探討十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結(jié)石的關(guān)系及其經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石效果

林振威，林永良

陽江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東陽江 529500

十二指腸乳頭旁憩室（PAD）屬于一種腸壁的先天性發(fā)育異常,通常是指腸壁內(nèi)可能有向內(nèi)凹陷的囊狀性結(jié)構(gòu)存在的現(xiàn)象，通常來說患者不會有不適癥狀，也不需要采取相關(guān)的治療措施，即便是癥狀明顯之后，只要臨床用藥物幫助緩解即可[1]；但是一旦合并肝膽胰疾病，便會統(tǒng)稱為乳頭旁綜合征，需要采取相關(guān)的措施進行有效治療，否則不僅會影響患者的日常生活質(zhì)量，甚至還會危及生命安全。而目前，針對PAD與肝膽胰疾病的關(guān)系已經(jīng)日漸受到重視，并成為醫(yī)學研究中的重點項目之一[2]。為此該次研究隨機選取該院于2018年7月—2020年6月接受ERCP取石的200例患者作為研究對象，對PAD與膽總管結(jié)石的關(guān)系和ERCP取石的效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的研究對象為隨機選取該院接受的ERCP取石的200例患者，根據(jù)患者是否發(fā)生PAD隨機分為PAD組和非PAD組，各有患者100例。PAD組中，男65例，女35例；年齡18~85歲，平均（56.2±7.1）歲；主要合并高血壓、心臟病和糖尿病患者分別為45例、30例和25例；其中包括基礎(chǔ)性疾病為膽總管結(jié)石、慢性胰腺炎、惡性腫瘤以及Oddi括約肌功能障礙患者分別為56例、1例、34例和9例。非PAD組中，男62例，女38例；年齡18~85歲，平均（56.0±7.9）歲；主要合并高血壓、心臟病和糖尿病患者分別為40例、33例和25例；其中包括基礎(chǔ)性疾病為膽總管結(jié)石、慢性胰腺炎、惡性腫瘤以及Oddi括約肌功能障礙患者分別為50例、2例、35例和13例。所有患者及家屬均對于該次研究表示認可并進行簽字確認，由該院倫理委員會對研究內(nèi)容進行監(jiān)督核準。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)該院相關(guān)輔助檢查后需要行ERCP取石的患者[3]；②病史資料齊全，無語言障礙、可進行正常溝通交流患者；③排除患有精神類疾病，以及嚴重合并性疾病的患者[4]；④排除處于妊娠期及哺乳期的女性[5]；⑤排除自愿退出研究的患者。

1.2 方法

給予所有患者均行ERCP取石治療，即由操作人員在內(nèi)鏡下詳細觀察患者的十二指腸乳頭形態(tài)以及是否具有PAD和十二指腸乳頭相對位置（邊緣型、并列型、包繞型），進行插管并注入適量造影劑，準確了解是否合并膽總管結(jié)石現(xiàn)象，之后采用根據(jù)患者的實際情況分別采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)或者聯(lián)合手術(shù)進行取石治療，并對取石效果進行觀察記錄[6]。

1.3 觀察指標

對不同PAD與十二指腸乳頭相對位置 （邊緣型、并列型、包繞型）患者膽總管結(jié)石發(fā)生率進行對比和分析，其中發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

觀察記錄兩組患者取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥（急性胰腺炎）以及術(shù)中出血情況等，并作以有效的對比和分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同PAD與十二指腸乳頭相對位置患者膽總管結(jié)石發(fā)生率對比

邊緣型PAD膽總管結(jié)石發(fā)生患者為50例，發(fā)生率占比91.67%（50/60），并列型PAD膽總管結(jié)石發(fā)生患者為10例，發(fā)生率占比55.56%（10/18），包繞型PAD膽總管結(jié)石發(fā)生患者為6例，發(fā)生率占比50.00%（6/12）；不同PAD與十二指腸乳頭相對位置患者膽總管結(jié)石發(fā)生率比較，邊緣型（91.67%）＞并列型（55.56%）＞包繞型（50.00%），其中并列型和包繞型相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但邊緣型與并列型和包繞型相比，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同PAD與十二指腸乳頭相對位置患者膽總管結(jié)石發(fā)生率對比[n(%)]

