定點醫(yī)院醫(yī)保管理中醫(yī)?；贾g的矛盾及對策

周秀琳

摘要：我國現(xiàn)行醫(yī)療保險改革政策，基本形成覆蓋全省城市人口全民醫(yī)保體系。為了應(yīng)對社會保險從業(yè)者和醫(yī)療保險工作迅速增長的趨勢，新的醫(yī)療保險政策將整合全國的經(jīng)濟發(fā)展形勢，大幅度提高了社會保障工作者的薪酬待遇?；踞t(yī)療的管理體系在我國已經(jīng)非常成熟，醫(yī)院門診是基本醫(yī)療實現(xiàn)的重要途徑，與醫(yī)院保險機構(gòu)和患者處于同一操作系統(tǒng)的同一中間環(huán)節(jié)。三者相互依存、相互包容。對立面的統(tǒng)一是相關(guān)的。醫(yī)院門診醫(yī)療保險管理應(yīng)采取有效的預(yù)防措施，要協(xié)調(diào)好相互之間的關(guān)系，一定要照顧到三方應(yīng)有的利益，才能完全實現(xiàn)醫(yī)保政策的有效落實。

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)院;醫(yī)保管理;醫(yī)保醫(yī)患;矛盾解決

醫(yī)院門診服務(wù)的積極優(yōu)勢已被削弱。醫(yī)院門診服務(wù)必須接受患者選擇，標(biāo)準(zhǔn)住院扣除、統(tǒng)一賬戶整合、共同出資政策。在門診服務(wù)質(zhì)量好、臨床合理用藥率高、患者就診的醫(yī)院有效成本高、技術(shù)先進等醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)的市場已經(jīng)完全向免費服務(wù)開放中。在此過程中，醫(yī)院門診部之間產(chǎn)生了市場競爭。另一方面，醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)要求醫(yī)院門診服務(wù)不僅要提高治愈率，而且要支付過低的費用。醫(yī)院門診部是診斷和治療技術(shù)力量、服務(wù)水平的較量，管理能力、診斷和治療的自然環(huán)境、價格的可信度和其他市場競爭都應(yīng)該注意，健康保險的總體目標(biāo)是為資金相對有限的社會保障工作者提供高質(zhì)量的保健服務(wù)。醫(yī)療保險的政策準(zhǔn)則只能根據(jù)醫(yī)院門診服務(wù)的實施情況支付給社會保障工作者，醫(yī)院門診如何協(xié)調(diào)三方關(guān)系，實現(xiàn)共贏，要完全實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展，建立好醫(yī)療和患者之間的關(guān)系是關(guān)鍵。

1.醫(yī)?；籍a(chǎn)生的矛盾

1.1醫(yī)院與醫(yī)保產(chǎn)生的矛盾

健康保險和醫(yī)院門診服務(wù)追求同樣的整體完善目標(biāo)。然而，醫(yī)療保險和醫(yī)院門診服務(wù)的總體目標(biāo)是有明顯不同的，因為在整個運作過程中存在著以利益為導(dǎo)向的因素。健康保險基金是按一定的數(shù)額發(fā)放的，醫(yī)療保險基金相對有限。要保證醫(yī)保資金更好的發(fā)放，保險機構(gòu)就要確保有比較充足的資金，同時也要進行合理的操作，并以醫(yī)療基金的收支為具體的總目標(biāo)。公共衛(wèi)生服務(wù)是一種將民眾被動進行醫(yī)療和主動去進行醫(yī)療的行為。醫(yī)院門診服務(wù)作為一種服務(wù)組織，不僅需要生存，而且需要發(fā)展的趨勢。除了追求一定的經(jīng)濟效益外，他們還需要發(fā)展醫(yī)療技術(shù)。要在醫(yī)療中臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量并把其他工作均力求完善。醫(yī)療保險機構(gòu)越來越多，并操縱各類醫(yī)院門診服務(wù)的管理范圍和診療方案的價值，還采取扣除違法費用、取消認(rèn)證等措施。意見分歧有可能導(dǎo)致醫(yī)療保險條例和制度運作的障礙，從而導(dǎo)致保健服務(wù)財政制約和非理性因素的差異。導(dǎo)致一些門診醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目過多，檢查、治療、多藥并存，也導(dǎo)致醫(yī)療費用的不科學(xué)增長。

