城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的優(yōu)化策略探討

晏彩群

當前我國經濟發(fā)展迅速，人們生活水平不斷提升，也越來越關注自身的健康問題。居民醫(yī)保作為惠民政策，為參保人員提供基本醫(yī)療保障。當前我國農村經濟發(fā)展較為迅速，國家和政府要進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，對原有制度體系進行不斷優(yōu)化。本文對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的優(yōu)化對策進行了全面分析。

《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中對醫(yī)療保障制度改革提出了新的要求，要堅持以人民健康為中心，構建公平的醫(yī)療保障體系，要進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，確保城鄉(xiāng)居民都能夠享受國家政策所帶來的便利。醫(yī)療保障制度要更加成熟，到2025年完善基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的三重保障功能，;到2030年全面建設成以基本醫(yī)療保險為主體、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助多方面共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。在當前我國城鄉(xiāng)經濟發(fā)展進入到全新階段的背景下，人們對醫(yī)療保險制度的需求越來越迫切，有關部門需要根據實際情況優(yōu)化相應政策體系，為人們提供更全面的醫(yī)療保障。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

（一）保障水平不高

和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不管是在醫(yī)?；稹箐N比例還是其他方面都存在較大不足，尤其是對于農村居民而言，其收入本來就較低，一旦出現(xiàn)較大疾病，就會對其生活帶來嚴重影響。當前我國經濟發(fā)展迅速，很多人員也選擇自主就業(yè)，并未通過單位購買醫(yī)療保險，其抗風險能力很弱，而在當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的優(yōu)化中，并沒有充分考慮到這一點。

（二）面臨資金缺口

隨著人們生活水平的不斷提升，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人數也會越來越多，未來國家財政勢必會面臨非常大的發(fā)展壓力，很有可能會出現(xiàn)資金缺口。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險具有強烈的社會福利屬性，基本無法實現(xiàn)商業(yè)化發(fā)展，很難通過這種方式盈利，在人口老齡化趨勢愈演愈烈的背景下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的優(yōu)化是大勢所趨。

（三）公平性欠缺

由于城鄉(xiāng)經濟發(fā)展、地理位置、醫(yī)療資源等各方面都存在較大差異，在醫(yī)療保險方面也存在著強烈的不公平性，主要包括醫(yī)療服務、醫(yī)療費用、醫(yī)療保障等各個方面。除此之外，醫(yī)療服務質量高低甚至還會受到參保人所在地區(qū)的影響，在醫(yī)療保險制度優(yōu)化過程中，需要重點關注此問題。

（四）存在道德風險

部分患者在醫(yī)療過程中，醫(yī)生認為患者醫(yī)療費用可報銷，特意選擇價格較高的藥物，而且診療過程中還普遍存在過度檢查的現(xiàn)象，其實其患者病情并不嚴重，這種錯誤的認識會引起不必要的資金浪費，久而久之還會營造不良社會風氣，增加國家財政的資金支出和風險。這對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大顯然是不利的，不管是醫(yī)生還是患者都需要積極轉變思想理念，堅守道德底線，推動醫(yī)保制度的順利實施。

（五）政府投入不足

醫(yī)療保險制度是一項社會福利性制度，是以服務人民群眾為出發(fā)點的，能夠極大程度上減輕群眾的看病負擔，提升其生活質量，保障其身體健康。從這個角度來看，需要國家和當地政府投入大量資金，以保證制度能夠穩(wěn)定運行，但目前情況是，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一直存在著資金投入不足的問題。根據有關數據調查顯示，2017年我國醫(yī)療衛(wèi)生費用在總GDP中占10%左右，和發(fā)達國家相比存在著較大差距，甚至和印度、巴西等發(fā)展中國家相比，依然也略有不足。只有加大了資金投入力度，努力解決當前制度運行中存在的不足，才能讓穩(wěn)定的資金供應，成為制度運行的重要保障。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的優(yōu)化策略

