終末期肝病合并感染診治的難點分析

李秀喜

【摘要】終末期肝病是在上世紀80年代被提出，主要泛指慢性肝損傷引發(fā)的肝病晚期的階段狀態(tài)，機體肝細胞無法滿足正常的生理需求。但是，現(xiàn)階段終末期肝病無準確的定義。終末期肝病常見的并發(fā)癥是感染，感染會導致疾病進程加速，會提升患者的病死率。研究主要就終末期肝病合并感染診斷和治療的難點展開綜述，希望改善終末期肝病合并感染患者的預后。

【關(guān)鍵詞】終末期；肝??；感染；診斷；治療

[中圖分類號]R519；R575.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0216-02

根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，罹患肝病的中老年患者偏多，肝病終末期患者會出現(xiàn)肝臟衰竭，主要的癥狀為疼痛和厭食。終末期肝病的治病因素包括：慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）、慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B， CHB）、酒精性肝?。ˋlcoholic liver disease， ALD）、自身免疫性肝病（Autoimmune liver disease， ALD）和肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration， HLD）等，終末期肝病患者的肝功能異常，會出現(xiàn)營養(yǎng)不良和營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常等。

1 感染與終末期肝病之間的關(guān)系

1.1終末期肝病的重要誘因——感染 根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上有近40%的慢性和急性肝功能衰竭患者和25%的失代償期肝硬化患者主要是因為細菌感染導致。細菌感染是肝功能衰竭的觸發(fā)原因。肝病患者常見的感染位置為腹部和肺部。英國和美國均有學者提出，血流感染是肝功能衰竭的重要因素[1]。慢性肝功能障礙患者出現(xiàn)繼發(fā)感染后，會引發(fā)膿毒癥和感染性休克，嚴重情況下會導致死亡。

1.2終末期肝病的常見并發(fā)癥——感染 歐洲研究顯示，肝功能衰竭患者的感染率較高，肝功能衰竭患者在入院期的感染發(fā)生率33%，但是在住院期間升高了24%。肝硬化患者出現(xiàn)繼發(fā)感染是肝硬化進展的重要環(huán)節(jié)[2]。感染發(fā)生率60%以上。終末期肝病患者往往免疫功能較低，腸道菌群失調(diào)，所以更容易出現(xiàn)繼發(fā)感染的風險。

1.3終末期肝病合并感染患者的結(jié)局 終末期肝病合并感染是引發(fā)患者疾病加重的重要原因，患者在出現(xiàn)繼發(fā)感染后，更加容易引發(fā)肝腎綜合征、肝肺綜合征和頑固性腹水等。感染會導致終末期肝病嚴重，是患者死亡的主要因素[3]。歐洲某研究顯示，失代償期肝硬化患者的細菌感染提升患者的死亡率，患者在一個月的病死率30%，在一年的病死率63%。

2 終末期肝病合并感染的早期診斷

2.1癥狀、體征和影像學診斷 如果肝病患者在沒有明確病因的情況下出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、外周血白細胞計數(shù)增高、肝腎功能惡化等，懷疑患者是否出現(xiàn)繼發(fā)感染[4]。終末期肝病合并繼發(fā)感染，主要累及肺部和腹腔，主要的肺部表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和咳痰。肺部真菌感染患者，往往是在使用抗菌藥物治療后出現(xiàn)病情嚴重，腹腔感染的常見類型為自發(fā)性腹膜炎，常見的表現(xiàn)為腹脹與發(fā)熱[5]。

2.2實驗室診斷 ①免疫學指標診斷：γ一干擾素釋放實驗和傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗比較，前者的方式在接種卡介苗和非結(jié)核分支桿菌的干擾，具有一定的參考。白細胞介素6可以作為診斷感染的早期重要指標，在機體出現(xiàn)細菌感染后，患者的白細胞介素6會顯著升高，迅速在 2h內(nèi)達到最高值，并且持續(xù)的時間較長[6]。②炎癥標記物診斷：降鈣素原于細菌感染引發(fā)的全身性炎癥反應，在2～3h內(nèi)即可升高，在感染后的12h后（24h內(nèi)）可以達到高峰值。如患者的降鈣元素濃度0.05～0.5 ng/mL，患者會出現(xiàn)全身炎癥反應，如果患者的降鈣元素濃度0.5～2.0 ng/mL之間，患者出現(xiàn)重度全身炎癥反應[7]。終末期肝病患者在合并多臟器功能衰竭或是免疫抑制狀態(tài)的情況下，降鈣素的診斷效能會降低。C反應蛋白在疾病初期的6～8h會出現(xiàn)升高，在24h會達到高峰，患者C反應蛋白的升高幅度和患者的炎癥范圍具有密切關(guān)系。C反應蛋白的特異性不高，在外傷、手術(shù)和惡性腫瘤等自身免疫性疾病上，機體的C反應蛋白會明顯提升[8]。有研究提出，外周血白細胞可以作為繼發(fā)感染的診斷。終末期肝病患者的病情危重，患者的機體反應能力較差，在感染白細胞后早期不容易被發(fā)現(xiàn)，所以，需要提升重視度，在臨床診斷中需重點觀察白細胞的分類以及其動脈變化[9]。③病原學指標診斷：終末期肝病合并感染診斷的金標準是患者的分泌物、體液、血液和骨髓等。