社會保險支付的醫(yī)療總數(shù)與健康保險量化指數(shù)之間的差異。醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將支付給醫(yī)院門診部的醫(yī)療費用，即控制總成本和操作人員數(shù)量改為醫(yī)療費。操縱指數(shù)是根據(jù)當(dāng)年基金的收支和前兩年的情況，在健康保險的整體分配中占一定比例而制定的。多余部分應(yīng)按年終考核標(biāo)準(zhǔn)劃分。我國的現(xiàn)行的政策對民眾選擇定點醫(yī)院完全開放，每個人都可以根據(jù)自己的喜好選擇定點醫(yī)院。醫(yī)院門診人數(shù)相對穩(wěn)定，但也逐漸成為不穩(wěn)定人群。因此，總和是一個規(guī)律性和不確定的綜合，現(xiàn)行報銷政策的一些變化也可能影響病人對門診治療的選擇。醫(yī)院門診不能主觀控制就診次數(shù)和社會保障費用，存在超出預(yù)算的巨大風(fēng)險。為了更好地降低風(fēng)險，醫(yī)院門診部獲得了更大的市場份額。醫(yī)院門診部的發(fā)展趨勢是，醫(yī)療行為不僅要符合政策要求，控制好醫(yī)保指數(shù)，還要保證患者對診斷和治療的需求，同時要讓定點醫(yī)院在醫(yī)療發(fā)展中有競爭能力，經(jīng)濟效益也由此增加。

1.2醫(yī)院與患者產(chǎn)生的矛盾

社會保險繳款人對醫(yī)療保險政策缺乏全面了解和醫(yī)院宣傳延遲所引起的意見分歧。如果病人不了解健康保險政策，他們會明確地向醫(yī)生提供不科學(xué)的要求。如果宣傳不及時，病人不理解不滿意。對于自籌資金的新項目和可報銷費用的比例，醫(yī)務(wù)人員沒有立即通知病人，導(dǎo)致病人無法支付，造成醫(yī)生和病人之間的矛盾。

1.3醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生的矛盾

醫(yī)療保險工作是一個執(zhí)行我國醫(yī)療政策并服務(wù)于人民的綜合性工作。定點醫(yī)院門診必須做好醫(yī)療管理工作，必須了解現(xiàn)行醫(yī)療保險政策。在具體工作中，有一些醫(yī)務(wù)人員沒有很好的掌握住國家的醫(yī)療保險政策，導(dǎo)致患者的不滿，以及質(zhì)量評估的處罰和醫(yī)療保險單位的扣減。

2.醫(yī)院醫(yī)保管理的具體策略

2.1醫(yī)院管理者要確保醫(yī)保政策落實到位

定點醫(yī)院門診部為繳納醫(yī)療保險的社會保險人員提供保健服務(wù)。要讓所有的醫(yī)保管理人員把工作做到實處。醫(yī)療保險需要強有力的體制保障，建立垂直系統(tǒng)管理和橫向和諧系統(tǒng)管理，實現(xiàn)診斷和治療、會計、價格水平、藥品、信息內(nèi)容、病歷等相關(guān)功能，全面參與互助合作醫(yī)療保險。

2.2完善醫(yī)保管理制度

制定醫(yī)療保險工作標(biāo)準(zhǔn)。如：醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)、審批工作的詳細標(biāo)準(zhǔn)和崗位職責(zé)等。建立醫(yī)療保險質(zhì)量評價的規(guī)章制度。根據(jù)日常審計情況，醫(yī)療保險機構(gòu)的審批和扣除、月底數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、質(zhì)量檢查等，將相關(guān)部門的評分與績效考核掛鉤。建立及時的醫(yī)療保險審批反饋機制，并向相關(guān)部門反饋醫(yī)保審批扣減情況。

2.3醫(yī)院各科室之間相互協(xié)作

醫(yī)療保險辦公室應(yīng)當(dāng)積極配合其他業(yè)務(wù)流程部門，加強對科室的基本素質(zhì)、診療工作和臨床合理用藥情況的監(jiān)督，要更好的把醫(yī)療保險管理做到系統(tǒng)化。避免臨床醫(yī)生超范圍用藥和濫用藥物。

2.4加強宣傳保障對患者的服務(wù)

定點醫(yī)院門診是為繳納社會保險費的病人提供的一種保健服務(wù)，為社會保險人員提供周到的服務(wù)是定點醫(yī)院門診服務(wù)的職責(zé)。高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院門診工作的立足點和發(fā)展點。良好的門診品牌形象和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是做好住院患者醫(yī)療保險工作的關(guān)鍵，也是醫(yī)院門診管理的體現(xiàn)。

2.5做好醫(yī)院與患者的溝通

醫(yī)院門診部與醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)建立良好的合作關(guān)系，積極做好與醫(yī)療機構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)。醫(yī)院門診管理制度的建立必須納入醫(yī)療保險制度。積極向醫(yī)療保險機構(gòu)反映醫(yī)務(wù)人員和患者的意見和建議，反饋醫(yī)院門診醫(yī)療政策實施的不足和實施中存在的問題。醫(yī)療保險政策使保險機構(gòu)能夠在健康保險管理中控制醫(yī)院門診服務(wù)的各項指標(biāo)，掌握醫(yī)院門診病人服務(wù)特點以及影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的各種因素。

3.結(jié)束語

總之，隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)院門診醫(yī)療管理關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的和諧。只有擴大醫(yī)療保險管理范圍，提高臨床合理用藥水平，有效地控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)院門診費，才能解決三者之間的關(guān)系。讓醫(yī)療保險機構(gòu)放心，社保繳費讓病人滿意，真正實現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏。

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