（一）建立多樣化的保障制度

目前城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保險都有著多樣化的需求，由于我國國土面積遼闊，不同地區(qū)在醫(yī)療資源分布上也存在著較大差異，在完善醫(yī)療保險制度的過程中，需要充分考慮到不同地區(qū)的個性化特點。為了實現(xiàn)這一目標，可以將參保人群劃分為不同的等級和類別，設置進階繳費制度，將單獨繳費額度和階梯型保障方案并存，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的作用發(fā)揮到最大化。從本質上來看，醫(yī)療保險在大病保障中有著重要價值，因此在建立制度時，也要著重提升重疾保障力度，擴大重度疾病保障范圍，充分發(fā)揮其作用。

（二）擴大資金來源

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險需要國家財政的較大投入，在擴大保障制度的覆蓋范圍后，在其未來發(fā)展過程中勢必會面臨資金短缺的現(xiàn)象。為了有效解決這一問題，需要擴大資金來源，提升資金利用效率，確保資金能落實到為人民提供醫(yī)療保障中。在具體改革過程中，要將醫(yī)療保險和商業(yè)保險區(qū)分開來，優(yōu)化醫(yī)保制度，加大宣傳力度，提升參保數量，擴大資金來源。各級人民政府還需要將醫(yī)療保險制度和人口老齡化相結合，加大資金投入，建立保障基金，提升醫(yī)療保險的服務能力。

（三）建立完善的醫(yī)療保險轉換機制

醫(yī)療保險轉換機制的主要作用在于當參保人發(fā)生變化時，能夠根據其自身的需求進行變化，為參保人提供更多便利和靈活性。與此同時，還要盡可能推動醫(yī)療保障的一體化發(fā)展，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，構建完善的醫(yī)療保障體系。

（四）防范道德風險

大病醫(yī)療費用很高，在醫(yī)療總支出中占據較大份額，為了減輕財政負擔，可以在醫(yī)療保險制度中設置封頂線，在既能夠減輕城鄉(xiāng)居民看病經濟壓力的基礎上，也避免讓財政出現(xiàn)緊張。不僅如此，要對醫(yī)療費用的支出進行動態(tài)化監(jiān)督管理，加大宣傳力度，確保信息對等，讓廣大人民群眾都能夠充分了解到醫(yī)保的相關信息，也可以從源頭上避免出現(xiàn)過度醫(yī)療、過度用藥、不合理收費的問題。

（五）確保城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)保權益

由于城鄉(xiāng)經濟發(fā)展差距大，居民收入分配不平衡等 ，在繳費標準方面，有些城市存在多檔制繳費的模式，要想實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受待遇一致存在一定困難。就目前情況來看，想要確保城鄉(xiāng)居民能夠公平享受醫(yī)保待遇，可以推行一檔制繳費模式，可以有效解決繳費的不平衡問題。在確定繳費標準時，需要以城鄉(xiāng)居民的可支配收入為主;在財政補貼方面，也應該多向農村居民傾斜，解決農村居民看病貴、看病難的基本民生問題。

（六）加強就醫(yī)管理和農村基層醫(yī)療建設

受到經濟、地理位置等各方面因素的影響，農村在醫(yī)療資源分配上存在著天然劣勢，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度優(yōu)化的過程中，要加大力度發(fā)展基層基礎醫(yī)療建設，落實首診負責制和雙向轉診制度，將改革和優(yōu)化的重點放在基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上。當地政府需要加大資金、人力等各方面的投入力度，突破政策設計和實施過程中存在的瓶頸;除此之外，要對政策的落實情況進行動態(tài)化跟蹤管理，提升農村地區(qū)的醫(yī)療技術水平。

（七）改革醫(yī)療保險制度

想要推動醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步運行，需要在設計和運行兩個環(huán)節(jié)加大醫(yī)保管理力度。從目前情況來看，醫(yī)療保險依然存在著不公平、持續(xù)性不強等一系列問題，這和制度設計、運行管理都有著十分密切的聯(lián)系。因此在優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的過程中，需要抓住重點內容。首先，要改革籌資機制，合理調整政府、個人的籌資比例。要明確籌資原則，以往年政府、個人的醫(yī)療費用支出來計算出相應的繳費比例。其次，對第三方支付機制進行改革。在當前人們生活水平不斷提升的背景下，醫(yī)療保險的覆蓋范圍越來越廣泛，基金規(guī)模也呈現(xiàn)上升趨勢，為了推動政策優(yōu)化工作的順利開展，需要做好以下幾個方面。首先，明確管理權限歸屬;其次，區(qū)分經辦與管理，區(qū)分政策制定和政策實施;最后，要理順居民醫(yī)療保險管理與醫(yī)療救助管理。