3 終末期肝病合并感染的診斷與治療的難點

3.1高危因素評估 包括免疫功能障礙、遺傳易感因素、腸道細菌和醫(yī)源性感染。

3.2檢查方法 ①實驗室檢查：降鈣素原、C反應蛋白、外周血白細胞計數(shù)與分類、γ干擾素釋放試驗、G試驗等。②影像學檢查：X線平片、超聲檢查、電子計算機體層掃描以及磁共振成像。③病原微生物檢測、培養(yǎng)與鑒定：血液、分泌物、體液、骨髓或組織培養(yǎng)到病原體。

3.3終末期肝病合并感染的診斷指標與流程 終末期肝病合并感染，患者的生命體征與臨床表現(xiàn)如下：呼吸上會出現(xiàn)呼吸急促與淺快呼吸；出現(xiàn)心動過速；低血壓；發(fā)熱與低體溫?；颊叩捏w格檢查上，腹部出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎；出現(xiàn)肺炎體征；腦膜炎；蜂窩組織炎體征。評估患者的感染源，包括血培養(yǎng)、尿液細胞學培養(yǎng)、腹水細胞學培養(yǎng)和胸部影像學培養(yǎng)[10]。最后評估患者的感染嚴重度，全身炎癥反應綜合征、慢性肝衰竭和器官功能衰竭。

3.4終末期肝病合并感染治療難點研究 ①抗生素治療研究：終末期肝病合并感染的抗生素治療是醫(yī)療工作中研究的難點。預防性抗感染的治療時間、治療方案選擇和抗感染目標的選擇上，需要重點規(guī)范使用意見。我國作為HBV感染的高發(fā)國家，終末期肝病合并感染區(qū)域性的細菌耐藥譜具有差異，需要結(jié)合每一個地區(qū)的抗生素使用情況進行綜合考量。肝病的治療不同于其他疾病的治療，若治療不當很可能會導致病情持續(xù)發(fā)展惡化，發(fā)展為肝硬化。終末期肝病合并感染治療上，應用抗生素可以降低繼發(fā)感染率與病死率。②HBV治療的安全性研究：我國作為乙型肝炎病毒的高發(fā)地區(qū)，抗乙肝治療是終末期肝病合并感染的重要組成部分，現(xiàn)階段，主要使用核苷酸治療該疾病。但是核苷酸的不良反應同時需要被重視。恩替卡韋與替諾福韋是抗乙肝的常用藥物，兩種藥物能夠改善患者的肝功能與病死率，但是，腎小球濾過率會出現(xiàn)一定程度的改變，此時需要結(jié)合患者的實際情況調(diào)整藥物的使用劑量。③營養(yǎng)治療分析：終末期肝病合并感染的患者會出現(xiàn)功能衰竭，患者出現(xiàn)多種營養(yǎng)吸收的障礙。終末期肝病合并感染患者在長期營養(yǎng)不良的情況下，同樣容易出現(xiàn)感染，基于此，需要評估患者的實際營養(yǎng)情況，結(jié)合患者的實際情況上為患者補充營養(yǎng)。④免疫治療研究：根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，粒細胞粒細胞集落刺激因子在治療上可以提升患者的生存率，通過調(diào)整患者的病理和生理特征，可以更好的調(diào)整患者的免疫功能紊亂。有研究提出，終末期肝病合并感染的病理與生理特點上，深切影響患者的終末期肝病合并感染。⑤微生態(tài)治療研究：微生態(tài)領(lǐng)域上的研究可以為終末期肝病合并感染的治療提供全新的方向，益生菌和諾氟沙星聯(lián)合治療可以改善患者預后，但是樣本量有限，需要大量研究數(shù)據(jù)證明此研究結(jié)果。

4 結(jié)束語

綜上所述，終末期肝病患者具有結(jié)構(gòu)性、免疫學和血液動力學異常表現(xiàn)，患者非常容易出現(xiàn)繼發(fā)感染。臨床上需要結(jié)合肝病的病理學研究和特征，為終末期肝病患者的治療提供有效的參考和實踐經(jīng)驗。

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