2.3 建立患者術后康復體系

2.3.1 將加速康復外科理念融入日間手術全流程中

以日間手術管理中心為抓手，將加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念[3]融入到日間手術全流程中，豐富醫(yī)院管理內涵。推進以日間手術圍手術期麻醉管理為基礎的ERAS，實施日間手術精準麻醉管理措施，打破傳統(tǒng)術前評估模式，并強調日間手術術后鎮(zhèn)痛；借力日間手術服務推進ERAS發(fā)展，如采用超聲可視化神經阻滯技術、日間手術術前主動鎮(zhèn)痛干預等。

2.3.2 將日間手術醫(yī)療模式向基層醫(yī)院延伸

醫(yī)院與醫(yī)聯體成員單位共建了13個聯合病房和16個?？坡撁耍葬t(yī)聯體聯合病房和?？坡撁藶檩d體，將穩(wěn)定期、術后康復期、單純以用藥為主以及1 ～ 2級手術患者及時轉向基層。2018年5月至2021年5月，下轉患者410余人次，住院康復患者310人次，門診患者100人次，骨科專家會診90余次，幫扶創(chuàng)建了江蘇省骨科特色科室和揚州市康復特色科室。

2.3.3 構建線上線下業(yè)務協(xié)同的互聯網醫(yī)院

通過互聯網醫(yī)院實現了優(yōu)質醫(yī)療服務資源和管理資源雙下沉?；ヂ摼W醫(yī)院的云會診、云轉診實現了檢查、床位等醫(yī)療服務資源的線上線下一體化管理，以基層醫(yī)院實際需求為導向，專家在互聯網醫(yī)院坐診，能夠更有針對性地面向多家基層醫(yī)院，提升上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的協(xié)作效率。目前我院優(yōu)質資源下沉覆蓋10余家基層醫(yī)療機構，向下輸出優(yōu)質醫(yī)療資源，賦能基層醫(yī)院醫(yī)生，促進了醫(yī)聯體單位多學科協(xié)同發(fā)展。

2.4 健全日間手術配套體系

首先，日間手術的有效開展離不開績效管理體系的支撐[4]。我院在績效政策保障方面制定了日間手術績效方案，涵蓋手術難易程度、工作數量、工作質量等維度，充分調動了醫(yī)務人員的積極性。同時，打通日間手術醫(yī)保報銷通道，與當地醫(yī)保機構達成共識，將患者產生的預處置費用納入住院費用，并按醫(yī)保政策進行報銷結算，將術前評估關口前移，降低了患者入院后無效等待手術的時間及住院費用。另外，從預出院準確率、有效預處置率、圍手術期管理情況、臨床路徑執(zhí)行情況、爽約率、非計劃再手術情況、手術并發(fā)癥等考核指標著手，強化日間手術信息化監(jiān)管考核，定期召開日間手術質量控制會議，在醫(yī)院內網通報考核情況，兌現獎懲。

3 成效

3.1 日間手術質量安全管理成效

首先，部分患者存在罕見及復雜的合并癥，入院前進行多學科會診及麻醉前評估，能夠預知麻醉處理及手術難度，術前及時采取相應對策，避免患者因病情復雜、應對措施不充分導致手術時間延長等；其次，因住院時間縮短，減輕了患者術前等待的焦慮，同時也減少了患者在院內交叉感染的機會，降低了潛在風險，保障了患者安全。

3.2 醫(yī)院社會效益分析

借助入院服務流程的再造實踐，有效提高了醫(yī)療服務效率與服務品質，包括規(guī)范了醫(yī)療服務行為、統(tǒng)籌了醫(yī)院床位資源、縮短了患者平均住院日等。由國家衛(wèi)生健康委委托醫(yī)管中心牽頭開展的2020年度全國二級及以上公立醫(yī)院移動互聯網滿意度調查顯示，我院住院患者滿意度為96.86%，全省均值為93.56%；門診患者滿意度為94.42%，全省均值為87.58%；員工滿意度為90.75%，全省均值為75.71%。其中門診患者滿意度、員工滿意度分別位列全省第4位、第7位，我院“‘一站式’服務，讓日間手術更便捷”舉措獲得由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和健康報授予的“2020年度十大亮點舉措”榮譽稱號。

3.3 醫(yī)院經濟效益分析

隨著日間手術的開展，醫(yī)院平均住院日整體呈逐年下降趨勢，術前平均住院日保持平穩(wěn)下降趨勢，日間手術量占擇期手術量百分比呈逐年上升趨勢，醫(yī)院2017年—2020年日間手術開展情況見表1。2020年醫(yī)院開展日間手術總量12 983例，同比增長25.5%；三、四級手術占63.61%，同比增長1.52個百分點，其中四級手術占5.77%，同比增長4.59個百分點。日間手術患者收治結構得到有效調整，整體提升了醫(yī)院運營效率。

表1 醫(yī)院2017年—2020年日間手術開展情況

3.4 就診患者效益分析

選取乳房腫瘤切除術、白內障IOL+Phaco植入術、EMR內鏡下黏膜切除術、骨折內固定物取出術、膝關節(jié)鏡下半月板切除術等日間手術開展較多的術式，將日間與非日間手術平均住院日、人均總費用進行對比分析，結果見表2。由表2可見，將術前評估關口前移，降低了患者入院后無效等待手術的時間及醫(yī)療費用，同時減少了患者術前等待的焦慮和患者在院內交叉感染的機會。

表2 2020年日間與非日間手術例數、平均住院日及平均費用對比

4 思考與展望

4.1 充分發(fā)揮分級診療醫(yī)院社區(qū)協(xié)同作用

多項研究表明，三級公立醫(yī)院開展日間手術可使床位資源得到有效利用，床位周轉率提升，患者就醫(yī)體驗得到改善，其中醫(yī)聯體發(fā)揮著不可或缺的作用。在重視發(fā)揮區(qū)域內社區(qū)或下級醫(yī)療機構協(xié)同作用的同時[5-6]，面對公立醫(yī)院改革特別是以DRGs、DIP為代表的醫(yī)保支付方式改革新要求，積極探索基于“互聯網+日間手術”的醫(yī)聯體內同質化日間治療延伸服務模式，加入“中國日間手術聯盟”是我們下一步工作開展和努力的方向。

4.2 繼續(xù)探索三級醫(yī)院日間手術創(chuàng)新發(fā)展

當下，醫(yī)院集中與分散并行管理模式是醫(yī)院順應國家醫(yī)改方向以及當今醫(yī)療大環(huán)境的體現[7-8]。接下來，醫(yī)院將以落實深化公立醫(yī)院改革為出發(fā)點，以建立健全現代醫(yī)院管理制度試點工作為抓手，以三級公立醫(yī)院績效考核和《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》各項要求為導向，在推進日間手術服務方面繼續(xù)努力。包括進一步縮短平均住院日、術前平均住院日，進一步擴大開展日間手術的科室范圍，增加日間手術病種和手術方式，做到手術質量和數量雙提升，逐步實現衛(wèi)生健康行政部門要求開展的日間手術病種全覆蓋要求。