（八）健全基金監(jiān)管機制

為了確?；鹉軌虻玫接行鋵崳唧w可以從以下幾個方面做起。首先，要改革完善醫(yī)保基金監(jiān)督和管理體制，建立健全的監(jiān)管體系，以國家法律法規(guī)作為重要保障，成立基金監(jiān)督管理小組，嚴格按照經辦流程落實協(xié)議管理和費用監(jiān)控工作。有關人員要堅守職業(yè)道德底線，確保醫(yī)療保險基金能夠落到實處。在其內部管理方面，要加強各部門之間的聯(lián)系，形成互相約束、互相監(jiān)督的局面;在外部管理方面，要保證資金下?lián)堋⒒鹗褂昧鞒痰耐该鞴_，勇于接受人民群眾的監(jiān)督。其次，還要創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。有關單位要加強信息披露制度的建設，公開醫(yī)療費用以及費用組成結構，可以將先進技術應用其中，例如人臉識別、“互聯(lián)網+”等。除此之外，還要設置舉報機制，對舉報成功的人員進行獎勵，鼓勵群眾廣泛參與其中。最后，要對欺詐騙保行為進行嚴厲處罰。有關部門要建立健全的醫(yī)?；鹱坊貦C制，對疑似騙保的行為進行動態(tài)化監(jiān)管，當發(fā)現(xiàn)異常情況時，要及時追回醫(yī)?；?。政府各部門要加強合作，建立信息共享平臺，以協(xié)議、行政、司法等手段作為保障，追究騙保單位和個人的刑事責任。

（九）完善待遇保障機制

首先，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。在醫(yī)療保險制度優(yōu)化過程中，要確保其覆蓋范圍的廣泛性，完善醫(yī)保支付政策，統(tǒng)一全區(qū)醫(yī)保目錄，提升保障水平。其次，落實醫(yī)療保障待遇清單制度。落實該制度的主要目的在于解決傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度中過度保障和保障不足的問題，從各個方面為人民群眾謀福祉。最后，建立醫(yī)療救助制度。政府部門需要建立完善的交流平臺，加強信息共享度，對符合條件的群眾納入到醫(yī)療保險的保障范圍。要明確劃分重點扶持對象和救助對象的范圍，可以通過優(yōu)惠政策、資金補貼等形式，對困難群眾進行幫扶，解決其看病難、看病貴的問題。

（十）加大政府財政投入

作為一種重要的社會福利性制度，醫(yī)療保險制度需要引起當地政府部門的充分重視，并加大資金投入力度，通過社會財富再分配的方式，讓資金向醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面傾斜。想要推動制度的有效運行，就需要以充足的資金作為重要保障，要補齊醫(yī)療保障的資金缺口，合理分配補助資金。

（十一）統(tǒng)一管理機構

目前在我國經濟發(fā)展進入到新常態(tài)的背景下，城鄉(xiāng)居民在資金籌集、資金補償、醫(yī)療機構管理以及其他各方面發(fā)展迅速。因此在管理過程中，應該完善管理體制，統(tǒng)一管理機構，實現(xiàn)集中、一體化管理，站在宏觀的角度，實現(xiàn)統(tǒng)一的資金籌集、資金補償，讓醫(yī)療服務朝著標準化、規(guī)范化的方向發(fā)展。如此一來，可以有效降低醫(yī)療機構的發(fā)展壓力，以及在運營方面的成本投入，可以將更多重心放在提升醫(yī)療服務質量和水平方面。

（十二）完善農村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制

農村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度相輔相成，兩者并非互相獨立的關系，想要讓醫(yī)療保險為更多居民服務，就要在原有制度體系上不斷進行完善和優(yōu)化。首先，當地政府要加大資金投入力度，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的帶頭作用，衍生出農村醫(yī)療服務衛(wèi)生體系，讓政府進行引導，首先農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配。其次，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，在為居民提供醫(yī)療服務時，要遵循公益性原則，不斷提升服務質量，優(yōu)化分配制度體系，保證醫(yī)療團隊收入符合當地收入標準。最后，在藥品、醫(yī)療耗材的配送方面，要統(tǒng)一進行配送，保證價格符合市場規(guī)范。