2.2 兩組患者ERCP取石效果對比

PAD合并膽總管結(jié)石組中取石成功患者為99例，成功率占比99.00%，術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生患者為8例，發(fā)生率占比8.00%，術(shù)中少量出血患者為2例，占比2.00%；非PAD合并膽總管結(jié)石組中取石成功患者為98例，成功率占比98.00%，術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生患者為9例，發(fā)生率占比9.00%，術(shù)中少量出血患者為3例，占比3.00%；其中針對術(shù)后急性胰腺炎患者采用抑酸、抑制胰酶分泌以及禁食水等相關(guān)對癥治療后，均恢復正常；對于書中少量出血患者采用局部內(nèi)鏡止血后效果較好；兩組合并膽總管結(jié)石患者的取石效果對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石效果對比[n(%)]

3 討論

參考相關(guān)文獻資料發(fā)現(xiàn)，PAD屬于臨床中較為常見的一種十二指腸疾病，且經(jīng)過大量的尸檢報告顯示，其發(fā)病率約占據(jù)3.3%~22.0%；而ERCP的應用則極大地提高了對于PAD的臨床診斷準確率[7]。經(jīng)國內(nèi)外相關(guān)報道，ERCP對于PAD的檢出率占據(jù)5%~23%左右[8]。并且該疾病可發(fā)生于患者的任何年齡階段，但主要以中老年患者為多見，究其原因可能與患者機體局部解剖結(jié)構(gòu)的退行性改變相關(guān)，先天性腸肌發(fā)育不全或內(nèi)在肌張力低下均會因為年齡的增加而出現(xiàn)退行性改變的現(xiàn)象，再加上腸腔內(nèi)壓力的增高使膽胰匯合薄弱區(qū)的腸壁向外疝出，并逐漸演變?yōu)镻AD[9]；故此，該次研究中為了可以使研究結(jié)果更加準確，將選取患者的年齡區(qū)間均固定于18~85歲，且進行分組后的年齡均值、性別比例、基礎(chǔ)性疾病以及合并疾病類型之間的對比，均未出現(xiàn)相關(guān)的差異性[10]。

該次研究結(jié)果表。①不同PAD與十二指腸乳頭相對位置患者膽總管結(jié)石發(fā)生率比較，邊緣型（91.67%）＞并列型（55.56%）＞包繞型（50.00%），其中并列型和包繞型相近（P＞0.05），但邊緣型與并列型和包繞型相比，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。近幾年來，隨著ERCP的廣泛應用，均可以充分證明PAD與膽管結(jié)石的發(fā)生具有一定的聯(lián)系性；且在張玉琴等[11]對于PAD對括約肌切開術(shù)治療胰管結(jié)石的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，邊緣型PAD膽總管結(jié)石發(fā)生率≥90%，并列型和包繞型≥50%，與該次研究結(jié)果一致，具有研究價值。②兩組合并膽總管結(jié)石患者的取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥（急性胰腺炎）以及術(shù)中出血情況等取石效果相近（P＞0.05）。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展和進步，內(nèi)鏡技術(shù)的應用逐漸廣泛，并且均獲得臨床患者和醫(yī)療工作者的一致好評。該種方法的應用無論是對于PAD合并膽總管結(jié)石患者還是非PAD合并膽總管結(jié)石患者而言均具有一定的取石效果，其主要在于操作人員是否具有熟練的操作技巧，并選擇合適的手術(shù)方法[4]。另外，針對于這一以結(jié)論，相關(guān)醫(yī)學研究專家也曾表示在術(shù)前要做好充分的預防措施，十二指腸乳頭及膽管壁內(nèi)段的走向進行正確的判斷可以提高插管成功率；而在進行準備工作中，操作人員需要保持憩室干凈，并且必須將十二指腸乳頭進行充分暴露，以免盲插后出現(xiàn)的乳頭水腫現(xiàn)象；對于較大的結(jié)石不宜盲目擴大切口，需要利用碎石器碎石后再取出，以免造成嚴重的術(shù)中出血現(xiàn)象，并引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥狀，例如：穿孔、膽管炎、急性胰腺炎等，且如果已經(jīng)出現(xiàn)出血量較大或者相關(guān)的并發(fā)癥狀，則需要采用相關(guān)的措施進行止血和對癥治療，充分保障患者的良好預后效果。

綜上所述，PAD可能是膽總管結(jié)石疾病的致病因素之一，且在實施經(jīng)ERCP取石治療時只要操作人員掌握熟練的操作技能，采取針對性的手術(shù)方式均可以獲取較好的取石效果。但是，由于此次研究樣本量有限，結(jié)果存在著一定的局現(xiàn)象，因此需要掌握準確的研究結(jié)果，還需要擴大樣本進行多次研究。