（十三）對醫(yī)療服務工作進行監(jiān)督

在居民醫(yī)療保險制度推廣和應用的過程中，要以當地實際情況為主，對居民醫(yī)保補償比例進行合理調整，制定差異化的補償標準，確保農村居民能夠享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務，切實降低其看病負擔。當地政府可以在政策、資金上給予支持，提升門診補償報銷比例，從而讓即便是經濟困難戶，也能夠在第一時間接受醫(yī)療服務。不僅如此，還要對制度、資金的落實情況進行監(jiān)督，避免出現(xiàn)費用過高、非合理性支出的問題。當居民前往醫(yī)院進行診斷時，可按照病種接受治療，超過限額的部分資金予以免除，構建醫(yī)療信息公開制度，保證醫(yī)護人員合理用藥，禁止向居民收取額外的醫(yī)療費用。

（十四）加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳力度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和每個農村居民都有著十分密切的聯(lián)系，但是很多居民對醫(yī)保政策的了解不夠深入，即便自己有符合醫(yī)療保險報銷的條件，也不知如何進行申請報銷，導致白白浪費資源，難免出現(xiàn)“有病不敢看”、“有病看不起”的問題。為了解決這一問題，加大對居民醫(yī)保政策的宣傳力度具有重要意義，要努力讓居民了解到政策中的相關內容，切實保障自身合法權益。政府工作人員要做好居民醫(yī)保政策的解釋說明，例如在不同級別的醫(yī)療機構的報銷比例;對符合條件的居民開通異地就醫(yī)醫(yī)療費結算等，讓其明確轉診審批材料、報銷范圍等相應內容。當居民了解到相關政策內容之后，就能夠更合理的選擇不同的醫(yī)療機構就醫(yī)，一方面可以為自身提供較大便利，也可以適當減少需自付的醫(yī)療費用;另一方面也可以有效緩解醫(yī)院的接診壓力。

（十五）規(guī)范和完善補償方案

我國國土面積遼闊，不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源、經濟發(fā)展等都存在著不平衡的問題，在醫(yī)?；鹧a償方面，也要遵循因地制宜的原則，避免資金濫用的同時，還能夠實現(xiàn)資源的合理分配，切實滿足更多農村居民的實際需求。要以不同地區(qū)等、不同人群、不同級別的醫(yī)療機構作為重要參考意見，規(guī)范基金的分配，一方面是為了做到收支平衡，略有結余，另一方面也要實現(xiàn)公平享有，提升效益。同時適當提高重大疾病的報銷比例，減輕農村居民的看病負擔。

（十六）加強醫(yī)保基金監(jiān)管

做好基金的監(jiān)管，對保證醫(yī)?；鸬姆€(wěn)健運行有重要意義。要從資金籌集、下?lián)?、存儲、使用等環(huán)節(jié)入手，可根據實際情況建立監(jiān)督管理機制，可利用先進技術，構建基金信息化管理平臺，對資金動向進行管理，避免出現(xiàn)濫用和浪費。要努力營造良好的工作氛圍和社會風氣，不斷提升醫(yī)務人員的職業(yè)道德和參保人員的法律意識，可設置信訪舉報獎勵制度，暢通信訪舉報等反饋渠道，主動接受群眾和社會的監(jiān)督，及時處理醫(yī)?；疬\行中存在的各種問題。

三、結語

總而言之，在當前我國經濟發(fā)展進入到全新階段的背景下，城鄉(xiāng)居民生活水平得到了大幅度提升，醫(yī)療保險作為基本的民生問題，國家和政府需要做好各方面的引導工作，在實現(xiàn)享有公平醫(yī)療服務的同時，積極推動農村人口流入城市的市民化進程。在新時代背景下，要建立更加公平、可持續(xù)發(fā)展的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，完善農村基礎醫(yī)療設施建設，采取多樣化的保障形式，讓我國人民都能夠充分享受到醫(yī)療技術水平進步、醫(yī)療保險制度帶來的便利，推動我國社會的穩(wěn)定發(fā)展。

（作者單位：三明市醫(yī)療保障基金中心清流管理部）